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在伤寒论里，最早有证有方的条文是第12条，桂枝汤证是第一证，桂枝汤方是第一方。在以后的篇章中，以桂枝汤证衍化的证很多，以桂枝汤方变化的方也很多，可以说和柴胡汤证、柴胡汤方是并列的一个系列的证、系列的方，而且较柴胡汤证、柴胡汤方更多。所以学好桂枝汤证和桂枝汤方是学好用好伤寒论的一个重要的基础。

桂枝汤证

桂枝汤证在辨证上是表部的一个虚证，但其病理却不是表部病是概念可以完整地说清楚的。三部的虚寒证从理论上是各自独立的一个病，但实际上由于是虚寒证，故常常是互为因果的。外感而患虚寒证的患者往往其三部平素就不同程度地虚寒，一旦感受外邪，其三部的功能就不同程度地被邪所抑制，出现以某部表现突出的虚寒证。桂枝汤证就是以表部虚表现突出而三部都虚寒的一个证。

伤寒论第12条说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之”。“太阳中风”就当外感表部病讲（笔者还有较详细的认识）。“阳浮而阴弱”指得是什么呢？我们把人体宏观地分为相对固态固定的躯体和循行于内的气态和液态的流动着的气血两部分。机体的生理活动主要是气血供应躯体，躯体利用气血而产生各种生理功能，这就是生命。机体与病邪抗争并战胜病邪也主要是靠气血。气血的主要来源是靠里部的消化系统。患桂枝汤证时，里部消化系统比较寒，胃肠处于寒性痉挛状态，其消化吸收功能降低，不能有足够的气血（营养）供应表部抗邪，这是“阴弱”。表部气血虽与病邪抗争，但来源不足，气血显得无根虚浮，故说“阳浮”。虚浮之气血与邪抗争故发热，但由于来源不足不能持续抗争，故“翕翕发热”，亦即“时发热”。表部得不到充足的气血供应而组织汗腺松弛故“自汗出”。这个病理在第95条和第 53条讲得很好。第95条说：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤”。这一条的“荣弱”和第12条的“阴弱”是一个概念。都是营养气血不足。“卫强”与第12条的“阳浮”也是一个概念，是虚浮之气血虽较强于表部与邪抗争，但由于来源不足而处于勉强抗争。“欲救邪风”用一“救”字，这不是救邪风而是救被邪风所伤之正气即气血。第53条说：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤”。这条文字上可能有误，“荣气和”应该是“荣气弱”。机体的一切功能都是经血液循环把营养物质输送到组织间与组织细胞发生代谢作用产生的，这些功能就是“气”，卫气也是这样产生的。所以说“荣行脉中，卫行脉外”，“卫”来源于“荣”，荣气不弱卫气怎么会不足呢？而且只有“荣气弱”才能与其他条文的病理一致。所以应该是荣气不供卫气和谐故尔。由此看来荣气弱是根本。形成荣气弱的原因或者是患者平素里部就寒，或者是贪食生冷使里部寒。尤其在夏日，由于外界温度高，为了散热机体的气血偏行于外，里部相对较少而偏寒，加之人们夏日易贪生冷，故夏日外感桂枝汤证多见。桂枝汤证的病理就是里部的寒与表部的虚同时存在而重点表现在表部。同时，里寒与表虚又形成一个恶性循环，机体越是把气血调于表部，里部的气血就越少而寒越重，里部越寒供给表部的气血也越少。所以，桂枝汤证的发热是表部温度高，里部温度不高甚至会低。这样机体的总产热不足，于是出现了抱肩缩背的“啬啬恶寒”和风来便恶风过稍安的“淅淅恶风”。这个恶寒恶风发自内里，故得衣被居密室可缓解，不同麻黄汤证的恶寒得衣被而不解。“翕翕发热”是热度不高，且是断断续续的发热，热几个小时自动降到正常，甚至可低于正常。这是不足之正气与病邪呈拉锯式战斗而不能胜之。干呕是胃肠痉挛的表现。即使无干呕，胃肠痉挛也是肯定的，脐周必有压痛。痉挛严重时腹主动脉也痉挛而搏动亢进。总之，桂枝汤证不是表部独立的一个证，而是因果地与里部相联系的一个证，只是其重点表现在表部。

桂枝汤方

桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣组成。桂枝是一味温热药，是三阴通用药。生姜主要是温胃止呕。芍药是缓解胃肠平滑肌痉挛而止痛的药。芍药和桂枝、生姜协同，使里部胃肠的寒性痉挛缓解，消化吸收功能恢复。甘草与大枣既能助其他三味药缓解里部的痉挛，又能补虚强心增加营养物质。同时在服药后少倾喝热稀粥一升，这样食物的营养和药物的作用直达表部。在表部桂枝汤又可温通表部气血，使表部的气血旺盛功能强健一战而胜病邪。从护理上看，服药后适当给患者加盖点被物保护体温，使里部的温度尽快恢复。这就首先解决了阴弱，进而充实阳浮，使全身的气血恢复，微微排点汗而使邪去病愈。总之，第一，桂枝汤不是专用于表部的方子，对里部可温里散寒缓解胃肠痉挛，对半表半里部可缓解血管痉挛增强循环功能加强气血运行，对表部可温通血脉。第二，桂枝汤不是直接发汗的方子，是通过改善里部、半表半里部的功能，把足够的气血运到表部，使表部功能强健，微汗而将病邪排出体外。

桂枝汤证的诊断

桂枝汤的第一主药是桂枝，性温热，可治三部的寒证。第二主药是芍药，芍药是一味平痉挛药，性微寒，其平寒性痉挛时须温药当家如桂枝汤、真武汤，其平气滞性痉挛时须理气药当家如四逆散。这样桂枝汤证的诊断就应以这两味药的主证为主。在伤寒论里，论述里寒证的条文很多，有共同点的条文有第15条“其气上冲”，第64条“心下悸”，第65条“脐下悸”，第67条“气上冲胸”，第82条“心下悸”，第102条“心中悸而烦”，第117条“气从少腹上冲心”，第127条“心下悸”，第318条“或悸”，第356条“厥而心下悸”，第386条“若脐上筑”。以上条文都是论述里寒证，共同点是在脐上或脐下有“悸”。第386条的“脐上筑”也是悸。这“悸”是因里部寒腹腔内的脏器组织及腹主动脉都痉挛，使腹主动脉内血流前进的阻力增大，腹主动脉搏动亢进。若痉挛特别严重时血可上返而成气上冲，甚至使脑压升高患者头晕，甚或摔倒，也有因此脑出血者。在伤寒论里尤其是上述条文治疗此类证大多用桂枝，重者用附子如82条真武汤。因此，腹主动脉搏动亢进可作为里寒证的一个较可靠的诊断依据，那就也可以作桂枝证的一个较可靠的诊断依据。此证重者患者自觉腹内脐上或脐下悸动，或觉腹内有气上冲，轻者患者没有感觉，须医生腹诊而得。在伤寒论里对芍药证的论述也较多，其主要是缓解平滑肌或骨骼肌的痉挛，如第29条是缓解骨骼肌的痉挛，其余的如桂枝汤、小建中汤、桂枝加芍药汤，真武汤等都是缓解平滑肌的痉挛（包括胃肠、血管及全身平滑肌）。其应用指针或是脉缓如第12条，或是脉迟如第62条，或是脉弦如第100条、第102条，或是腹痛包括腹诊时的腹内压痛如第100条、第102条、第82条、第279条。芍药的禁忌证与上述相反如第21条、第22条。这是迷走神经兴奋不足故去芍药。如此，腹动亢进可作为桂枝系列剂的诊断依据，加芍药证的脉缓、脉弦、脉迟、腹痛或腹压痛之一证可作为桂枝汤证的诊断依据。

桂枝汤证的变化和桂枝汤的加减应用

桂枝汤证的变化是千变万化的，桂枝汤的加减也是无穷无尽的，但总的原则是合病、合证用合方或合药，兼证用兼药，无某药证或某药防碍治疗则去某药。临床实际的应用难以言尽，现以伤寒论为例看一下其变化规律。桂枝汤证原发证的病理是第12条的“阳浮而阴弱”，亦即第95条的“荣弱卫强”。我们暂把第12条证叫做原证。到第14条证是原证兼一个项背强几几。这是背部肌肉痉挛严重，故加葛根缓解之。第20条证是原证误治使汗漏不止，这是有阳脱之象，故加附子以回阳。第21条证是原证因误下使气血大伤而出现了心衰的脉促胸满，脉促是心率特快而有不齐，这是迷走神经兴奋不足了，故去芍药。第22条证是第21条证出现了背恶寒，这是心阳更虚了，故加附子。第28条证是原证误治又出现了心下满微痛，小便不利，这是里部胃肠系统虚寒吸水功能低下障碍了水液代谢胃肠内有了积水（需腹诊而得），故加茯苓、白术。第43条证是原证误下伤里出现（腹满）微喘，故加厚朴和杏仁。第62条证是原证误汗使里部更寒，心率也慢了（迷走神经兴奋太过）故加重生姜和芍药。第100条证是原证胃肠痉挛特急重故倍加芍药。第112条证是第21条证又加了气血上逆较重而见惊狂，故加龙骨和牡蛎。第117条证是原证出现了气从少腹上冲心，这是里寒极盛腹主动脉痉挛严重，故加重桂枝。第279条证是原证误下加重了里部胃肠的痉挛，故加重了芍药。在合病用合方上，第23条证是既有阴阳俱虚的桂枝汤证，又有面部反有热色身痒无汗的麻黄汤证，但又都较轻，故用桂枝麻黄各半汤。第25条证是第23条证而桂枝汤证偏重，故用桂枝二麻黄一汤。第27条证同第25条证，但表部稍有热向半表半里传，故用桂枝二越婢一汤，稍加石膏以清热。第146条证是既有发热微恶寒肢节烦痛的桂枝汤证，又有微呕心下支结（胸胁苦满）的小柴胡汤证，故把桂枝汤和小柴胡汤合起来为柴胡桂枝汤。这么多的变化如何诊断呢？那就是前面说过的诊断方法。如第146条证在腹诊上既有腹动亢进，又有胸胁苦满。如此再参考其他证状可定。如治疗过敏性紫癜，若附合桂枝汤的诊断，用桂枝汤合刘老的解肌汤（葛根30克 党参20克 黄芪20克 丹参20克 郁金10克 金银花20克 丝瓜络10克 车前子20克）治疗效果很好。

桂枝汤的应用临床上频率很高，不仅治疗急性外感病常用，治疗慢性病也是常用。笔者在多年反复实践的基础上，仿恩师刘绍武先生的协调方，试组了桂枝调心汤、桂枝调胃汤、桂枝调肠汤、桂枝调神汤等一套桂枝系列协调方，临床应用效果也较好。每日门诊人次桂枝系列方的应用能战到三分之一以上。如治疗慢性病，若附合桂枝汤的诊断，又诊得涩脉，则用桂枝调心汤（桂枝15克 白芍15克 川椒8克 党参20克甘草7克 丹参20克 郁金10克 牡蛎20克 瓜蒌20克 五味子10克 百合20克 乌药7克 大枣3枚）再结合其他证合用其他方或药治疗效果也很好。

我无论是理论还是实践都很肤浅，以上仅是我的一点井蛙之见，敬请各位师友指导。

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