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转载自《经方亦步亦趋录续》版权归黄仕沛老师所有

罗女士，25岁，省医院ICU麦医生之夫人。?

2013年2月19日来诊。当日广州天气暖和，气温22℃左右，但见其穿着羽绒大衣，仍自诉恶寒，缘发热已经4天。并胸闷、口渴，伴舌面溃疡，饮水食粥也觉疼痛，无头痛及骨节疼痛。曾服西药未效，故欲中西并进。察其舌面，见舌尖糜烂成片，唇红，脉弦数。遂处以小柴胡汤加石膏合甘草泻心汤，处方如下：?

柴 胡45克　黄 芩20克　党 参15克　法半夏24克 ?干 姜6克 ?大 枣?12克　甘 草?30克　石 膏?60克（包煎）黄 连?6克?

嘱温服，服后啜热稀粥1碗，盖被取汗，复渣再煎，日服2次。?

问曰：“可否再服西药？”吾答曰：“无须矣。”?

当晚9点10分，麦医生来电谓：“已经服药2次，口腔情况有所改善，但仍发热38.8℃，并见寒战。”余问：“有否汗出？有否啜热稀粥？”答曰：“未有汗出，因口腔溃疡，不能热食。”嘱其立即再煎1剂，尽量热服，置暖水袋于被窝中，务求取汗。并告知其病在少阳阳明，“少阳病欲解时，从寅至辰上”，退热当在下半夜。?

翌日晨早来电谓：“昨晚午夜一时许汗出，渐渐热退，今晨已无热，仍熟睡未醒。”嘱今天再煎1剂，务清尽其余邪。?

下午4点30分来电谓：“今天没有再发热，恶寒已罢，精神好，未有大便。”嘱明天按原方去柴胡，加大黄10克。?

沛按：虽注家多认为小柴胡汤非发汗之剂，但如《伤寒论》第148条所说，少阳为“半在里半在外”，在外当然宜以汗解之，第101条又有“若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，第149条亦有同样论述，愚总觉此方仍应是发汗之剂，此方将息之法仍仿桂枝汤，所谓“少阳不可发汗”又当活看。?

记此案时，适一加拿大张姓中医，好经方，回穗过春节，其父患肾衰，在广州市第一人民医院透析治疗。当日（20日）傍晚突然寒战高热，怀疑造瘘口感染。张生曾阅《黄仕沛经方亦步亦趋录》，托友人联系到我。电云其父恶寒发热，是否病属太阳未敢妄断，恳余即往定夺。遂搁笔，至医院诊视病人。刻诊患者神清，左手桡动脉为透析用瘘口，高热未退，傍晚时曾寒战，现虽盖厚被仍觉冷，面稍赤，口苦口干，无汗，无咽痛，也无头痛骨痛，右脉弦数。遂处小柴胡汤加石膏、连翘，柴胡用50克。张生问：“无汗何以不用麻黄汤？”余曰：“麻黄汤证当有骨节疼痛。大青龙汤证更有烦躁。今患者口干苦而无骨痛，与《伤寒论》第263条‘少阳之为病，口苦，咽干，目眩也’之证相符，故宜小柴胡汤。”

?张医生次晨来电，诉患者服药后午夜汗出，恶寒罢，热渐退。?

莉娜按：《伤寒论》第149条，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。从第149条可见，半夏泻心汤证是小柴胡汤证的变证。?

半夏泻心汤本是小柴胡汤的变方，小柴胡汤去柴胡加黄连，去生姜易干姜，便是半夏泻心汤。当然小柴胡汤的基方是柴胡甘草，没了柴胡就不复再是小柴胡汤了。柯琴《伤寒附翼》提到：“泻心汤方，即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也。不往来寒热，是无半表半里证，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连干姜的大寒大热者，为之两解，且取苦先入心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏。生姜能散水气，干姜善散寒气，凡呕后痞硬，是上焦津液已干，寒气留滞可知，故去生姜而倍干姜。痛本于心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也。干姜助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散。用参甘大枣者，调既伤之脾胃，助以壮少阳之枢也。”充分说明了从小柴胡汤到半夏泻心汤的演变。?

甘草泻心汤是半夏泻心汤基础上，甘草由三两加至四两。仲景炙甘草汤、桂枝人参汤也是用四两甘草，这个量相比其他方是比较大的。?

此方原是治疗“下利”的，在《金匮要略》还有一条是用来治“狐惑病”的，也就是现代的白塞氏病，口腔溃疡是白塞氏病的主要表现之一。此方治疗口腔溃疡，主要靠甘草，甘草有抗炎和黏膜修复作用，《验方新编》治疗脱疽的主方四妙勇安汤就用大量甘草。?

此案发热伴口腔溃疡，而且没有麻黄类方的骨节疼痛症状，所以用小柴胡汤加石膏合甘草泻心汤。