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大家好！这里是中医在线微信订阅课“八步法学懂《金匮要略》”课程。我是李成卫。 上次课我们用八步法学习了麦门冬汤在《金匮要略》治疗虚热肺痿的原文，今天我们用八步法分析该方的临床应用，也就是从四个层次、一个关键分析该方的现代临床应用。 麦门冬汤出《金匮要略》第七篇肺痿病第10条，讲的是大逆上气、咽喉不利、虚热肺痿证的诊断与治疗。原文是“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”组成是麦门冬七升、半夏一升、人参三两、甘草二两、粳米三合、大枣十二枚。麦门冬汤中祛痰涎、止逆下气，当用半夏；补虚润燥药、健胃镇咳，且反佐半夏、防止半夏伤阴，用的是大量麦冬；再佐以人参、甘草、粳米、大枣补中益气，补土生金、治肺气之萎弱。故此方在原著治疗虚火挟痰因而咳嗽上气、咽中枯燥、痰涎胶着不去的虚热肺痿证，而在现代中医临床治疗阴火上延、痰阻气逆的肺病、胃病、咽喉疾病等。 麦门冬汤的第一层应用，麦门冬汤主治肺痿的现代应用 肺气萎弱，名肺痿。肺痿相当于西医的哪些病？这个说法很多。我的观点，疾病可以轻可以重，只要是咳嗽时间长了，耗损了肺气，就可以认为是肺气萎弱的肺痿。重的可以是肺纤维化、肺硬化或肺不张等；轻的，一般的咳嗽、慢支、支气管扩张，只要久咳损伤肺的气阴、出现气阴损伤，就可以诊断为肺痿。那下一个问题，时间多久就算长呢？肺为娇脏。我的恩师沈绍功先生认为，咳嗽超过两周，就会有肺的气阴的损伤，需要在辨证论治确定了的处方的基础上加入紫苑、川贝和北沙参来润肺益气化痰。当然，这只是兼加了肺的气阴的损伤，还没有达到肺痿的程度，延续这个损伤，当病症以气阴损伤为主时就形成了肺痿。 麦门冬汤治疗虚热肺痿的现代应用有四个要点，一是需要在病机链中确定该方证的病机位点，二是知道该方证典型与非典型的两个临床表现，三是要明确其严重状态的体质特点，四是掌握该方证两个鉴别方证。 首先是麦门冬汤证在肺痿形成的病机链中的位点。从原文条1与条5、10可以提炼出的肺痿形成病机过程为：重亡津液导致热在上焦，热在上焦引起咳嗽，咳嗽日久就会损耗肺气，肺气损伤、津液不布，聚液成痰，再久咳损伤肺的阳气，导致肺阳既不疏布津液，也不能固摄津液于里。在这个过程中，即气阴两虚以阴虚肺热为主导的时候是虚热肺痿麦门冬汤证，而肺气萎弱至阳虚不固时就形成了甘草干姜汤虚寒肺痿证。我们也可以根据病机与体质的演变，把肺痿形成分为三期。一，肺痿形成前期，以咳嗽为主症的疾病，发病时也许是风寒侵肺，后来郁而化热成为痰热阻肺。 二，虚热肺痿期，即麦门汤证期，痰热阻肺引起的咳嗽，失治误治，导致久咳，久咳损伤气阴，或者中医西医的药物导致了津液损伤，如有些中成药的止咳药中含有甘遂等逐水药，或者西医治疗过用了沐舒坦等祛痰药，痰热阻肺就会演变成阴虚肺热加痰阻，舌苔就会从舌红苔黄厚腻痰热阻肺的舌象转变为舌红少苔或舌光无苔肺的气阴受损伤的舌象。此时，疾病就到了虚热肺痿期。这个时期，再继续延用清热化痰的方法治疗，无效、且加重。俞昌俞嘉言描述这个状态是“夫用降火之药，而火反升；用寒凉之药，而热转炽者，徒知与火热相争，未思及必不可得之数，不惟无益，而反害之。” 三，虚寒肺痿期，即甘草干姜汤证期，条5“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”这一条将疾病进入虚寒肺痿的临床表现与病机特点讲得十分清楚。从阴虚有热，到肺阳虚寒，阳气不能输布津液导致津液积留于肺，形成痰涎，又肺阳虚不能固摄津液，导致津液停留形成的痰浊以涎沫的形式上溢于外，故见“肺痿吐涎沫而不咳”。《内经》讲水液代谢的过程：“饮入于胃，游移精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺阳虚不能固摄肺内的津液，也会不能固摄膀胱的津液，表现为“上虚不能制下”的小便数、遗尿。 其次是麦门冬汤证的典型与两个非典型表现。麦门冬汤证阴虚肺热？痰阻气逆，典型表现是咳逆上气，咯痰不爽，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，或舌光无胎，脉虚数。 本方证多发生在外感热病的后期，如《金匮玉函经·伤寒瘥后篇》说“病后劳复发热者，麦门冬汤主之”，说明本方证可以见到发热。但从经文来看，咽喉不利是咽喉部的干燥发痒、咳痰不爽却是本方的识证要点。许多疾病可根据这一特点来选择本方。也就是说，该方证局部症状以痰少而黏、咯痰不爽的燥痰为特点，全身状态以阴虚有热的舌红少苔为特点。由此也就有了该方证两个非典型临床表现。 第一个非典型表现是咳嗽痰多而非阴虚燥痰的痰少而黏、焦灼于咽喉而咯痰不爽。原文第一条“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?”就讲的这个情况。其形成机制是气阴两虚而偏肺气虚、肺气不能输布津液的时候就可以引起津液聚集在停留在肺部，形成浊唾涎沫。尽管咳嗽痰多，而整个阴虚有热的性质未变，所以舌象依旧是舌红少苔、舌光无苔。《肘后方》说“麦门冬汤治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”，也是描述的这个状态。需要说明的是，这个状态因为痰多，容易被误认为痰热阻肺或痰湿阻肺证。现在的中西医结合临床，这种情况很多见，尤其是在用了沐舒坦祛痰以后。我经常开玩笑说，这里不管痰多痰少，确认阴虚有热的舌红少苔可以叫做沐舒坦舌。 第二个非典型临床表现为舌苔厚腻而非舌红少苔的沐舒坦舌。其形成机制是阴虚燥热只限于肺、未损及脾胃，脾胃气虚阴虚尚未虚损到不能形成舌苔的程度。这个情况更不容易辨认，这个情况病程长、久咳不愈和浊唾涎沫的痰的特点是主要的辨认要点。 再次是严重状态下的麦门冬汤证的羸瘦的体质特点。轻证的肺痿可以没有体质变化，全身状态可以是“平人”。严重的肺痿就会出现全身状态的改变，如虚寒肺痿甘草干姜汤可以是羸瘦的甘草体质。而虚热肺痿的体质也可以是气阴两虚的羸瘦的体质状态。《松原家藏方》载“治虚痨咳逆，手足烦热，羸瘦骨立者，或咳血衄血者”。可见，本方在扩大运用时，当着眼于患者的体质。即形体消瘦、大病后或慢性疾病、老人、虚弱者可以见到皮肤干燥、肌肉萎缩、大便秘结等。 最后是麦门冬汤证的两个临床常见的鉴别方证。一是风燥咳嗽，风燥咳嗽咽痒而咳，与麦门冬汤证类似。该证由外感风燥引起，西医都诊断为咳嗽变异性哮喘，或支原体性肺炎，临床表现以咽痒而咳，无痰少痰，遇寒、遇到刺激性气味则发作，发作时咳嗽剧烈，夜晚加重，舌淡苔白，脉浮。该病临床多失治误治，而导致长时间不能治愈，一些老年人会出现心肺功能受损伤的临床表现。我在临床治疗该证会用燥咳汤，方名是我起的，方子是郝万山老师那学的。该方组成：荆芥，防风各5克，桔梗，杏仁，紫苑，冬花，当归各10克，乌梅15克，地龙3克。久咳不愈，需扶正祛邪，可以合玉屏风散，加生黄芪15克，或者炒白术10克；心肺功能受损，出现心悸、汗出，可以合黄芪桂枝五物汤。二是非典型麦门冬汤证的痰多，需要与与痰湿咳嗽的痰多鉴别。 核心的区别在于，痰湿咳嗽痰多，苔腻，麦门冬汤证虚热咳嗽，即使痰多，舌苔都是舌红少苔、舌光无苔。痰湿咳嗽，我临床习惯用三子养亲汤加减，咳嗽痰多，祛痰用苏子、炒莱菔子各10克，痰质地稀薄一般为寒痰，用炒白芥子，痰质地粘稠一般是热痰，可以用炒葶苈子；宣肺，寒痰的时候用蜜麻黄，或桔梗、蝉蜕来宣肺，热痰的时候可以用桑白皮、白菊花来宣肺；保护胃气，苔腻可以合二陈汤或温胆汤。注意，老人久咳，需要扶正祛邪的时候可以加入一味生黄芪，痰瘀同治可以加入一味丹参。 总之，虚热肺痿麦门冬汤证在肺痿病机演变链的中间位置，其前可以是痰热阻肺，其后是虚寒肺痿；从痰热阻肺到虚热肺痿麦门冬汤证之间存在一个过渡状态，即痰热阻肺兼气阴两虚，此时可以在辨证处方中加入紫苑、川贝、北沙参；气阴两虚严重时可以出现全身羸瘦的体质状态，而病机偏于阴虚可以见到典型的症状，燥痰、痰少而黏、舌红少苔；偏于气虚就可以见到第一个不典型症，也就是痰多；而燥热仅限于肺，脾胃气阴尚可时可见苔厚腻；最后本方证需要与风燥咳嗽、痰湿咳嗽相鉴别。 麦门冬汤的第二层临床应用。也就是该方证的主证的拓展。 本方证主症是半夏证，主症的拓展，主要是由半夏证主导。半夏燥湿化痰、止呕、主咽喉不利，故麦门冬汤的临床拓展一是呼吸系统疾病，如上呼吸道感染、支气管哮喘等，该方不仅对咳逆上气有止咳之效，而且对老年慢性呼吸系统疾病的咯痰困难，或咽燥痰多咯出不易者有较好的疗效，可改善其倦怠、动则气急等症状。二是消化系统疾病，如萎缩性胃炎、食管炎、胃下垂、消化性溃疡等。三是咽喉部疾病，如声音嘶哑、失音、口咽干燥、声带息肉、反应性淋巴结增生症以及鼻咽癌、肺癌、喉癌、食道癌等放化疗以后引起的口舌咽干等毒副反应。 麦门冬汤证的第三层临床应用。也就是该方证的病机拓展。 本方证的病机以全身阴虚有热、局部痰阻气逆为特点。也就是说，本方证的主症由半夏主导，而全身病机由麦门冬主导。麦冬甘寒无毒，养阴清热，润肺清心，主治干咳痰黏难咳，伴咽干口燥，以及心烦、不眠等；其体质为气阴两虚、有虚热的羸瘦体质，典型表现有，舌红少苔、舌光无苔、脉虚数。 该方证在全身状态的判断中，舌象的意义重大，尤其是非典型主症的阴虚有热基础上的气虚不能疏布出现的“口中反有浊唾涎沫出现时，舌红少苔、舌光无苔就成该方证与痰浊型咳嗽鉴别的关键。这是半夏证见于麦冬体质的特征性临床表现之一。该方证从虚热肺痿拓展到其他病症，“半夏证同时见到舌红少苔、舌光无苔的麦冬舌”依然是两个最核心的判断指标。如，同为半夏证、咽喉不利的半夏厚朴汤证，其全身状态不是阴虚有热的麦冬状态，而是痰湿阻闭的半夏的全身状态时，所以他的舌苔是舌苔白厚腻。也就是说对于梅核气，我们可以按照全身和局部做这样的一个简单的区分。他的主证是半夏证，应该是半夏，见了舌红少苔舌光无苔的时候，说明他的全身状态阴虚有热，可以用麦冬来治疗，那么这个方子可以选定麦门冬汤。而如果是舌苔白厚腻，这个是全身的半夏的痰浊的表现，可以用半夏厚朴汤来治疗。 麦门冬汤的第四层临床应用，也就是麦门冬汤证的未病特点 上次课在原文分析中，我们知道麦门冬汤中预防性治疗与间接治疗最少有三点，一是半夏下气不配宣降之品，防止宣降耗气；二是用麦冬反佐半夏、防止半夏温燥伤阴；三是用参草枣补土生金进行间接地治疗。 除此之外，应用麦门冬汤时需要注意该方证误用其他治法可能的损伤。 俞嘉言：“此胃中津液干枯，虚火上炎之证，治本之良法也。夫用降火之药，而火反升；用寒凉之药，而热转炽者，徒知与火热相争，未思及必不可得之数，不惟无益，而反害之……”也就是说，对于麦门冬汤证来讲，以清热祛痰为主的治疗，非但无效，而且会加重病情。“本草有知母之名者，谓肺借其清凉，知清凉为肺之母也。有贝母之名者，谓肺借其豁痰，实豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气，咽喉不利之证，而屡不应，名不称矣。”进一步用具体的药物知母和贝母来讲，以清热祛痰为主是无效的。 麦门冬汤的第五层临床应用，也就是麦门冬汤证的治疗策略。 本方证全身阴虚有热与局部痰阻是性质相反的病机，故其治疗策略是需要反复体会。如痰阻气逆，祛痰为主、不以宣降肺气为主，用半夏祛痰，并未配伍宣降肺气的药物；再如，全身的阴虚有热、局部的痰阻气逆，治疗重点放在全身的阴虚有热，用七升麦冬配一升半夏，养阴清热防止半夏温燥伤阴。 以上就是我们用四个层次、一个关键分析的麦门冬汤的临床应用。 提示大家，本订阅课的前两课已经做成公开课。如果你喜欢八步法这个分析方法可以分享给自己的朋友、同道。还有，欢迎大家来我们的12月份的线下班。今天就讲到这里，谢谢大家！