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一、关幼波辨证治疗乙肝经验

关教授系我国现代著名中医学家，擅长内科及妇、儿科，自1956年始就已从事肝病的临床研究，1978年首创《关幼波肝病诊疗程序》，对病毒性肝炎的治疗独树一帜。关氏认为急性病毒性肝不论黄疸型和无黄疸型，其致病因素都是以湿热为主，其中黄疸型湿热较重，无黄疸型湿热较轻，但它们又有一个共同点，即“肝病犯脾”，均以中州失运为主证。故在治疗时治理中州、清利肝胆湿热的原则应贯穿于整个过程。关氏治疗急性病毒性肝炎主张辨证施治，根据证型灵活用药，其特色概括起来为“三辨”、“三要”、“三原则”、“两重视”

(一)三辨

1．首辨湿热轻重

湿热证见纳呆，恶心，呕吐，厌油腻，发热心烦，尿黄尿少。若湿重于热，兼见头身困重、腹胀、便溏、舌苔白腻、脉弦滑，治当以利湿为主，兼以清热，可用茵陈五苓散加减；若热重于湿，兼见口渴、烦躁、舌苔黄腻、脉弦数，治当以清热为主，兼以利湿，可用茵陈蒿汤加减；若湿热并重，当以清热利湿，兼以解毒泻火，方用茵陈栀子银花汤加减。

2．二辨在气在血

关氏认为急性病毒性肝炎“有黄湿热较重，无黄湿热较轻”，有黄是湿热入于血分，淤阻血脉，蕴毒生痰，淤阻血络，熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上清利宜重，偏于治血；无黄是湿热入于气分，胆汁尚能循常道而泄利，故不出现黄疸，在治疗上清利宜轻，偏于治气。实际上气与血互相关联，难以截然分开，无黄只是偏于气分，并非完全不入血，故仍稍佐治血。在临床上常可见到开始为无黄，由于治疗不及时，正气虚衰，正不抗邪或复感外邪，湿热久蕴而入血，淤阻血分，仍可出现黄疸，相反如果治疗及时，正气渐复，正胜邪却，湿热由血透气病情减轻，疾病自愈。

3．三辨三焦部位

湿热侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黄或黄腻，并以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为主要表现，其治疗以芳香化浊为主，药选藿香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看大小便，如黄短少、大便燥结，随证选用茵陈蒿汤化裁；若湿热下注膀胱证见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大肠，见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根芩连汤化裁；若湿热弥漫三焦，则为病情危重之象。

(二)三要

1．治黄要治血，血行黄易却

关氏认为黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，百脉即周身血脉，肝为藏血之脏，与胆互为表里。所谓“淤热发黄”、“淤血发黄”都说明黄疸是血分受病，主要是湿热淤阻血脉，所以治疗也从治血人手，即在清热祛湿的基础上加用活血药，活血又可分为凉血活血、养血活血和温通血脉。凉血活血旨在清血中淤热，凉血而不滞邪，使之血脉通达，湿热得除，热邪得清，淤结得散，常用的药物有生地黄、丹皮、赤芍、白茅根、小蓟、藕节等。养血活血的药物必须是养血而不助热，活血而祛淤滞，常用的药物有丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金等，用以治疗热邪灼伤阴血，血热血虚兼见者。温通血脉主要是使用温阳通脉的药物，化散淤滞，疏通百脉，祛除寒湿，常用药有附子、桂枝等。关氏还特别指出运用活血药有四大优点，即加快黄疸的消退，有利于肝脾大的软缩，有助于肝功能的恢复，缓解肝脾区的疼痛。

2．治黄要解毒，毒解黄易除

当湿热久羁蕴而成毒，或兼感疫毒之时，毒助热势，热助毒威，必须加用解毒之品，尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。若不加用解毒药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，临床上根据辨证，运用化湿解毒(薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等)、凉血解毒(金银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿)、通下解毒(大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮)、利湿解毒(金钱草、车前子、车前草、木通、瞿麦)等，同时配以芳香化湿的药物如藿香、杏仁、橘红以开上中二焦之源，使下焦易于通利。酸敛解毒则主要用于黄疸后期，正气耗伤，病邪弥散不羁，必须在清热祛湿或温化湿滞的基础上佐用一些酸敛解毒药物，常用五倍子、乌梅、五味子等。

3．治黄要化痰，痰化黄易散

湿热可以生痰，痰阻血络，湿热淤阻，黄疸胶固难化。使用化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热，痰滞得通，可使黄疸易于消退。化痰法多与行气、活血、化淤诸法配合应用。常用药物有杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。此外，山楂消食化痰，草决明清肝热化痰，半夏燥湿化痰，焦白术健脾化痰，麦冬、川贝清热养阴化痰，海浮石清热化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之顽痰，均为临证常用的药物。关氏通过多年实践体会到，治黄疸使用治痰之法，实为治本之策。

(三)三原则

关氏认为急性肝炎发病急，病程短，治疗的重点在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，首先要正确处理祛邪与扶正的关系，并注意以下三原则

1．邪实正不虚阶段当以祛邪

《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”可知平素体健正气旺盛的人，一般不会感邪患病，即使因一时之虚，湿热之邪内侵

而发病者，由于正气能拒邪于卫分或气分，而形成正盛邪实证型，在治疗上应以祛邪为主。若兼有表证时要在解表的基础上佐以退黄之法，使在表之邪迅速透达，以免湿热缠绵入里，酿成大患。因人体正气未衰，故运用解表、利尿、通下、清热、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正。急性肝炎初期，体质尚强，正气可支，兼外邪而见表证者，重在清热解表，佐以化湿，使之在表之邪迅速透达，以免缠绵久羁。

2．邪实正虚阶段当攻补兼施

一般来讲，正虚的原因有两种，一是素体虚弱，一是因病致虚。正虚是导致外邪深入机体的内在因素。如果内侵之邪过盛，就形成正虚邪实的证型，此时往往病情较重，治疗起来也较困难。在这种情况下，如果单纯补虚则可碍邪，反之若单纯祛邪则必将更损其正。故在邪实明显时治疗以祛邪为主，佐以扶正；在正虚严重时，治疗以固本为主，辅以祛邪。重要的是，本阶段一定要牢记“祛邪不忘扶正，扶正勿忘祛邪的原则”。

3．正虚邪衰则当以扶正为主

正气虚弱，除上述两种原因外，还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻下以及破气、破血之剂，病邪虽减，正气大伤，此乃因治疗不当而致虚。在正虚为主的情况下，或体内尚有少量余邪，或复感少量外邪，形成虚多邪少证型，主要以扶正固本为治法，令其气血充足，阴阳调和，脏腑功能旺盛，即使体内有少量余邪也必将会由于正气的恢复而消除。这就是中医学“扶正以祛邪”的原则。但在具体运用上，也不排除根据临床见证，在不损伤正气的情况下，辅佐一些祛邪之品，这样可达到正复邪尽的目的。

(四)两重视

1．重视治愈后的巩固

关氏认为急性病毒性肝炎虽然病势较急，预后一般较好，但在恢复阶段必须注意调理，巩固治疗，以防复发。湿热之邪侵入人体后，最易损伤肝脾肾三脏，造成肝郁脾虚、肝肾不足和肝胆湿热未清等证型，如果治疗不彻底，则易复发，向慢性转化。因此，在临床上即使肝功能已恢复正常，自觉症状完全消失，也不宜过早停药，而要继续治疗一个阶段加以巩固，防止复发。

2．重视辨证辨病关系

对急性病毒性肝炎的诊断，除了临床症状外，还应结合化验和病理检查，以确定其病因和病性。所以治疗此证在中医辨证的同时，还要考虑辨病的问题，同时结合化验和物理检查，如胆红素、肝功能、超声波的检查等，仔细分析，方不致谬。

二、陈增潭辨证治疗乙肝经验

陈氏系我国著名的中医内科专家，尤擅长于肝病的治疗，对于慢性乙型肝炎的治疗，他主张根据病情的不同辨证用药。其经验概括起来，可归纳为病机“三连锁”、治则“三结合”、用药“三重点”以及注重双向调节四个方面。

(一)病机“三连锁”

陈氏认为甲型肝炎是湿热蕴郁而发病，治疗用清热利湿之剂通常即可取效，而慢性乙型肝炎则不然，它的病因是疫毒之邪，其性有似湿热，但与一般的湿热不同：人体感邪之后，若正气不足，无力驱邪外出，则邪留体内，隐伏血分，不仅伤正，而且扰乱气血，故可出现虚损性及失调性变化，这是慢性乙型肝炎最基本的病机。虚损性变化是由于乙型肝炎毒邪兼具湿热两重性，性似湿邪的一面伤阳伤气，性似热邪的一面伤阴耗血，因此既可导致患者出现阴虚方面的变化，如肝阴虚、肾阴虚、血虚等，又可出现阳虚方面的变化，如脾阳虚、肾阳虚、气虚等。阴虚和阳虚的变化从性质上看是对立的，但不是互相排斥的，也就是说并不是患者有了阴虚就不会有阳虚，或有了阳虚就不会有阴虚，而是机体脏腑阴阳两方面均遭受不同程度的损伤，只是由于个体差异而各有偏重而已，这是慢性乙型肝炎病机复杂的一个方面。

慢性乙型肝炎除了由湿热疫毒引起的机体亏损性变化外，还可以引起多方面的失调性变化。肝藏血，主疏泄，喜条达，肝的生理功能与气血运行是否协调通畅密切相关，肝受邪扰最易出现的是肝郁气滞，由于气血相随，病机发展的结果必然是气滞而血滞，由血滞而血淤相继出现。因此，气血失调在慢性乙型肝炎病机上是必然存在的。陈氏认为慢性乙型肝炎的病机演变基本是湿热疫毒之邪内伏血分，逐步造成正气亏损和气血失调，这三者往往密切相关，成为三连锁的关系，临床辨证时当分析疫毒病邪的轻重浅深，气血失调及正气亏损的程度和受累的脏腑。

(二)治则“三结合”

陈氏根据慢性乙型肝炎病机的“三连锁”关系，提出祛邪、扶正、调理气血三结合的基本治疗原则，同时指出三结合并非各占三分之一，而是要根据病的初、中、后期进行具体辨证确定。

邪的性质是湿热疫毒，邪伏部位在血分，因而祛邪治疗当然是清热利湿、凉血解毒，其中应以凉血解毒为重点。在病机上，慢性乙型肝炎既有阴阳的亏损，又有气血的失调，一般来说，慢性迁延性肝炎的病因偏重于湿，亏损偏重在脾，失调偏重在气，临床表现以肝郁脾虚为多，其病机总的特点是偏于气分，所以病情较轻；慢性活动性肝炎病因偏重于热毒，亏损偏重在肝，失调偏重在血，临床表现以阴虚血淤为多，其病机总的特点是偏于血分，所以病情较重。因此，主张对慢性迁延性肝炎疏肝健脾不可过用行气温燥，以免燥伤阴血，使血分热炽；对慢性活动性肝炎不可过于滋腻，以免碍胃；祛邪不可过于苦寒，以免伤胃。

(三)用药“三重点”

用药“三重点”包括祛邪重在凉血解毒、扶正重在滋肾柔肝以及调理气血重在凉血活血三个方面。

1．祛邪重在凉血解毒

慢性乙型肝炎的病邪性质为疫毒，邪伏血分，因此用药力求入血解毒，才能使邪无隐伏之所，失其萌发之机。慢性肝病，病久伤正，苦寒解毒易伤脾胃，故多选用蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、金银花等甘寒之品，甘可益脾，寒可清热，具有顾护营阴的作用，对于毒热劫阴尤为适宜。甘寒之品，入血凉血，可使毒从血清。除此还须有合理的配伍，配合清热利湿之品如茵陈、金钱草、车前子等，使毒从小便而利，疗效更佳；与凉血活血的小蓟、水红花子、丹皮、丹参、白茅根等配伍，能更好地发挥清解血分毒热的作用；与白芍、木瓜、山茱萸、五味子等酸味入肝经之品相伍，可达酸甘化阴之目的，更能顾护营阴，且可抑制肝内纤维组织增生，防止向肝硬化发展。总之，凉血与解毒药配伍得当，十分有利于患者症状的消除、肝功能的改善和抗原的转阴，因此，陈氏指出祛邪重在凉血解毒。

2．扶正重在滋肾柔肝

扶正补虚的关键在于辨认虚在何脏，以及虚的阴阳属性和程度。针对其所亏，采取补气养血，健运脾胃，补肾滋阴等治法，选用适当的药物。由于慢性肝炎患者体内仍有余邪，倘若补之不当，反而助邪，故陈氏主张以平补、淡补为宜，强调用药的合理配伍，既要有主力药又要有制约药，如黄芪、人参等补气药配决明子、白茅根；党参、白术等补脾药配山楂、白蔻仁；菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾等补肾药配泽泻、丹皮、车前子；当归、白芍、阿胶等补血药配泽兰、水红花子；地黄、天冬、麦冬、沙参等滋阴药配陈皮、炒谷芽、炒麦芽等。做到补气而不壅郁，补脾而不呆滞，补肾而不动火，补血而不助淤，补阴而不滋腻。

陈氏认为扶正诸法中，重在滋肾柔肝。肾为先天之本，与机体免疫功能关系最为密切，肾气的盛衰和胸腺发育、衰退、委缩在年龄上很一致，用扶正固本的法则能提高机体免疫功能，而其中补肾较之补气、补脾诸法效果更好，且肝肾同源，补肾阴还可养肝之阴；脾肾互济，补肾阳又可温运脾阳。另一方面，肝藏血，体阴而用阳，在生理状态下，肝要靠充足的阴血濡养，慢性肝炎患者血热伤阴，阴血亏损，以致肝体失养。肝属木，肝体失养日久枯萎变硬，这是慢性活动性肝炎导致肝硬化的最重要的病机。而且血热伤阴，血中阴液不足则血变稠滞，滞则失活，这也是肝炎患者逐渐发生淤血的病机。血中毒热再与淤血结合，毒淤交结，是形成肝癌恶症的病机。因此，在治疗上强调既要凉血解毒以祛邪，又要重视养阴活血，柔肝护阴务使肝体柔润，血脉通达，木火不亢，阴阳平衡。临证时滋阴血、补肝肾选药以酸甘为佳，如白芍、黄精、何首乌、枸杞子、酸枣仁等酸以入肝，甘可益脾，酸甘相合，阴液滋生，木得涵养，又加甘寒解毒之品相助，可使邪祛正安。

3．调理气血重在凉血活血

调理气血包括疏肝、解郁、行气、活血等，而重点在于凉血活血。肝炎疫毒病邪留于血分，日久必致血滞不活，进而结淤。陈氏认为慢性乙型肝炎应用凉血活血药有三大优点：与其他药配伍，能搜剔出血分毒热，和酸甘寒药相伍更得益彰，此其一；凉血活血药可抑制纤维组织增生，可抑制变态反应，对降低7球蛋白和浊度异常有良好的作用，此其二；对预防肝硬化有好处，此其三。陈氏在临床上多选用丹皮、丹参、水红花子、小蓟、大黄等凉血活血之品。

(四)注重双向调节

陈氏认为慢性肝炎患者肝组织病变的修复，应以促进肝细胞再生、抑制纤维组织形成为治疗方向，用药需要根据两个不同的治则加以选择，即前者用补，后者用清，故需要采用清补兼施的双向性治疗原则。如慢性活动性肝炎患者蛋白代谢失调，表现为白蛋白降低而球蛋白增高，浊度和絮状试验等出现阳性反应，对于提高白蛋白当用补法(补气补血、健脾补肾)，对于降低球蛋白当用清法(凉血活血)，也是清补兼施双向调节。陈氏在临床用药时十分注重药物之间的制约作用，在组方时，如补气配凉血药(如丹皮、白茅根、地骨皮等)，以免生火；补血配活血药(如泽兰、水红花子等)，以免血充助淤；补肾配泻火药(如泽泻、车前子、丹皮等)，以免益肾而动火；补阴配甘淡渗利药(如茯苓、猪苓、薏苡仁等)或助运化滞药(如山楂、白蔻仁)，以免滋腻碍胃，如此配伍用药，可使低下的细胞免疫功能得到提高，而亢进的体液免疫功能趋于下降，使失调的免疫功能逐步趋向正常，且不致因使用补益药而发生AST波动上升，出现出血、失眠、血压增高等不良反应。又如活血化淤与扶正培本药合理配伍，不仅可以调节免疫功能，且活血化淤药能清除免疫复合物，活跃微循环，改善肝细胞供氧状况，起到抗肝纤维化的作用，扶正培本药则能促进蛋白质合成与代谢，从而起到良好的协同作用。

总之，陈氏根据乙型肝炎疫毒之邪的特性，认为治疗当以解毒为重点，既重视清热毒(以白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根、草河车、野菊花、虎杖、半枝莲、败酱草、鱼腥草、连翘为好)，又重视解湿毒(以土茯苓、薏苡仁、半边莲、蚕砂为好)。病程较长者应分析脏腑、阴阳、气血受损的情况予以调整，配伍凉血活血、护阴柔肝、顾护脾胃等法则，倘若通过化验病毒在体内增殖显著、转氨酶明显增高时，通常不宜应用大剂健脾补气之品，更要避免温燥伤阴。当病毒DNA多聚酶降至正常，HBeAg从阳转阴，而抗HBe尚未出现时，则可适当加用补气健脾、益肾温阳之品，如黄芪、枸杞子、菟丝子、仙灵脾等，有利于抗体的出现。

三、连建伟辨证治疗乙肝经验

连建伟系浙江中医学院教授、博士生导师，兼任中华中医药学会方剂学分会副主任委员。从事中医临床、教学和科研工作30余载，临床经验丰富，治学严谨，擅长治疗病毒性肝炎，活用经方和时方，匠心独具。他认为尽管病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等不同类型，但从中医角度来看其发病机制有诸多相似之处，通过辨证论治，使正气强盛，邪毒祛除，则疾病可向痊愈。

(一)急性黄疸型肝炎、慢性肝炎活动期

急性黄疸型肝炎、慢性肝炎活动期的表现证候相近似，根据辨证连氏主张采用清热解毒、活血化淤之法治之。《素问·六元正纪大论》云：“……溽暑湿热相薄，……民病黄疸而腑肿。”连教授认为病毒性肝炎虽有甲、乙、丙、丁、戊等类型，尽管病原体不同，但急性期和慢性活动期表现证候却相近似，如有身目发黄、色泽鲜明，小便黄赤，纳呆乏力，心烦呕吐，胁痛腹胀，舌质红，苔黄腻等湿热疫毒侵犯肝脾的症状。湿热疫毒邪气侵犯人体，内伏血中，着肝滞脾，影响肝疏泄和脾运化，甚者疫毒炽盛，迅速弥漫三焦，深入营血，内陷心肝。治法首应清热解毒，活血利湿。临证根据热重于湿，湿重于热及湿热并重辨证论治。热重于湿，常用甘露消毒丹；湿重于热，用茵陈五苓散(白术生用以利小便或易苍术)；湿热并重，则用茵陈蒿汤合茵陈五苓散。在各方的基础上，常酌加利胆退黄、清热解毒之虎杖、平地木；清利湿热之车前子、白茅根、六一散、碧玉散；凉血化淤之赤芍、丹参；疏肝解郁之郁金、川贝母、麦芽。肝主藏血，肝气郁滞或湿热熏蒸，易致肝血淤结，故凉血、活血、化淤是治疗肝炎的重要法则。活血可利湿，化淤可生新，黄疸则可速退。同时应注意处方用药不宜过于寒凉，以防困遏脾阳，中州受

损；亦不宜用甘味壅滞或收敛固涩之品，以免湿邪留恋，病情缠绵难愈。

(二)阴黄证

对于中医辨证属阴黄者，其治疗宜用温中化湿退黄之法治之。阴黄与阳黄的形成截然不同，其因多为阳黄失治误治，或脾胃本自虚寒，寒湿内阻而成。症见身目色黄晦暗如烟熏，神疲懒言，脘腹胀满，纳呆，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉弱或沉缓。治宜温中阳，化寒湿。要注意时时顾护中焦阳气，慎用苦寒之品。《景岳全书》中说：“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚，以培血气，血气复则黄必尽退。”常选茵陈术附汤，振奋中焦阳气，脾能运化水湿，则湿有去路，阴黄自退。

(三)慢性肝炎迁延期

慢性肝炎迁延期的治疗，应在健脾养肝益肾的同时兼顾祛邪。慢性肝炎迁延不愈，可出现肝、脾、肾亏损证。肝郁脾虚，而见脘胁疼痛，周身乏力，食欲不振，腹胀便溏，舌质淡，边有齿痕，苔薄白或薄腻，脉弦细或弱等肝脾同病证。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝脾同病时，有标本主次之分，因而治疗亦有差别。如肝先受病，肝气疏泄不及，致使脾胃运化升降失常，临床称之为“木郁土虚”，此为肝病为本在先，脾胃受损在后，治宜养血疏肝为主，补脾实脾为辅，常选逍遥散或丹栀逍遥散，脾虚甚者，则选用归芍六君子汤、归芍异功散；如脾胃发病在前，造成脾胃壅滞，影响肝之疏泄条达功能，称之为“土壅木郁”，治疗应以理气行滞为主，以丹溪越鞠丸为代表方。张景岳云：“病之先受者为本，病之后变者为标。生于本者，言受病之根源；生于标者，言目前之多变也。”临床掌握这一原则，鉴别肝病或脾病孰主孰从，孰先孰后十分重要。但也有肝气、肝郁症状不明显，仅见脾胃证者。若脾胃气虚，清阳下陷，肝血亦不足，右关脉虚大，重按无力，右关脉小弦者，常选补中益气汤加茯苓、白芍；脾胃虚弱，湿浊内盛，舌苔黄腻，脉缓者，常用资生丸。

湿热久羁，易伤阴液，致肝阴亏损，症见胁肋掣痛，口燥咽干，舌质红、少津，脉细弱或弦细，方用一贯煎。《素问·阴阳应象大论》云…肾生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，肝肾与阴血有密切的生理病理联系。肝阴不足则损及肾水，症见腰膝酸软，足跟疼痛，头晕耳鸣，阳痿精，月经不调，舌质红，苔少，尺脉虚浮等，常用肝肾同治，滋水涵木法，方选生六味地黄丸(即以女贞子易山茱萸)加当归、白芍、枸杞子、菊花，肾水充足，则可涵养肝木。病至慢肝迁延期，正气已亏而邪气未净，除扶正外，要注意祛邪外出。连教授指出，肝病虚证是因病致虚，而非因虚致病，治疗要“必伏其所主，而先其所因”。泄热毒是为救其阴液，利湿邪乃能助脾运化，祛淤血有利新血化生，故扶正应配伍解毒、利湿、活血化淤之品，常可获良效。

(四)肝硬化腹水期

肝硬化腹水期的治疗，以扶正解毒利水为主，慎用攻破。湿热疫毒久犯肝脾，阻滞肝络，淤血停于肝内，而成瘕积；或脾胃虚弱，气血生化不足，或肝肾阴亏，肝体失却气血、阴液滋养，日久枯萎硬化。因此，在肝硬化形成过程中，常伴倦怠乏力、面色苍黄晦滞、形瘦、纳差等脾虚证；舌质淤紫、肝掌、血管痣、面及胸部赤缕等血淤肝络之象；腰膝酸软、头晕目涩、口干舌红等肝肾阴亏证；以及黄疸、尿黄、口苦、舌苔黄腻等湿热内蕴之征。“血不利则为水”，肝硬化晚期，常腹大如鼓，青筋显露，罹患臌胀。若淤热伤及血络，病人则呕血、衄血、便血等，甚则疫毒攻心，而神昏谵语。病至此时，虚实错杂，虚为气虚、阴血亏虚；实有湿热疫毒、淤血、水湿、瘕积。治疗首重扶助正气，健脾益气养血，用四君子汤、八珍汤、当归补血汤，滋养肝肾用一贯煎、生六味地黄丸。疫毒阻络而成淤积，祛邪宜注重解毒，若属热毒内结，药选白花蛇舌草、半枝莲、制大黄等；若属淤毒互结，药选牡丹皮、赤芍、丹参等，或配伍牡蛎、炙鳖甲软坚散结；若属湿毒困脾，药用茵陈、虎杖根、平地木、苍术、厚朴等，或合用五苓散、胃苓汤，兼阴虚者选用猪苓汤。连教授指出，病至肝硬化，正气已虚赢，此时当治病留人，不可祛邪而更伤正。苦寒之品易伤阳气，又易化燥伤阴，故清热解毒药不宜过多，量不宜大；理气逐淤不宜猛攻，以防辛温香窜而动血耗血；逐水不宜峻下，留一分正气，便有一分生机。

四、时振声辨证治疗乙肝经验

时振声教授系我国著名中医学家，除对肾病的治疗有独到见解外，对于其他疾病也有着丰富的临床经验。对于慢性肝炎的治疗，时氏主张根据辨证选方遣药，疗效显著，现介绍如下。

时氏认为急性肝炎的病机与肝胆、脾胃的湿热有关，而慢性肝炎又多为急性肝炎恢复不顺利，病情反复波动所形成，病多虚实夹杂。由于肝藏血，主疏泄，喜润恶燥，胆则内寄相火，胃亦喜润恶燥，故肝、胆、胃最忌热邪燔灼，脾则喜燥恶湿，最忌湿邪困阻，故在急性期多是热互结。慢性期湿热因素仍可存在，但因肝郁气滞，气滞而血淤，故淤血亦较突出，这是慢性肝炎表现为实证的两个方面。由于病程较久，精气内夺，如热盛煎熬精血，或治疗中过用苦寒乃至化燥，皆可导致肝阴内耗，甚则肝’肾阴虚；肝郁而脾虚失运，精血来源不足，亦可导致肝脾两虚；如果湿困脾阳则可引起肝阳不振，甚至肝肾阳虚，这是慢性肝炎表现为虚证的三个方面。故不要认为慢性肝炎一定就是虚证，而忽视其实证的一面。由于慢性肝炎的病程较长，某些诱因又可造成病人机体内在因素呈“虚”的状态，从而形成湿热未尽，正气内损的局面，使本病呈慢性过程。虚中夹实、正虚邪恋在慢性肝炎中是比较多见的，就临床所见，肝血淤阻、湿热俱盛、肝阴内耗、肝脾两虚、脾阳不足等证为多。

(一)肝血淤阻证

本型多为病程较长，淤血征象比较突出者。如面色黧黑，肝脾大，右胁部疼痛如针刺，唇暗舌紫，或舌有淤点，脉象弦细。治宜活血化淤，方如血府逐淤汤。要注意病人是以肝血淤阻为主，还是在正虚的基础上合并淤血，因为两者治法不同，即使是以淤血为主，临床上也并不是单纯表现为淤血，因此辨证时还要注意所兼夹的其他因素。如治一慢性肝炎病人，肝脾大5年，肝功能反复不正常，因腹胀1月余住院，腹水征阳性，检查肝功能ALT 500 u以上，总胆红素51．2,umol／L，白蛋白俅蛋白为2．4／4．2。诊时病人面色黧黑，目黄唇暗，口苦黏腻，口干不欲饮水，腹胀不思饮食，下肢肌肤甲错如鱼鳞状，舌质暗红并有淤斑，舌苔薄黄而腻。辨证为肝血淤阻夹有湿热，给予血府逐淤汤加茵陈、夏枯草、车前草等。1个月后复诊，黄疸已退，腹水仍有少量，精神转佳，AIT降至230 U，继续服原方加减3个多月，腹水尽消，肝功能完全正常。尤其值得注意的是，病人面色、唇色均变浅，下肢肌肤甲错的鱼鳞状竟然完全消失。

(二)湿热俱盛证

肝郁日久可化热，肝郁胃热及肝热脾湿也可进一步转化为湿热俱盛。临床上往往可以出现黄疸，上腹痞满，胁肋胀痛，纳差腹胀，恶心呕吐，口苦口黏，大便干结或黏滞不爽，舌质红，舌苔黄厚而腻，脉弦滑。治宜清利湿热，可用苦辛开泄法，如小陷胸汤加味，或用苦寒清热法，如栀子金花汤加茵陈。如湿热化火，还可再加五味消毒饮。如患者梁某，患肝炎3年余，肝功能反复异常，ALT波动在200～500 U之间，经治1年半恢复正常，但3个月后ALT又上升至500 U以上，并出现轻度黄疸，总胆红素38．49／~mol／L，麝香草酚浊度试验13．5 u，此后肝功能一直未能正常达1年，ALl波动在300～500 U之间。诊时患者自觉上腹痞满，口苦口黏，不欲饮水，肝区疼痛，舌质红有淤斑，舌苔黄腻，脉弦而滑,查ALT500 U以上，总胆红素37．6mol／L。病程虽长，但湿热仍然较著，且又夹有淤血，乃以苦辛开泄之小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利湿，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络。经治20天后，ALT降至158 U，已无黄疸，上腹痞满消失，口苦口黏亦不明显，苔腻已退，湿热已除。因淤血仍在，改用活血化淤为主，兼清湿热余邪，方用当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草治疗。2个月后复查，肝功能正常，因又有上腹痞满，苔薄腻，乃予上方合小陷胸汤治疗，1月后患者自觉症状消失，复查肝功能正常。

(三)肝阴内耗证

热甚则伤阴，治疗过程中过用香燥之剂或苦寒药应用较久，也可化燥伤阴，而使肝阴内耗。症见头晕心烦，口干唇燥，口渴喜饮，大便于结，两眼干涩，睡眠不安，两胁隐痛，腹胀食少，小便黄赤，甚则腰膝酸软，足跟疼痛，手足心热而为肝肾阴虚，舌质红少津或中有裂纹，脉弦细。其治疗方选一贯煎，虽为虚证，但多虚中夹实。如治一病人，3年来AI』一直波动在195～380 u之间，经用清热利湿药后，ALT逐渐正常，但肝区仍痛，腹胀纳差、恶心厌油等症状不减。8个月后ALT又上升至284 U，先按肝脾两虚治疗1个月，ALT略降为238 U，但病人口干喜饮，两眼干涩，大便干结，肝区隐痛，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细，乃肝阴内耗夹有湿热。用一贯煎合金铃子散加夏枯草、晚蚕砂。服药1个月后，症状减轻，ALT也降至正常。继续服原方3月以巩固之，随访1年，肝功能一直正常。

(四)肝脾两虚证

肝病传脾，脾虚则运化吸收障碍，精血来源不足，使肝血愈虚。且在热证阶段，肝阴内耗，亦使肝血不足，故为肝睥两虚。症见面黄无华，腹胀纳差，倦怠乏力，大便溏，舌质淡或紫红，边有齿痕，苔薄腻，脉沉细。治宜健脾养肝，方选归芍六君子汤加减。肝脾两虚属于虚证，但要注意虚中夹实，宜加夏枯草、晚蚕砂、荷叶、砂仁等。

(五)脾阳不足证

湿困脾土而脾阳不足，症见疲乏无力，食欲不振，腹胀便溏，口黏口淡，不欲饮水，两腿发沉，舌质淡，苔白腻，边有齿痕，脉濡或沉弱。治宜健脾化湿，方选六君子汤、平胃散、不换金正气散。如脾阳不足进一步导致脾肾阳虚，则宜温补脾肾，方如附子理中汤。应用温燥药物要注意到肝阴内耗的问题，故脾阳不足常可转化为肝脾两虚。

时氏认为慢性肝炎无论实证还是虚证，都有兼夹因素在内，因此在治疗上要分清主次。如以湿热为主，清利湿热才有利于病人康复，不要认定肝炎是虚证，强调湿热是在虚证的基础上发生的，只要扶正治“本”，则湿热之“标”自消。其实如以湿热为主者，应属实证范围，“本”即是湿热，因此清热利湿即是治“本”。即使是因湿热阻滞中焦，脾胃失其升降之常，呕恶纳少，也是湿热为主所造成的，仍属实证，切不可从虚证施治；反之如果是正虚为主，在正虚的基础上夹有湿热、淤血等，则应扶正之中兼以祛邪，可有助于疾病迅速康复。单纯扶正不兼祛邪，不注意兼夹因素，则效果往往不满意。如慢性肝炎合并脂肪肝，更使病程延长，时氏认为对于脂肪肝的治疗，除按上述病机辨证施治外，可适当在相应方剂中加入去脂药物，如山楂、泽泻、瓜蒌、荷叶、草决明等，常可有好的收效。

五、汪承柏辨证治疗乙肝经验

汪氏系中国人民解放军302医院主任医师，我国著名肝病专家，他长期从事肝炎的临床研究，对中医治疗急、慢性肝炎经验丰富，颇有独到见解。他主张治疗急、慢性肝炎应在西医辨病的同时，根据中医辨证灵活用药。

(一)黄腻苔不尽属于湿热

汪氏认为因黄腻苔主里湿热证，而肝炎之病因又为湿热，故对肝炎有黄腻苔者多从湿热论治，这是对急性肝炎，尤其是有黄疸者，确有良效，但对慢性肝炎未必尽然。临床常可见到以下情况：

1．心下停饮

症见四肢倦怠，头晕心悸，思睡但夜寐不实、多梦，口渴不欲饮或喜热饮，饮人于胃则胀满不适，胃脘有振水声，舌苔黄腻，脉弦滑或滑。其中以胃脘有振水声为必备之症。

2．痰湿淤阻

症见胸脘胀满，肢体沉重酸困，体胖，口渴不欲饮或不渴，舌体胖质暗，舌苔黄腻，脉弦滑或濡。在辨证中应注意肢体沉重，舌质淤象。

3．肝胆湿热

症见口苦咽干，烦躁易怒，渴喜冷饮，眼眦部有黄色分泌物，尿黄，舌红质暗，苔黄腻，脉弦滑而数。辨证以口苦、口渴喜冷饮、眼有黄色分泌物为主要见症。

4．气阴两虚、血淤化热

症见五心烦热，口咽干燥，自汗盗汗，疲乏，上午困倦思睡，人晚则不得眠，大便稀溏，小便清长，渴不欲饮，食少纳呆，面色不华，痤疮多且常合并化脓感染，舌紫暗，苔黄腻，脉细数。诊查中除气阴两虚外，尤应注意痤疮合并感染。

5．肝肾阴虚、脾虚血淤

症见腰膝酸痛，眼干涩，口咽干燥，口黏口苦，失眠多梦，纳少腹胀，食后尤甚，舌质紫暗，苔黄腻，脉细弦或细数。辨证中应以腰膝酸痛、眼干涩、纳少口苦为重点。

6．湿邪弥漫三焦

症见胸闷腹胀，不饥不渴，小便赤涩，大便不爽，精神疲惫，心神烦乱，舌苔黄腻，脉濡或滑数。此型多见于慢性肝炎长夏季节复发，或长夏季节发病延至冬春不愈。辨证中应以胸闷腹胀、大便不爽为主症。

7．脾胃虚寒

症见形寒肢冷，胃脘冷痛，喜温喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清长，苔黄腻，脉沉细或弦细。辨证应以胃脘冷痛、喜温喜按、大便稀溏为主症。

肝炎是感受湿热之邪所致，病程早期以湿热为主，但随着病程延长，由于失治、误治或身体素质诸因素的影响，致使邪毒留滞，湿热郁久化火，灼伤阴液，导致肝肾阴虚。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虚失运，造成水湿内停。因此慢性肝炎之湿，主要是内生之湿。但因受累脏腑及病变程度不同，湿邪停滞部位各异，临床表现亦有区别。有的留而为饮；有的凝聚成痰；有的与时令相应，如遇长夏季节而弥漫三焦；也有湿困脾阳日久而导致脾胃虚寒者。黄腻苔是脏腑功能失调的病理产物，是标而不是本，本病应在辨证的基础上以恢复脏腑功能为主要治则，切不可一概按湿热论治，更不宜过用苦寒清泻之品。

(二)阴虚湿困，进退有法

慢性乙型肝炎，阴虚湿热兼见者颇多。湿困治宜温化，阴虚理当滋阴，而温化可加重阴虚，滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者，临床殊不罕见。对这一矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理得不好，反而加重病情。兼有湿困与阴虚二证的临床见证，可分为轻重两型。轻型患者既有乏力困倦，轻度水肿，纳少便溏，腹胀矢气，舌体胖淡，苔腻等脾虚湿困症状；同时又有腰膝酸软，口咽干燥，五心烦热，两眼干涩，小腿转筋，爪甲枯裂，心烦失眠，便干溲赤，舌质红等阴虚的表现。重型患者既有水湿内停，如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见症；又有午后低热、盗汗、鼻衄齿衄、舌绛苔剥、肝掌、血管痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见，可以是湿困重于阴虚，也可以是阴虚重于湿困，亦可湿困、阴虚皆轻或湿困、阴虚皆重。湿困阴虚病因病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾，致使肝失疏泄，脾失健运；湿邪久羁，伤及脾肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因湿久化热，或因血淤血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。

湿为实邪，阴虚为正亏。湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志病人体液缺损。二者病机虽不尽相同，但互为因果，互相转化，促进了疾病的发生发展。实践证明，湿困日久且渐重者，阴虚也愈明显，湿困以脾虚为多见，而阴虚可累及多脏腑。湿困与阴虚并存，常使病情迁延难愈。单纯湿困，或湿困与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻的患者，肝功能损害一般较轻，多数均为单项谷丙转氨酶升高，或只伴有轻度絮状反应阳性及轻度黄疸；病理诊断多系慢性迁延性肝炎。若阴虚较重者，无论湿困程度轻重，多有谷丙转氨酶升高、絮状反应阳性、蛋白代谢异常、黄疸等多项肝功能指标不正常，病理诊断以慢性活动性肝炎为多见。由此可以看出，根据湿困阴虚二者轻重不同可推测其病情的轻重。对湿困阴虚的诊治当遵循辨证论治的原则，根据湿困与阴虚的轻重程度不同，而采取祛湿养阴合治或分治的方法进行治疗。湿困较轻，苔腻而不厚者，可在祛湿的同时予以养阴；对湿困较重而不适于同时养阴者，当先祛湿，后养阴。这种分段治法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状，增进食欲，为下一阶段重用养阴之品，促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。无论分治与合治，均应注意对兼证的治疗，常见兼证有血热、血淤、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪，如疏肝不宜太过，用药宜防劫阴，故使用柴胡要谨慎。当归气香味浓，性温而不燥，为生血活血之要药，且能宣通气分，使气血各有所归，又能升能降，内润脏腑，外达肌表，缓肝木之急，无偏盛之虞。瓜蒌荡热涤痰，润肝燥，清肝热，平肝逆，缓肝急，且能降酶。用活血药时则须防耗血动血，对兼具凉血、活血和养血功用的药物宜适当选用。

(三)活血化淤药物的选择

汪氏十分重视活血药的使用，针对慢性肝炎中低热、胁痛、肝脾大、肝掌、血管痣、月经不调、面色晦暗，甚至齿龈紫黑，舌质紫暗有淤点，舌下静脉曲张，面部毛细血管扩张等常见淤血症状，提出根据病因分别给予祛湿活血、清热活血、养阴活血、助阳活血、理气活血、消食活血、凉血活血、通下祛淤、软坚散结等治法。尤应注意分清虚实，血虚侧重于和血化血，血实侧重于破血通淤。退黄、降絮、降酶均需适当加入活血药物。消除肝外表现，如由于肝炎免疫复合物引起的关节痛、肾脏病等，应用活血化淤药物亦可取得一定的疗效。汪氏将常用的活血药按药物作用分为四级，第一级为通过补血养血达到活血化淤日的，如何首乌、当归、阿胶、鸡血藤、仙鹤草；第二级具有祛淤生新活血化淤作用，如桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、益母草、五灵脂、蒲黄、白头翁、三七、茜草、丹皮等；第三级具有攻淤散血作用，如大黄、元胡、水蛭、虻虫、地龙、刘寄奴、泽兰、生山楂、王不留行、牛膝；第四级具有强烈的破瘕祛淤作用，如乳香、没药、血竭、三棱、莪术、穿山甲等。轻度血淤可选择作用平和之丹参、赤芍之类；血淤较重者可选用桃仁、红花、三棱、莪术等。兼有胁痛者可选用蒲黄、五灵脂、乳香、没药；有出血者可选用三七；谷丙转氨酶增高者可用生山楂、葛根；絮状反应阳性及球蛋白不正常者可选用三七、水牛角粉、茜草、丹参之类；退黄可选用葛根、丹参、茜草、赤芍等。

汪氏认为在肝炎病人应用活血药时，还应注意以下问题：其一，血淤常与气虚并存，在活血化淤同时加用补气药，疗效更显著。其二，血淤常与肝阴虚并存，此时应与养阴柔肝药并用，可选用熟地、白芍、旱莲草、丹参等药，疗效较好。其三，活血药有促进肝脏微循环的作用，慢性肝炎活动期肝细胞本来有充血，呈炎性肿胀，此时施用过多的活血药，可能加重肝脏充血，原来谷丙转氨酶正常者可以升高，原来谷丙转氨酶异常者则更为增高，为此可与降低转氨酶的药物并用，如舌苔不腻者可加白芍、牛膝、乌梅，舌苔腻者可加生山楂、葛根、升麻等。其四，慢性肝炎肝硬化常有齿衄、鼻衄，按一般原则，有出血倾向者不宜用活血药物，此时选用三七、白头翁、蒲黄等药物收效较好。

(四)慢性肝炎高黄疸证治

慢性肝炎高胆红素血症，系指经临床或病理检查，诊断为慢性活动性肝炎，病程中出现高黄疸者而言，是慢性活动性肝炎病情严重的标志之一。大部分病人合并有凝血机制障碍、出血、肝昏迷等严重并发症。虽属中医黄疸的范畴，但因病久，且有多脏腑功能失调，反复出现黄疸等特征，故不同于通常所见的肝炎黄疸。汪氏认为治疗中应注意以下几点：

1．弄清标本关系

慢性活动性肝炎高胆红素血症患者，临诊时常多种证候并存，治疗中须分清主次，抓住主证，兼顾他证，方可取得好的疗效。黄疸有湿热、寒湿、火盛、淤热等成因，不能一见黄疸，即认为是湿热，而投以大剂苦寒清利之品。何况慢性活动性肝炎，久病每有正虚，尤其是脾肾亏损相当常见。对于具体病人，是正虚邪实，抑或正邪俱实，其治则是不同的。即使对有黄腻苔的病人，是湿热为主，还是脾虚生湿、湿久化热，均当慎重辨别。湿与热结，可以表现为肝胆湿热，而用龙胆泻肝汤主治；也可表现为痰热互结，治以小陷胸汤合活血之品；也有湿热弥漫三焦，而用三仁汤合甘露消毒饮加减治疗；有的甚至如同急黄，表现为阳明腑实证，用大承气汤或在辨证论治基础上加硝黄通下，取效甚速。

2．重视血热血淤之病机

本病为慢性疾病，久病人络，常可导致血淤。而血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的主要病机。血淤发黄的主要特点是小便自利。《普济方》中载“血淤之黄，小便自利耳”。此外在血淤较重的病例中常淤热互结，邪毒深伏，有明显的里热证，此即所谓“淤热在里，身必发黄”。历代医家对淤热交结发黄的治疗，多主张用犀散等凉血活血之剂，近年来用凉血活血重用赤芍治疗，收效较好。

3．用药不宜偏颇

慢性活动性肝炎存在多脏腑功能失调，故用药时切忌偏颇，以免导致新的失调。例如对阴虚湿困或血热湿困者，祛湿宜防辛燥伤阴，滋阴宜防滋腻滞邪，凉血宜防苦寒伤正，活血宜防攻伐而动血耗血。因此，选方用药要慎之又慎，力求稳妥，治疗中不必拘泥于分型，重在准确辨证

六、周仲瑛辨证治疗乙肝经验

周仲瑛教授认为乙型肝炎的发病率高，与肝硬化、肝癌有密切的关系，清除病毒、调整免疫功能、改善肝组织损伤，是治疗乙型肝炎的关键。乙型肝炎的症状相对稳定，多无黄疸，或较轻微，湿热疫毒不仅可以郁于气分，且深入血分，表现为“淤毒”特点，故病程多长，且易迁延复发，转为慢性。其病理性质以邪实为主，湿热毒主要侵犯肝脾两脏，表现为热毒淤结在肝，湿热蕴遏脾胃的“肝热脾湿’’证。日久病及于肾，以致肝肾阴血虚耗，或脾肾气虚、阳虚形成邪实正虚的错杂现象。由于慢性乙型肝炎的基本病理是湿热淤毒、肝脾不调，因此辨证治疗乙型肝炎应以化肝解毒、清淤毒、扶正解毒为主要方法。

(一)化肝解毒法

肝为藏血之脏，若湿热之毒伤肝，每易邪入血分，淤结肝络，故应以化解肝毒、化淤滞、通肝络为主要思路。所谓化肝，一是清化肝经郁火，二是化解六郁。此法以清热化湿解毒为主，辅以扶正。适用于乙型肝炎病毒标志物“两对半”呈“大三阳”或“小三阳”长期不能阴转，或伴有肝功能损害，辨证为湿热淤毒证的慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及乙型肝炎病毒携带者。临床可见肝区疼痛，纳差，或脘痞腹胀，乏力，腿酸重，口干苦黏，小便黄，舌质多紫暗或质红有淤斑，或淡白质伴隐紫，苔黄或白，或腻或薄，脉象可见细、数弦濡等几类相兼，如细弦、细数、濡数，或无明显症状者。其基本方药为虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓、垂盆草、贯众、片姜黄、黑料豆、生甘草。此法特点是祛邪重于扶正，清热重于化湿，治血重于治气，调养重于温补。

(二)清化淤毒法

周氏认为慢性乙型肝炎的病理特点是湿热淤毒互相交结所致，而气病及血，“淤毒”郁结，尤为病变的主要环节。湿热毒邪伤肝，久病及血，淤滞肝络，或湿淤互结，或热郁血淤，促使病情发展。由此可知湿热毒淤互结是发病的病理基础，且贯穿于病证的始终，为确立清化淤毒的治疗原则提供了理论依据。所谓清化淤毒，意指清解泄化湿热互结所致的淤毒，包括凉血和血、化解肝毒、化淤滞、通肝络等作用，通过凉血以解毒，和血以化淤。适用于病情活动，病毒复制指标持续阳性，正虚不著，表现为湿热与血互结的湿热淤毒证，如面色黯红，两颧布有赤丝血缕，颈胸部散发血痣赤点，手掌鱼际殷红，舌质紫等。其基本方药为虎杖、平地木、半枝莲、土茯苓、垂盆草、田基黄、败酱草、贯众、片姜黄等。

现代研究表明，清化淤毒方有明显的抗乙型肝炎病毒作用，且已证实有改善肝组织病理损伤的作用，为应用清化淤毒法提供了原治疗及病理形态学方面的佐证。

(三)扶正解毒法

本法旨在调养肝脾，匡正以祛邪；清化湿热淤毒，祛邪以复正。中医学认为本病无论湿热从外感受，还是从内而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，脾喜燥恶湿，湿盛则困脾，胃喜润恶燥，热盛则伤胃，湿热内蕴脾胃，表现为“肝热脾虚”之候，邪毒久羁，热伤阴、血，湿伤气、阳，又可表现为虚实错杂的现象，久则肝脾两伤，甚至病及于肾。此为确立调养肝脾的治疗原则提供了理论依据。调养肝脾的具体治法虽有两种，一般多以养肝健脾为主法，在此基础上参以清化淤毒，扶正与解毒两法合用，以取相反相成之效。此法适用于正虚邪恋，肝脾不调，进而肝脾两虚，邪毒内郁，病势迁延者。其方药组成为太子参、焦白术、茯苓、枸杞子、黄精、虎杖、土茯苓、半枝莲、丹参等。

药理实验表明，扶正解毒方对大鼠、小鼠多种原因所致肝脏损伤的动物模型具有良好的保护和再生作用，从而证实了扶正解毒两法复合应用的药效机制和调养肝脾、扶正治本的重要性。因慢性乙型肝炎总属邪盛而致伤正，治当以祛邪为主，祛邪中即寓扶正之意。动物实验证明，清化淤毒及扶正解毒两方，对鸭乙肝病毒的体外、体内试验均有明显抑制作用，组织学观察肝脏组织及细胞损害亦明显轻于对照组，说明其对肝脏有良好的保护作用，同时还具有调节免疫功能的作用，可以增强机体抗病能力，更证明扶正与祛邪有互补关系。

七、李东海辨证治疗乙肝经验

李东海先生幼承祖训，精研岐黄，业医50余载，善治内科、妇科疑难杂症，对肝病的治疗更是独具特色。在病毒性肝炎的治疗中，他重视辨证，针对不同证型总结有一套行之有效的治疗方法。

(一)重辨证，祛邪解毒贯始终

李氏认为病毒性肝炎的主要病因是湿热毒淤郁，其中尤以毒为根本病因，并与湿热淤郁相互影响，相互转化，因此在治疗上应把祛邪解毒放在首位，并贯穿于治疗的始终，“邪祛正自安”。但需要强调的是这里所说的毒不能等同于现代医学的病毒，而是广义的毒，湿热淤郁等病因本身就是邪毒，因此祛湿、清热、活血、解郁也是解毒，祛邪解毒决不能理解为加用一些苦寒的清热解毒药，而应根据病情的寒热轻重，病程的长短，辨证而选用不同的解毒药物，其常用的有以下诸法。

1．清热解毒法

适用于病毒性肝炎的早、中期，病程较短，体质较壮，热象明显的患者，药用金银花、连翘、蒲公英、地丁、苦参、板蓝根、山豆根等。

2．祛湿解毒法

湿邪也是病毒性肝炎的重要病因之一，“湿为阴邪，其性黏腻重浊，缠绵难愈”，临床用药时应根据湿邪停留的部位，偏寒偏热的差异而选用不同的祛湿方法。

芳香化湿法适用于湿邪偏于中上焦，脾为湿困，运化失职，症见脘腹痞满、呕吐泛酸、大便溏薄、食少体倦、舌苔白腻者，药用苍术、川厚朴、藿香、佩兰、砂仁、白蔻仁等。利水渗湿法适用于湿邪偏于中下焦，症见小便不利、下肢水肿、身目黄染、小便淋漓、脘腹胀满等，利之使湿邪从小便而解，药用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、金钱草、茵陈等。清热燥湿法适用于湿从热化，湿热内蕴，症见胁肋胀满、黄疸、泄泻、痢疾、舌苔黄腻、脉弦滑数，药用黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等。分消走泄法适用于湿邪较重，湿热弥漫三焦者，常用三仁汤、蒿芩清胆汤加减，以宣畅气机、开郁行滞、疏通三焦，使湿邪从三焦而解。温化寒湿法适用于湿从寒化，寒湿内阻者，常在化湿药物的基础上加附子、干姜、桂枝等。

3．通下解毒法

适用于病程短，体质壮，伴有大便干结者，常用药物有大黄、虎杖、芦荟等。

4．凉血解毒法

适用于急性或重型肝炎，热毒入于血分，症见神昏谵语、烦躁不安、黄疸如金、吐血衄血等，药如赤芍、牡丹皮、生地黄、金银花、板蓝根、牛黄、水牛角等。

5．助阳解毒法

适用于乙型肝炎病毒携带者，机体免疫力低下；或服苦寒药过久者。李老根据“少火生气，壮火食气”的理论，常在解毒的同时配伍温阳助阳的药物，如仙茅、淫羊藿、桑寄生、黄芪等。

(二)倡活血，宜曲宜缓分四级

现代医学认为，病毒性肝炎早期即应抗纤维化治疗，而活血化淤药有较好的抗纤维化作用，并能改善肝脏的微循环，加快肝功能的恢复，因此，活血化淤是治疗肝炎的重要方法。但是在应用时必需根据病程的长短，病人的体质，淤血的程度而选用不同的药物，并注意从小剂量开始，逐渐加量，切不可急功近利妄自贪功。李氏常把活血药分为如下四级，根据病情选择应用。

1．养血活血药：作用缓和，通过疏通血脉推动血液运行达到调整机体功能的目的，适用于淤血轻症，药用当归、丹参、川芎、鸡血藤、丝瓜络等。

2．活血化淤药：具有开淤通络、祛淤生新的作用，适用于气滞血淤较重者，常用药物如红花、赤芍、延胡索、三七、郁金、瓦楞子、泽兰、月季花等。

3．行血破淤药：具有祛淤散结作用，适用于淤血凝滞症，药如没药、桃仁、姜黄、刘寄奴、醋大黄等。

4．破血软坚药：作用猛烈，具有破血消积作用，适用于淤血凝聚、肝脾大、癌肿包块、疼痛剧烈者，药如三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、穿山甲、地龙等。

(三)退黄疸，详辨湿毒痰淤积

古人有“治黄不利小便，非其治也”之说，李氏根据自己多年的临床实践，吸取当代名家之精华，总结出一套自己的退黄方法。

1．利湿退黄法

黄疸的病因主要是湿热蕴蒸，胆汁外溢，退黄就必须给湿邪找出路，利小便是基本的方法，常用药物有茵陈、车前子、滑石、泽泻等。

2．利胆通腑法

肝与胆互为表里，利胆即能疏肝，湿热蕴于中焦，通腑泻大便能使湿热从大便而解，肝胆疏泄正常，湿热去，黄疸自退。常用药物有大黄、虎杖、芦荟、金钱草、郁金等。

3．解毒退黄法

肝炎的病因既然是湿热淤毒，祛邪解毒就必须贯穿于治疗的始终，治疗黄疸时配伍解毒药物，能加速黄疸的消退，具体用药参考前述。

4．化痰退黄法

水湿痰饮均是体内水液代谢异常的病理产物，它们之间可相互转化，相互影响，湿邪最易酿痰，痰阻血络则黄疸胶固难化，因此配伍化痰药物能加速黄疸的消退，药用全瓜蒌、杏仁、川贝母、莱菔子、海浮石、旋复花等。

5．活血退黄法

黄疸的发生主要是湿热蕴于血分，随血行而弥散全身，因此退黄疸必须在清热利湿、解毒化痰、通腑泻下的基础上加入血分药物，才能取得好的效果。

凉血活血法常用赤芍、丹参、牡丹皮、小蓟等，李氏不但在治疗淤胆型肝炎时应用赤芍，在治疗高度黄疸或黄疸日久不退时均擅长用赤芍，且用量较大(60～90 g)，常常收到较好的效果，且没有发现不良反应。养血活血法药用当归、丹参、白芍、泽兰、益母草等。血得寒则凝，若寒湿凝滞血脉，或湿从寒化，淤阻血脉发为阴黄，则需选用温通血脉的药物，如附子、肉桂、桂枝等。

(四)降酶法，清通和敛活与补

ALT、AST能灵敏反映肝脏的炎症情况，是反映肝功能的好坏、病情轻重的指标，医患双方都非常重视，李氏常用以下方法保肝降酶。

1．清降法：是降低转氨酶、恢复肝功能、抑制病毒复制的重要方法，适用于肝炎的早、中期，ALT较高、HBVDNA阳性者，药用苦参、金银花、垂盆草、叶下珠、鸡骨草、龙胆草等。

2．通降法：适用于病毒性肝炎血淤证及大便秘结者，药用大黄、虎杖、芦荟、桃仁、全瓜蒌等。

3．和降法：适用于中医辨证属肝脾不调、肝胃不和及肝胆不利之肝炎患者，常用方剂如大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡疏肝散、香砂六君汤等

4．酸敛法：适用于病程较长，转氨酶反复升高，中医辨证属肝肾阴虚型的患者，常用药如五味子、女贞子、乌梅、酸枣仁、何首乌等。

5．活血化淤法：适用于淤血明显，转氨酶日久不降者，常用药物如丹参、川芎、郁金、桃仁、红花、延胡索等。需注意的是部分患者服药初期转氨酶会轻度升高，坚持治疗即可复常。

6．补降法：适用于乙型肝炎病毒携带者，或慢性肝炎转氨酶低水平增高者，常用健脾益气、补肾温阳的药物以提高机体免疫力，达到扶正祛邪的目的。

(五)药有毒，顾护胃气为保肝

肝脏是机体的“化工厂”，任何中西药物都要经过肝脏的代谢，病毒性肝炎肝功能本已损伤，治疗时若用药过杂，用量过大，往往会加重肝脏的负担。中药非“无毒”，中药同样有一定的毒副作用，因此在选药处方时药味不宜过多，用量不宜过大，对一些已经证实对肝脏有损害的药物坚决不用。另外病毒性肝炎患者消化功能差，服药时间长，因此在辨证立法、遣药组方时要时时注意顾护胃气，脾胃功能正常，则疾病容易康复，正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

八、吴德兴辨证治疗乙肝经验

吴氏根据乙型肝炎的发病机制，提出“正虚邪实兼顾，毒湿痰淤并治”的治疗原则，理论上有其独到的见解。他认为乙型肝炎之所以病机复杂，是由于正虚邪更实，邪实则正更虚，变化为正虚则邪恋，邪恋则正虚。因此力求在治疗过程中把患者脏腑各器官视为一个有机整体，既注意局部症状，更强调整体论治，采取扶正祛邪并治，调理气血并举。

扶正可增强机体抗病能力，同时提高机体免疫功能，达到祛除乙型肝炎病毒的目的；祛邪可消除病毒及改善症状，使受害的脏器恢复其正常功能；调理气血可使气血通畅无阻，又能控制肝细胞复制乙型肝炎病毒。通过扶正祛邪、调理气血，达到调整脏腑功能，恢复机体阴阳及气血津液平衡的目的。根据以上认识，吴氏通常将乙型肝炎分为以下几种证型进行辨证治疗。

(一)肝郁毒湿痰淤型

主要症状为面色委黄，胸胁胀满，易怒健忘，腹胀厌油，纳差恶心，小便黄浊，舌质红，苔黄腻，脉数或涩。治以疏肝理气，解毒化湿，消痰散淤。基本用药：柴胡10g，白芍15g，郁金10g，茵陈20g，半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹参15g，山楂10g，建曲10g，栀子10g。

(二)脾虚毒湿痰淤型

主要症状为面色委黄，食后腹胀，两胁胀痛，午后胀甚，倦怠乏力，大便稀溏，舌质淡胖，边有齿痕，脉细濡。治以健脾益气，解毒化湿，消痰散淤。基本用药：黄芪30g，白术15g，薏苡仁20g，茵陈15g，山楂10g，建曲10g，半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹参15g。

(三)肾虚毒湿痰淤型

主要症状为面色晦暗，眼眶青黑，两胁隐痛，腰膝酸软，下肢水肿，舌质淡，苔少，脉沉细而涩。治以补肾益气，解毒化湿，消痰散

淤。基本用药：仙灵脾15g，女贞子20g，黄芪30g，茵陈15g，半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹参15g，白术15g。

(四)无症状型

各种临床症状不明显，检测乙型肝炎表面抗原阳性或表面抗原、e抗原、核心抗原均为阳性，或表面抗原、e抗体、核心抗原均为阳性。治以解毒化湿，活血散淤，健脾益肾。基本用药：半枝莲15g，蚤休15g，皂刺15g，黄芪30g，白术30g，茵陈15g，丹参15g，桃仁15g，女贞子20 g。

在治疗乙型肝炎时，所谓毒、湿、痰、淤并治，是指对疫毒、湿邪、痰浊、淤血同治而言。毒是疫病之毒，发病急剧，病情险恶，具有强烈的传染性，湿是感受外界之湿，痰是由于外湿之邪侵入，脾失健运，体内津液不化而形成的病理表现，毒热内淤则变为淤血。吴氏根据多年临床经验，整理出一套治疗乙型肝炎的有效药物，如清热解毒化湿的蚤休、半枝莲、茵陈，消除痰淤的皂角刺、桃仁、丹参，补虚扶正的黄芪、女贞子等。

九、莫矜耀辨证治疗经验

莫教授认为乙型肝炎的发病机制是湿热疫毒侵入人体，隐伏血分，扰乱气血津液，导致气滞、血淤、湿阻和痰凝，损伤正气，形成气血不足和阴阳亏虚，病在肝脾肾。对于乙型肝炎的治疗，莫氏主张辨病与辨证相结合，扶正与祛邪并举，他根据病情的不同，创立了清热解毒、疏肝理气、活血化淤、化痰除湿、养阴柔肝、健脾益肾等治疗方法。

(一)清热解毒，抑杀乙肝病毒

湿热疫毒是乙型肝炎发病的主要原因，以急性期为突出，在慢性乙型肝炎活动期，肝肾阴亏阶段仍有湿热疫毒残留，潜伏血分。故需针对病因治疗，用药力求人血解毒，使邪无隐伏之所，失其萌发之机。清热解毒能抑制乙型肝炎病毒复制，减少体内乙型肝炎病毒。药物可用白花蛇舌草、虎杖、龙胆草、板蓝根、茵陈、半枝莲、蒲公英、鱼腥草、郁金、白芍、陈皮、甘草等。

(二)疏肝理气，阻止疾病发展

肝失疏泄条达，气病及血，气滞不行，遂致血脉淤阻。治疗应及早消除郁滞，阻止疾病发展。“木郁达之”，疏肝理气，但忌纯用香燥之品，以防耗伤阴液。宜用性味平和、理气不伤阴之药物，或疏肝理气之际，增用滋养肝阴之品，肝阴得以柔养，肝气自能疏达。药物可用柴胡、白芍、郁金、川楝子、白术、枳壳、苏梗、佛手、八月札、绿萼梅、玫瑰花、当归、麦冬、甘草等。

(三)活血化淤，对抗肝纤维化

慢性乙型肝炎久治不愈，肝内纤维结缔组织代谢失常、增生，使肝脏变硬，形成肝硬化。同时免疫调控障碍，免疫复合物清除不全，沉积在小血管基底膜造成损害，使病情加重和进一步发展。针对病理改变进行治疗，活血化淤，活跃微循环，提高细胞供氧状态，改善结缔组织代谢，抑制纤维组织增生，对抗肝纤维化，同时能清除免疫复合物及其沉积造成的损害。活血化淤应尽早应用，即使无明显血淤见症，也应酌加活血化淤之品。药物可用丹参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、穿山甲、香附、鸡血藤、柴胡、延胡索、甘草等。

(四)化痰除湿，促进疾病痊愈

乙型肝炎顽固难愈，乃肝脾肾三脏功能失调，津液输布、代谢失常，湿浊内生，津凝为痰。痰湿均为阴邪，其性黏滞，故病情缠绵。久病从痰湿论治，化痰除湿，能缩短病程，促进痊愈，消除症状，改善肝功能。若腻苔化净，肝功能好转，症状改善，食欲增加则病情好转；如果苔腻不化，即使肝功能已正常，仍有复发的可能。药物可用藿香、佩兰、陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁、白术、泽泻、石菖蒲、白豆蔻、厚朴、甘草。

(五)养阴柔肝，防止病情恶化

肝在病理状态下多表现为阴血之虚损，慢性活动性乙型肝炎热毒未尽，肝阴受耗，久延而致肝肾阴虚，肝体失养，日久枯萎变硬，形成肝硬化。血热伤阴，血中阴液不足则血质变稠，形成血淤，肝脉淤阻，热毒不衰，淤毒结积可致肝癌发生。阴血不足，热灼肝络，迫血妄行形成大出血。此时保存一份阴液，便有一份生机。养阴柔肝能防止病情恶化，为治疗乙型肝炎的重要环节。其对肝损害不但能起到减轻肝细胞变性、坏死及抑制纤维组织增生的作用，而且有促进肝细胞再生作用。药物可用生地黄、北沙参、麦冬、当归、枸杞子、玉竹、石斛、佛手、女贞子、白芍、乌梅、甘草等。

(六)健脾益肾，调节免疫失衡

调节免疫功能是治疗乙型肝炎的主要环节之一。健脾益肾，提高人体抗乙型肝炎病毒免疫反应，使病毒感染停止；恢复免疫调节功能使自身免疫进程停止；抗肝细胞的损害，调节免疫失衡使之趋于正常，有利于邯sAg的消失和抗一HBs的出现。药物可用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、当归、白芍、甘草等。

另外，降酶护肝在治疗乙型肝炎的过程中也是必不可少的，既可用于血清转氨酶增高，更用于血清转氨酶正常之际以防止和延缓肝细胞的受损，此乃“治未病”的反映。宜根据证候虚实选用药物，气虚用五味子，阴虚用枸杞子，热毒用垂盆草或龙胆草，其降酶短期疗效较佳，有护肝作用。值得注意的是，药物的代谢和肝脏最为密切，若服用过多所谓的保肝药物，可加重肝脏的负担，或损害肝脏，使乙型肝炎病程迁延，甚至恶化。

十、施奠邦辨证治疗经验

中国中医研究院施奠邦教授擅长治疗各种内科杂病，其辨证及遣方用药经验独到，在治疗慢性乙型肝炎方面有着丰富的临床经验。他根据乙型肝炎发病机制和临床表现的不同，将其分为以下四种证型进行辨证治疗，疗效较好。

(一)肝郁脾虚型

临床特征为右胁下疼痛久治不愈，疲乏无力，右胁及腹部胀满，口干口苦，小便黄，食欲一般尚好，舌质淡红，苔薄白。治疗应以疏肝健脾，和血调气为法，基本方可选用逍遥散加味。常用药物为柴胡、当归、白芍、白术、甘草、青皮、陈皮、丹参、郁金、香附。疲乏无力明显者加黄芪、黄精；右胁疼痛明显者加姜黄、鸡血藤、丹参；A"明显升高者酌加板蓝根、龙胆草、虎杖、败酱草等。

(二)肝郁血淤型

临床特征为右胁作痛，久治不愈，肝或脾明显大，面色暗，皮肤有较多血管痣，舌质暗红。治疗应以疏肝活血软坚为法。常用药物为柴胡、生地黄、赤芍、当归、川芎、红花、郁金、丹参、莪术、鳖甲、黄芪、甘草、鸡血藤、牡蛎。全身乏力者加党参、黄精；胁痛明显加川楝子。

(三)肝肾阴虚型

临床特征为右胁作痛，手足心热，口干头晕，心烦失眠，鼻或齿衄较多，舌质红，苔少或黄腻。治疗应以滋肾养肝清热为法，处方选用《医醇滕义》中的豢龙汤加减。常用药物为沙参、麦冬、石斛、牡蛎、夏枯草、生地黄、玄参、阿胶珠、白芍、怀牛膝、茜草、白茅根、藕节。疲乏无力加黄芪、当归；失眠加五味子、酸枣仁。

(四)脾肾阳虚型

临床特征为全身乏力，食欲不振，腹胀便溏，头晕腰酸，面色发暗，下肢或有轻度水肿，舌质淡，苔白，脉细小无力。治疗应以健脾益肾为法，常选《证因方论集要》中培肾元煎加减。常用药物为炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙甘草、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子、桑寄生、五味子。右胁痛酌加当归、丹参、鸡血藤、白芍、郁金；腹胀加陈皮、砂仁；食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆；黄疸加茵陈。

十一、曾庆骅辨证治疗经验

曾氏认为急性黄疸型肝炎的辨证论治，应抓住本病的特点是湿热相交，病初可有外感病引起的发热，黄疸的颜色一般较鲜明如橘子色。临床可分为阳黄、阳黄转阴黄以及虚黄进行论治。

(一)阳黄：阳黄通常分为湿热两盛型、热重于湿型、湿重于热型以及湿热淤阻型4种证型进行辨证治疗。

1．湿热两盛型

患者感受疫毒、湿热等外邪，内在因素是情志不调，酒食劳倦等导致正气不足，病邪乘虚而作。疫毒、湿热交织，熏灼肝胆，湿与热结，出现黄疸、发热等湿热俱盛的症状。主要症状为身目俱黄如橘子色，发热胁痛，腹胀纳呆，口苦口干，恶心呕吐，小便深黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数或滑数。治以清热化湿退黄为法。处方：龙胆草12g，黄芩10g，栀子10g，泽泻12g，车前子20g，当归10g，生地黄10g，柴胡12g，茵陈20g，甘草6g。

2．热重于湿型

目黄身黄，其色鲜明如橘子色，口苦口干，腹胀(胃脘胀或脐周胀)，胁痛(肝区痛或两胁窜痛)，纳呆，恶心呕吐，发热，大便秘结，尿黄或深黄(或赤黄)，量短少，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜清热利湿，利胆退黄为法。处方：茵陈30～60g(黄疸指数小于30U用30g，31～50U用40g，大于50 U用60g)，山栀10g，生大黄10g(后下)，板蓝根15g，败酱草12g，车前子12g。苔黄而干，热象明显(如发热38℃以上、口干喜冷饮，尿黄灼热，量短少)，加蒲公英20g，黄芩(或黄柏)10g；舌质红少津加天花粉15g；舌苔厚腻加佩兰10g，茯苓15g；肝区痛(或右胁痛)较甚者加柴胡10g，郁金(或川楝子)10g；胃脘痛或脐周胀较明显者加川厚朴10g，大腹皮12g；如果大便反稀去大黄；ALT大于400u，加虎杖15g，龙胆草12g；经治疗后ALT下降转为正常、黄疸未退，加金钱草30g；经治疗后黄疸消退，无自觉症状，但ALT高于200U，改用逍遥散加减。

3．湿重于热型

面目发黄，色泽稍暗，四肢困重(或有沉重感)，全身乏力，脘闷腹胀，纳差，恶心或有呕吐，口黏苦，口干不欲饮，或口淡不渴，大便稀或溏，小便黄，舌苔白或厚腻，或淡黄腻，脉濡或数或缓。治宜利湿化浊、退黄为法。处方：茵陈30g，山栀10g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻12g，白术10g，厚朴10g，陈皮10g。恶心或呕吐明显者加半夏10g，竹茹10g；脘腹胀闷较甚者加大腹皮12g，木香10g；黄疸较深(黄疸指数大于30 u)加金钱草30g；舌苔白厚腻加佩兰10g，藿香10g，白蔻仁6g，如果大便溏泄再加苍术10g、薏苡仁20g。

4．湿热淤阻型

多见于淤胆型肝炎或毛细胆管型肝炎，肝炎经过治疗后ALT逐渐下降或正常，而黄疸指数反上升大于50u，症状并不加重，自感皮肤瘙痒，食欲减退，尿色深黄，大便偏干，舌质红或暗红，苔黄腻，脉弦数。治宜清热除湿，佐以活血化淤。处方：茵陈60g，山栀10g，郁金12g，丹参20 g，夏枯草12g，蒲公英20g，板蓝根15g，金钱草30g，枳实10g，车前子12g，山楂15g，茯苓15g，甘草6g。

(二)阳黄转阴黄、热去湿从型

临床多见于淤胆型肝炎，常为阳黄之变证。起病时有恶寒发热症状，继则双目及全身皮肤发黄，尿色深黄，经过一段时间的治疗后，黄疸减轻，全身皮肤稍黄而晦暗，纳少脘闷，厌油，大便溏，口淡不渴，神疲畏寒，皮肤瘙痒，舌质淡，苔白腻，脉弦细或濡缓。治宜温阳利水渗湿。处方：茵陈15g，猪苓12g，泽泻12g，白术10g，肉桂10g，鸡内金15g，陈皮10g，枳壳12g。

(三)虚黄、气虚血亏型

见于病久脾胃虚弱，气血生化不足，血败而色不华，不能营养于外，症见面目及肌肤发黄而不泽，黄色较淡，神疲乏力，肢软气短，纳呆便溏，舌质淡，苔薄，脉濡细。治以双补气血，利湿退黄。处方：党参15g，黄芪20g，柴胡10g，当归10g，茯苓15g，白芍12g，枣仁10g，茵陈15g，苍术12g。

十二、王灵台辨证治疗经验

王灵台教授系上海中医药大学博士生导师，上海中医药学会副主任，他治疗慢性乙型肝炎的经验丰富。王教授治肝不囿于肝，治炎不执其毒，注重辨证论治，疗效确实，颇具特色。

(一)多法联用有主次，因病因期治不同

慢性乙型肝炎虽已有公布的辨证标准，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、淤血阻络、脾肾阳虚5种证型，然王教授认为本病临床表现复杂，单一证型极少，多为数证互见，企冀一种治法愈疾实不可能，必须一法为主，多法联用。

因时、因地、因人制宜是中医治疗疾病的基本法则，但王教授对于慢性乙型肝炎更强调“因病”、“因期”而施治。这里的“病”首先指西医的病，认为有病方有证，病与证虽非一一照应，然确有某些必然联系，常谓慢性迁延性乙型肝炎多见肝郁脾虚，慢性活动性乙型肝炎多属肝肾阴虚兼有血淤。明确西医的病，对于辨证施治有一定的指导性，某种程度上减少了辨证施治的盲目性。其次指中医的病，即根据慢性乙型肝炎主症不同，分别归于胁痛、黄疸、瘕积之范畴，注意辨病用药。“因期”是指根据慢性乙型肝炎病情所处相对静止期与活动期之不同，施以不同治法，一般活动期ALT、AST以及TBiL等指标较高，湿热邪气较盛，要注意祛邪；静止期ALT、AST以及TBiL等指标多正常或较低，湿热邪气已衰，应着重扶正。

一法为主多法联用和因病因期制宜，体现在王教授治疗该病活动期的几个复合证型中。

1．湿热中阻、肝郁肾亏

脘闷腹胀，口干口苦，肝区不适或胀或痛，便溏黏秽，或目黄身黄，腰膝酸软，舌苔薄白或黄腻或白腻，脉滑或滑数或弦数。治法为清利湿热为主，辅以疏肝活血益肾。常用药：虎杖30g，黄芩15g，苦参15g，黄连5g，车前子30g，制大黄30g，茯苓10g，半夏9g，陈皮9g，桑寄生30g，石斛15g，郁金15g，丹参15g，丹皮15g，鸡内金10g，甘露消毒丹9g。

2．肝郁脾虚、肝肾阴亏

肝区不适，或胀或痛，乏力，腹满或胀，或有便溏，头晕耳鸣，口干，齿衄，关节酸痛，腰膝酸软，或有低热，舌质偏红或红，苔薄白或

腻，脉弦滑。其治疗宜以疏肝健脾、滋补肝肾、清利湿热3法共施，根据证候偏倚而以其中一法为主，余法为次，药味亦随之稍作加减。常用药：柴胡10g，郁金15g，川楝子15g，枳壳10g，党参15g，白术12g，茯苓10g，陈皮6g，白芍12g，女贞子15g，生地黄12g，桑寄生30g，枸杞子30 g，当归15g，丹皮15g，虎杖30g，白花蛇舌草15g，车前子15g，制大黄10g，黄芩15g，仙鹤草15g，鸡血藤20g，甘露消毒丹9g。

3．肝肾阴虚、兼有淤血

右胁隐痛，腰膝酸软，面暗或黧黑，或见赤缕红丝，头晕目涩，齿衄，口干口苦，纳差，身黄尿黄，五心烦热，体瘦，舌红、有淤斑，脉弦滑或细数。该型尽管虚候明显，但因病情处于活动期，乃先以清利湿热为主，辅以滋补肝肾、活血化淤之品。所用药物与前述第一型类似，略加白芍、生地黄、沙参等养阴药，随病情缓解，转而补肝肾之阴为主。

4．肾阳不足、兼有湿热

疲乏，四肢欠温，腰酸，足跟痛，苔薄或腻。治法以温润补肾为主，佐以清化湿热。常用药：巴戟天15g，肉苁蓉15g，枸杞子15g，党参30g，虎杖30g，青皮10g，川芎10g。

慢性乙型肝炎若归属“胁痛”，可选柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍；若无效，可用平肝镇肝药如夏枯草、牡蛎、代赭石。若归属“黄疸”，可选用茵陈、郁金、虎杖、金钱草、赤芍；不效，可试用青黛、犀黄丸。若归属“瘕积”，则宜用峻破消磨之品，如

三棱、桃仁、红花，并注意选加性情缓和之活血软坚药如丹皮、当归、丹参、夏枯草、鳖甲。

(二)治肝不忘治胃

肝胃在生理上为制约平衡的相克关系，一旦失去平衡，必然相互影响，产生临床症状，“肝胃不和”在肝炎病患者中最为多见。仲景言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，无论脾或胃发生病变，均可导致消化功能的障碍。现只言“治肝不忘治胃”，而不说“治肝不忘治脾”，乃脾胃同属于土，肝木乘土，必先犯胃，然后传脾。言“和胃”亦实寓健脾之意也。肝主疏泄，主宰脾胃气机的升降，一旦肝病，则胃气不达胃浊不降，必引致脘腹胀满、胃纳呆滞、恶心呕吐等症状。王教授熟谙肝胃之间的生理关系和病理上的相互影响，强调“治肝不忘治胃”，指出“治疗肝炎不能拘于一脏一法，必须疏肝与和胃兼治，只不过根据病程、病证、病情的不同而分主次而已”。王教授认为，土生万物，木得土荣，古人也有“人以胃气为本”的告诫，若土气一败，不但正气不支，而且患者难以接受汤药之治，端无肝炎治愈之望。在王教授治疗肝炎的医案中，几乎每个方中都有健胃和胃之品，有不少病例通过治胃而达到治愈肝炎之目的，此乃治肝不忘治胃的具体体现。

(三)擅长应用通降之药制大黄

慢性乙型肝炎热盛阳明腑结，或湿热两盛胃肠积滞之实证，遣用大黄以治为医者所周知，然该病证候虚实互见，鲜有纯实者。王教授的经验，慢性乙型肝炎无论虚实，如临床出现ALJ、AST和TBiL三项中一项、两项或全部升高，都是湿热之邪较盛的表现，皆应于方药内加入大黄通降，使湿热又有一出路，从大便而去。由于大黄性较峻猛，用量稍多则便稀频频，不易掌握，且该病素多正虚加之湿热邪气非指日可除，而需较长时间服用，故而王教授多用性缓之制大黄，以合病情。临床还常与车前子配伍，所谓前后分消湿热。制大黄用量一般在10～30 g之间，总以大便泄泻如泥如粥，每日2次为佳。即使脾虚便溏，若仅每日1次，也宜加用制大黄，使排便达到每日2次，以促肃清湿热。当AIL、ASr等指标降至正常后，为防止病情反复，宜续服含制大黄方药数周。

(四)重视温润补肾

慢性乙型肝炎乃湿热疫毒为害，病则肝失疏泄，疏泄不及则肾失气化，太过则子盗母气，呈现肝实肾虚或肝肾俱虚。乙癸同源，若肝病气郁化火，或肝火素盛，湿热久蕴，则耗肝阴而汲肾水，或肾阴禀受不足，肝木火旺更损肾阴，表现为肾水不足；若肝病过用苦寒，湿热黏滞伤阳，或肾阳素亏又罹患肝病，出现肾阳不足。王教授认为慢性乙型肝炎日久多见肾虚证候，如面色暗或黧黑、腰酸、膝软、足跟酸痛、头晕耳鸣、齿衄、畏寒、疲乏等。有鉴于此，王教授治疗该病甚为重视补肾，并推崇景岳“阴阳互求”之说。由于肝为刚脏，阴体易伤，用药宜柔，况该病病因湿热，若过用辛热刚燥，则易伤阴助热，甚或动血，不论肾阴虚、肾阳虚，治疗上都潜存此种病理机转。因而若肾阳虚，一般不用肉桂、附子，而选用温而不热、润而不燥之品，如巴戟天、肉苁蓉；肾阳虚明显，可配以锁阳、菟丝子、仙茅、仙灵脾，为阴中求阳必遣用补肾阴之属。若肾阴虚，除用补肾阴之生地黄、何首乌、黄精等药以外，必稍佐巴戟天、肉苁蓉之温润，以阳中求阴。若肾阴过亏虚火旺盛，出现口干咽燥、齿衄明显、舌干红，则不宜再用温润之品。

(五)肝源疾病有专方

慢性乙型肝炎可导致多种肝源性疾病，王教授于此颇有心得，尤其对肝源性月经不调、肝源性上消化道溃疡并发出血疗效卓著。

1．肝源性月经不调

主要表现为月经量少，延期，闭经，痛经等。王教授认为此乃肝经气滞，治以行气活血调经，使用自拟经验方奇妙调经汤。处方：益母草30 g，制香附15g，王不留行15g，鸡血藤15g，川芎15g，路路通15g。服法为从月经周期第一天开始，每天煎服1剂，连服5剂止。一般服用3～4个月，行经即转为正常。

2．肝源性上消化道溃疡并发出血

肝源性上消化道溃疡并发出血若不能得到及时有效治疗，常导致严重后果，甚至死亡。王教授对此着眼于湿热腐溃，脾阳失统，治以清化湿热、温脾摄血，凡见黑便、舌苔黄腻者，皆可用此。处方：黄连5g，黄芩12g，制大黄15g，制半夏9g，灶心土30g，熟附片6g，白及12g，仙鹤草30g，田三七6g。一般服用2～3天出血量明显减少，5～7天黑便可以消失。

十三、张琪辨证治疗经验

张教授

系我国著名中医学者，著有《张琪临证经验辑要》等书，其临床经验丰富，对疑难杂症的治疗颇具心得。对于病毒性肝炎的治疗，张教授主张在西医辨病的同时，根据其发病机制和中医辨证的不同情况，选用与之相适宜的治疗方法。由于疾病变化多端，不能执一方以套治疾病之全过程，宜注意辨证施治，随症加减，务要使方证吻合，方能取效。

(一)急性黄疸型肝炎

急性黄疸型肝炎是因湿热郁结，邪无出路，淤而发黄，治疗以清热、利湿为两法则。若湿重于热者，应以利湿为主，清热为辅，方如茵陈五苓散之属。若热重于湿者，可用栀子柏皮汤；里实大便不通且有腹满症状者，则可用茵陈蒿汤、大黄硝石汤等，其治多在1～2周，黄疸可消退，体征能改善，肝功能多会恢复正常。如湿热并重者，可用加减甘露消毒丹之类。有表证亦当汗解，可用麻黄连翘赤小豆汤。对于急性黄疸型肝炎的治疗，宜根据病情选用以下三大治疗法则。

1．芳香宣化法

用于阳黄初起，症见发热，疲劳，食欲不佳，厌油腻，恶心呕吐，大便溏，胃脘胀满不适，或头痛，全身关节酸痛，尿色黄，巩膜稍黄，肝大，ALT、TBiL增高，舌苔白腻，脉缓。治用甘露消毒丹，本方具有化浊利湿，清热解毒的功效。药用滑石20g，茵陈15g，黄芩15g，石菖蒲15 g，川贝母15g，木通15g，藿香15g，射干15g，连翘15g，薄荷10g，蔻仁10g。

2．苦温化湿法

适用于湿偏重，热较轻者，症见黄色不鲜明，尿少色黄，大便溏，腹泻，头昏恶心，肝大，肝功能有明显改变，舌苔厚腻，脉沉缓。方选茵陈五苓散加减。药用茵陈30g，白术15g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓20g，桂枝15g。

3．清化湿热法

用于热偏重者，症见黄色鲜明润泽，如橘子色，发热，口渴，小便黄少，烦躁，腹满，右季肋痛，大便秘结，A。T、TBiL等明显异常，舌苔厚黄而干，脉数有力。方选茵陈蒿汤加减。药用茵陈100g，栀子15g，大黄10g。另外大黄硝石汤、栀子柏皮汤皆可变通应用。除此之外，对急性黄疸型肝炎，张教授还常以茵陈蒿汤加金银花、板蓝根治之，药物组成为茵陈50g，栀子20g，大黄5g，金银花50g，板蓝根30g。

(二)急性无黄疸型肝炎

对于急性无黄疸型肝炎，张氏主张根据病机的不同，选用以下两法进行治疗。

1．芳香化浊、清热利湿法

用于急性无黄疸型肝炎湿浊较重者，此型患者与湿温相近似，症见全身疲乏无力，厌食恶心，腹胀多矢气，大便不爽，小便色黄，肝区不适隐痛，低热，面色灰暗，肝功能轻度损害，舌质淡，苔厚腻，脉缓。方用加减正气散。药用藿香梗15g，厚朴15g，杏仁15g，茯苓15g，陈皮15 g，建曲15g，麦芽15g，茵陈15g，大腹皮15g。

2．清热解毒、化湿解郁法

用于急性无黄疸型肝炎毒邪湿浊较重者，症见肢体沉重，头昏沉，倦怠无力，恶心呕吐，脘腹痞满，时腹泻，面色晦暗，小便色黄，低热，肝区疼痛，肝功能出现明显改变，乙型肝炎表面抗原阳性，肝大、质软，舌苔白腻，脉沉滑或濡。药用茵陈20g，大青叶20g，板蓝根20g，藿香15g，黄连15g，龙胆草10g，白花蛇舌草50g，金银花25g，苍术15g。

(三)暴发型肝炎

暴发型肝炎也称重症肝炎，病情凶险，死亡率高，与中医之急黄、瘟黄相似。其主要表现为黄疸进行性加深，身热，意识障碍，昏睡继则烦躁不宁，谵语或狂躁，最后转人昏迷或半昏迷，腹胀满或有腹水，小便少色黄赤，肝功能明显减退，可有肝缩小或伴有肝臭，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数或弦数。

其治疗宜以清热解毒为主，健脾利湿为辅，活血化淤次之。药用茵陈50～100g，黄连15g，金银花50g，龙胆草15g，当归12g，败酱草50g，大黄15g，茯苓20g，白术20g，郁金15g，丹参25g，甘草15g。方中金银花、败酱草、黄连、茵陈、大黄皆清热解毒，利胆退黄之药；白术、茯苓健脾利湿；当归、丹参、郁金活血化淤。暴发型肝炎黄疸进行性加深，患者呈现昏迷、半昏迷状态，为邪热内陷心包之证，故以大黄、败酱草等清热解毒之药为主，此时可与安宫牛黄丸合用。本病多伴有腹胀、腹水，故辅以白术、茯苓以健脾利湿，如腹胀甚者可加海藻、二丑等。败酱草对血滞所致的胸腹疼痛有效，近代药理研究证实有扶肝降酶、促进肝细胞再生、防止肝细胞变性坏死的作用，故败酱草可与茵陈、金银花一起用，且用量较大。

十四、郭士魁辨证治疗经验

郭氏治疗肝炎强调辨证论治，他根据肝炎临床表现和发病机制的不同，将其分成湿热内蕴型、脾虚寒湿型、肝郁脾虚型等八个证型进行辨证治疗，总结有较为固定的治疗方药，且疗效显著。

(一)湿热内蕴型

多由于饮食不节或感受外邪，脾失健运，水湿停滞，湿蕴生热，波及肝胆，湿蒸热郁而生黄，溢于肌肤，呈现黄色，这种黄疸为阳黄。病人巩膜及皮肤皆见黄色，状如橘皮，口干喜冷饮，腹胀胁痛，纳呆厌油，大便干燥色灰，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。

治疗宜清热利湿为主，在茵陈蒿汤的基础上酌加清热解毒药，称之为茵陈解毒汤。处方：茵陈15g，栀子10g，龙胆草6g，金银花12～15g，板蓝根10～15g，金钱草10～15g。便秘重者加大黄3～6g；胁痛者加柴胡10g，郁金10g；腹胀重者加厚朴6～10g，山楂10～12g。

(二)脾虚寒湿型

素体阳虚，脾阳不振，而有水湿停留发黄者，称之为阴黄。或阳黄日久，脾阳虚而转为阴黄。症见身目皆黄，皮色晦暗，畏寒乏力，喜热饮，胁痛便溏，食少腹胀，小便不利，舌苔白腻，脉弦缓或沉弦。

治疗宜温中健脾，祛湿退黄，方用茵陈术附汤合茵陈五苓散加减。处方：茵陈12～15g，泽泻10g，茯苓10～15g，苍术10～12g，白术10～12g，陈皮10g，生姜6g，炮附片6～10g。气短乏力者加黄芪10～15g，党参10～12g；胁痛者加柴胡10g，香附12g；尿少者加车前子20g，猪苓10～12g。

(三)肝郁脾虚型

素有脾虚，而有肝郁气滞，症见胁胀胁痛，直窜不定，倦怠乏力，纳呆，腹胀便溏，舌苔厚，脉弦。

治疗宜舒肝解郁，健脾和胃，方用逍遥散合柴胡疏肝散加减。处方：柴胡10～12g，藿香10～12g，枳壳10～12g，厚朴10g，当归10～12g，茯苓10～12g，白芍10～12g。纳呆者加鸡内金6g；胁痛重者加郁金10g，延胡索10g；腹胀恶心者加蔻仁3～6g；乏力明显者加党参10～12g。

(四)痰热结胸型

乃湿困脾土，脾失健运，湿热蕴结，津液难化而成淤。症见脘腹胀满，手不可近，按之疼痛，恶心头晕，舌苔黄腻，脉滑数。治疗宜宽胸理气，健脾豁痰，方用小陷胸汤加味。处方：黄连6～10g，瓜蒌12～20g，半夏10g，茵陈12～15，枳实10g，夏枯草10～12g，金银花10～12g。若心下痞用半夏泻心汤；有淤血者加丹参10～12g，红花10～12g，川芎10～12g。

(五)肝肾阴虚型

湿热内蕴，日久伤阴，肝肾阴虚。症见头晕目眩，胁痛乏力，五心烦热，失眠多梦，腰痛，遗精或月经不调，舌质红，苔薄，脉沉细或沉弦。治疗宜滋阴平肝益肾，方用一贯煎加减。处方：沙参10～12g，麦冬10～12g，五味子10g，当归10～12g，生地黄10～12g，枸杞子10～12g，川楝子10g，香附10g。有淤斑、血管痣者，合四物汤加川芎10～12g，赤芍10～12g，红花10～12g；肾阴虚重者加女贞子10～12g。

(六)气滞血淤型

由于气滞而致血淤，病人烦躁易怒，两胁胀痛，腹部痞块或乳房有硬块，面色晦暗，有血管痣或淤点，舌有淤点或淤斑，舌苔腻，脉弦。

治疗宜理气活血，方用膈下逐淤汤加减。处方：柴胡10g，当归10～12g，川芎10～12g，桃仁10g，赤芍10～15g，红花10～15g，香附10g，枳壳10g，延胡索10g。腹部肿块(肝脾大)明显者加穿山甲10g，鳖甲10g。

(七)气血两虚型

病久气血两虚，病人面色苍白，全身乏力，头晕目眩，心悸气短，纳呆腹胀，舌质淡，苔薄，脉细弱或细数。治疗宜补气养血，方用十全大补汤加减。处方：黄芪10～12g，党参12g，肉桂3g，茯苓12g，白术10g，炙甘草6～10g，当归10g，熟地12g，川芎10～12g。

(八)脾肾两虚型

病人少食腹胀，肢冷乏力，腰酸腿软，足跟痛，大便稀溏，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉细或细弱。治疗宜温肾健脾，方用右归饮合五味异功散加减。处方：党参10～12g，白术10～12g，茯苓12g，甘草10g，陈皮10g，肉桂3～6g，附子6～10g，枸杞子10g，杜仲10～12g。

当然，肝炎临床病情多变，辨证论治时应考虑具体病情，随证加减变化，不可拘泥于以上简单的分型。另外，关于黄疸，除用汤剂外，l晦床上常需配合清热退黄散，其药物组成为青黛、明矾、血余炭，按2：1：2之比例，共研成细末吞服，每次1～1．5 g，每日2～3次。用于黄疸型肝炎残黄不退或慢性肝炎胆红素升高者。

利胆退黄常用药物有茵陈、姜黄、金钱草、车前子、滑石、白茅根、青黛、黄柏、生甘草等。丹参、红花、桃仁、川芎、赤芍等活血化淤药用于慢性迁延性、慢性活动性肝炎有淤血表现者，能提高治疗效果。早期肝硬化病例，淤血较重者宜用三棱、莪术、五灵脂、蒲黄等破血药，并与穿山甲、鳖甲等软坚药合用。慢性迁延性、慢性活动性肝炎病人病久正气虚，正虚而邪实，故宜扶正以祛邪，可提高疗效，但滋补药不宜过量，要注意病人的胃口，最好滋补药与理气药和胃药合用，如党参、黄芪合陈皮、木香等。清热解毒药中夏枯草、板蓝根、败酱草、金银花、连翘、白花蛇舌草等均可用于急性肝炎或慢性肝炎急性发作期，但用量要适度，注意勿过量，以免伤及脾胃，且不宜久用。病情好转后酌减清热解毒药或加扶正药，以扶正祛邪。慢性肝炎或早期肝硬化有肝脾大、脾功能亢进者，还可配合服用乌鸡白凤丸，每次6 g，每日2次。

十五、朱良春辨证治疗经验

朱良春先生是我国著名中医学家，曾任南通市中医医院院长，其著述甚丰，先后在国内外中医期刊发表论文100多篇，出版专著十余部。对于慢性肝炎，朱氏认为在病机方面有正邪虚实之异，伤阴损阳之别，有在气在血之辨，在治法上则应根据辨证结果的不同，分别采用疏肝、柔肝、养阴、扶阳、理气、化淤等法。

(一)疏肝与养肝

疏肝与养肝是治疗肝病的基本方法。肝为藏血之脏，其体柔，主疏泄，性喜条达，对人体气血的运行有重要的调节作用。肝属厥阴，易于化火动风。肝脏的疏泄功能是与肝体密切相关的，肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度；若肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变。“肝体愈虚，肝用愈强”。

疏肝法是治肝“用”的一种方法，凡肝脏“曲”而不直者宜之；养肝法是濡养肝“体”的一种方法，凡肝脏“直”而不“曲”者宜之。“疏”与“养”是中医治疗学的动静观的体现。

朱氏疏肝养肝常用四逆散和一贯煎。四逆散在疏泄中不忘柔养，一贯煎是柔养肝体之要方，于柔养不忘疏泄。需要注意的是，柴胡与川楝子虽同为疏肝药，但柴胡其性升疏，川楝子功在泄降。一般肝气郁结，阴伤未著者用柴胡；若肝郁化热，肝阴已伤，用川楝子，取其清肝止痛，用量稍重，一般以20 g为佳。当然，肝阴已伤，肝郁较甚者，柴胡亦可应用，如清代高教峰就用柴胡与生地黄并用的方法。

养肝还需参以益肾，因肝肾同源，肝阴受损日久，势必下汲肾阴，致肾阴亏虚。取其六味地黄汤加柴胡、白芍，既可养肝益肾，又能达肝郁，泄湿热。方中山萸肉有温动肝阳之弊，可去之，加女贞子、旱莲草。若阴虚不耐柴胡升疏者，可用川楝子、生麦芽、白蒺藜代之。乌鸡白凤丸可治疗肝肾阴虚之慢性肝炎而肝功能异常者，能降低转氨酶，升高白蛋白。

(二)扶正与祛邪

慢性肝炎多由急性肝炎演变而来，而湿热、疫毒又是导致急性肝炎之主因，所以祛邪仍是慢性肝炎治疗中的重要环节。但慢性肝炎多属虚实夹杂，治疗上必须正确运用扶正祛邪，攻补兼施，始收佳效。

慢性肝炎的扶正，应区别阴虚或阳虚，凡阴虚者，宜补而兼清；阳虚者，宜补而兼温。凡肝脾阴伤，症见爪甲少华，口干便干，舌红苔少，脉细数者，以养肝濡脾，佐以和中助运之品。药用黄精(量大)、枸杞子、山药、何首乌、沙参、鸡血藤、川楝子、木瓜、生麦芽，并随证化裁。阳虚者，症见怯冷，面色灰滞，舌质淡，苔白，脉弦细，则加牛角胶、附子、仙灵脾。若肝阳虚而兼疫毒深藏者，加板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草。对肝气虚者，则朱氏喜用黄芪合当归、白芍、杜仲、桂枝、川芎、甘草、生姜、大枣。

(三)在气与在血

朱氏认为对慢性肝炎之各种证候，区别在气在血，有利于把握病理层次，以指导治疗。在气，指慢性肝炎因气机失调所导致的一系列病理变化。有肝气郁结，湿热壅遏；有脾虚气弱，湿浊不化等。前者用小柴胡汤加郁金、枳壳、瓜蒌皮，此处郁金宜大量，一般为30 g，可使转氨酶

迅速下降，有利于肝脏回缩，并可加薏苡仁、茯苓、滑石以淡渗利湿，宣通气机。后者用补中益气汤为主，方中妙用升麻、柴胡，柴胡除升阳外，兼有疏肝作用，升麻宜生用，意兼以解毒，慢性肝炎以脾虚为主要见症者，选此方为优。

所谓在血，是指病邪由气人血所产生的一系列病理变化，或气滞以致血淤，或热毒入血而耗血动血。而病情已久，亦属于血分之证治范围。慢性肝炎以肝脾虚损为本，血淤为标，血淤表现为气虚血淤和阴虚血淤。朱氏对气虚血淤喜用黄芪配莪术，山药配鸡内金两个对药，重用黄芪、山药，并随症加用丹参、三七、石见穿、郁金。对于阴虚血淤者，常用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎，随症加用大蓟、小蓟、贯众、白薇、枸杞子、女贞子、旱莲草、鳖甲。

十六、张海峰辨证治疗经验

张氏

从事中医临床工作数十年，善于治疗内科杂症，其经验丰富，对慢性肝炎主张根据发病机制的不同进行辨证治疗，颇具心得。对肝炎常见的黄疸、食欲不振、肝痛、转氨酶升高的治疗亦有独到见解。

(一)黄疸的治疗

黄疸主要是湿热之邪蕴结于脾土，郁蒸而发黄。张氏对湿热的偏重，是注重辨舌苔的白腻或黄腻；辨口渴思热饮或冷饮；辨大便的稀溏与干结。若舌苔白腻，口渴喜热饮者，为湿偏重；若舌苔黄腻，口渴喜冷饮者，为热偏重；若口渴喜热饮，舌苔厚腻而黄白相兼者，大便干结甚至不通为热偏重，大便稀溏为湿偏重。治疗黄疸热偏重者用茵陈蒿汤，常用药物有茵陈、栀子、大黄。治疗黄疸湿偏重者，用茵陈平胃散，常用药物有茵陈、苍术、厚朴、陈皮、甘草。

退黄之药物，除茵陈外，还可适当选用土茵陈、绣花针、败酱草、白马骨、金钱草等l～2味即可，用量可在30 g左右。据《医学正传》记载，将土茵陈(吊茵陈)和茵陈等同用，退黄效果较好。

(二)食欲不振的治疗

肝炎病人的食欲不振，有实证和虚证之分。实证的食欲不振多为湿浊阻滞胃气所致，而虚证的食欲不振多为胃气不足或胃气衰败引起。黄疸未退的食欲不振，多为湿热阻滞胃气，治疗宜以清利湿热，黄疸消退则食欲自开；若黄疸已消而食仍不开，则为热去湿存，湿邪困脾，治疗宜以芳香化浊或理脾燥湿，常用芳香开胃法，以四逆散或平胃散加减。常用药物有柴胡、炒白芍、枳实、甘草、藿香、白蔻仁、砂仁、鸡内金、生麦芽。舌苔黄腻者加黄连，小便黄赤者加栀子，二味药用量宜轻，症状消除，即当除去，以防苦寒伤胃。

胃气不足者，可益气养胃兼以芳香化浊；胃气衰败者多为肝炎晚期，预后不良。虚证的食欲不振，选用香砂六君子汤加减，常用药物为木香、砂仁、党参、焦白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮。舌苔白腻、口淡者，焦白术改为苍术，加藿香；大便溏者重用砂仁，加猪苓、枳壳；脘闷者加厚朴、藿香、枳壳。此外，肝炎食欲不振也可由胃阴不足引起，可用养阴开胃之沙参麦冬汤、养胃汤治之。

(三)肝痛的治疗

肝炎之肝痛多为肝失条达，气机郁结，致肝络被阻，不通则痛，或气滞日久，血行不畅，淤血停积，或久病体虚，导致肝阴不足所致。

肝气郁结型：肝痛为胀痛或隐痛，用四逆散合金铃子散以疏肝理气，常用药有柴胡、白芍、枳实、郁金、川楝子、延胡索、青皮、甘草。

淤血停着型：肝痛如针刺，痛处不移，痛有定处，入夜尤甚，用手拈散加减以活血化淤，常用药有延胡索、五灵脂、没药、丹参、川

芎、泽兰、代赭石。

肝阴不足型：肝区隐痛，悠悠不止，咽干心烦，用一贯煎加减以滋阴养肝，常用药有北沙参、麦冬、当归、枸杞子、鳖甲、合欢皮、绿

萼梅、延胡索、代赭石。

疏肝理气之剂运用不当，不仅损伤肝肾之阴，也耗伤脾肾之阳，从而使肝痛加重，因此应注意。活血化淤亦要注意，一般新淤

宜急散，久淤宜缓取，正邪兼顾。肝痛适当运用活血化淤之剂，可提高疗效。

(四)转氨酶升高的治疗

肝炎转氨酶升高，临床上大致可分为虚证和实证两大类。降低转氨酶的药物必须与辨证论治相结合，方可取得较好的疗效。在临床上选用五味子、枸杞子、龙胆草、虎杖四味药以降低转氨酶。五味子、枸杞子都具有补益作用，可用于虚证。五味子酸涩，适用于阳气偏虚证；枸杞子甘寒，适用于阴血偏虚证；龙胆草、虎杖具有清热利湿作用，可用于实证。龙胆草苦寒泻火，适用于热偏重证；

虎杖微温，适用于湿偏重证。

虚证：湿热之邪羁留日久，必伤阴阳，热邪伤阴，湿邪伤阳。治疗阳虚者，用柴芍六君子汤加减，药用柴胡、炒白芍、焦白术、党参、茯苓、法半夏、陈皮、炙甘草、五味子。腹胀者，去党参、白术，重用陈皮，加厚朴；食欲不振者，加白蔻仁、藿香、鸡内金、煅代赭石。治疗阴虚者，用一贯煎加减，药用北沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、川楝子。肝痛者，加煅代赭石、郁金；肝大者，加鳖甲、三棱；食欲不振、口干者，加石斛、鸡内金、麦芽。

实证：肝胆湿热者，用龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、茵陈、木通、泽泻、柴胡、黄芩、郁金、车前子。若热偏重，重用龙胆草、茵陈、黄芩；若湿偏重，重用木通、车前子、泽泻。肝气郁结者，用四逆散合金铃子散加减，药用柴胡、白芍、枳实、甘草、川楝子、延胡索、郁金、麦芽。口苦者加龙胆草；腹胀者加厚朴、陈皮、青皮、莱菔子；食欲不振者加鸡内金、白蔻仁、藿香。同时在临床中常常虚实夹杂，应注意随证情灵活用药。

十七、钱英辨证治疗经验

钱氏系首都医科大学中医药学院教授、主任医师，原中医药学院副院长，兼任北京中西医结合肝病重点学科学术带头人，中华中医药学会内科肝胆病专业委员会主任委员，从事病毒性肝炎临床及科研工作40余年，其学术造诣和临床经验颇丰。

钱教授

治疗慢性重型病毒性肝炎，依据肝体阴而用阳的理论及慢性重型肝炎的临床特征，认为体用同损是该病的关键病机，提出体用同调治疗慢性重型肝炎的辨证思路，即在肝“体用同病”之时，既要补益肝阴和肝血之物质基础，还应加强肝阳和肝气的机能作用。临床论治注重益肝用与补肝体并重，疏肝理气与顾护肝体并施，标本同治，注意顾本重于祛邪，并强调中西医结合治疗，取得了显著疗效。

(一)益肝用与补肝体并重

肝为刚脏，其用为阳，肝用过旺，多由于肝气过极、肝阳亢盛、肝风内动等病理变化，故前人对肝脏病理有“肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足”的论述。然肝应春令，为气化发生之始，近代名医张锡纯将肝喻作物之萌芽，虽有蓬勃生气，却嫩脆易损。《医学衷中参西录》说“不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝，凡物之萌芽，皆嫩脆易损”。可见肝气肝阳也会常不足，特别是慢性重型肝炎，由于肝病日久，其间常用疏肝理气、清热解毒、活血化淤、利湿消肿诸法，肝气肝阳戕伤。发生慢性重型肝炎，肝细胞大量坏死，体用再次严重受损，故肝气肝阳虚损成为主要矛盾。

钱教授一则遵前贤之训，再则据临证所见，治疗慢性重型肝炎十分注重补益肝气与肝阳，且与滋补肝体之法并施，采用“体用同调”之法，以求温补而不伤体阴，滋养而不碍气机。补肝气善用大剂量生黄芪，取“培土荣木”之意，黄芪甘微温，入脾肺经，补气升阳，益卫固表，又有利水消肿之功，用于治慢性重型肝炎之肝虚，每每获效。温肝阳常用菟丝子、肉苁蓉、沙苑子等性温和阴阳并补之品，温肾而暖肝阳，温阳而不伤肝体，取虚则补其母，体用同调。补肝阴首选桑寄生、山茱萸，次有枸杞子、女贞子、百合、麦冬、沙参等滋补肝肾，取肝肾同治、金水相生之效。肝血不足，则选当归、赤芍、白芍、鸡血藤等补血行血之品，以防滋腻百气之弊。

(二)疏肝理气与顾护肝体并施

肝体阴而用阳，肝用阳主要表现在肝能疏通全身气机，主疏泄，性喜条达舒畅，而慢性重型肝炎是发生在慢性肝炎或肝硬化的基础上，肝病日久，湿热疫毒盘根胶着，气机不畅乃其基本病机之一。故疏肝理气也在治法之列，但慢性重型肝炎以肝细胞大量坏死为主要病理改变，肝体受损，肝阴亏虚，肝用无能乃慢性重型肝炎的主要病机。疏泄理气药诸如木香、青皮、三棱等有温燥破气伤阴之弊，故钱教授在选用理气药时较为谨慎，常用佛手、香橼、梅花、香附等性平微温之品，与滋补肝阴之药并施，意在调治肝体，符合治病求本之旨。

(三)标本同治，顾本重于祛邪

慢性重型肝炎黄疸深，血淤水停明显，或有湿毒弥漫，或见热毒内蕴，故为肝病急重症，以常法当急则治其标。但本病是在慢性肝炎或肝硬化的基础上，肝体再次严重受损，热毒、湿毒、水饮、痰淤、郁热之邪致使肝体受损，肝用无能所生。肝失疏泄，胆汁不循常道外溢肌肤发为黄疸。气机不畅，或因肝阴血不足，经络水道失于濡润，则血随之而淤，水随之而停。水湿久蕴，而成湿毒。肝藏相火，相火赖肝气疏泄随气血流行全身，以温养脏腑经络。肝虚失于疏泄，气机郁滞，相火亦可随之而郁。故慢性重型肝炎之热毒、湿毒、水饮、痰淤、郁热等，以在补肝方中助以祛邪之品为宜，即顾本重于祛邪。清热解毒擅用叶下珠、苦参、白花蛇舌草。利湿退黄用茵陈蒿汤，先煎大剂量茵陈，再用猪苓、薏苡仁、通草等。和血柔肝选当归、丹参、赤芍、白芍、水红花子、三七等。化痰选半夏、瓜蒌、郁金、浙贝母。散郁热选柴胡、郁金。如此使肝体得固。肝用得调，实邪得除，或可转危为安。若失于顾本，妄施攻伐，恐有体用衰竭之虑。

(四)强调中西医结合

钱教授临证数十年，认识到西医治疗手段在慢性重型肝炎治疗中有重要意义，因为慢性重型肝炎病情危重，需采取快捷有效的治疗措施，控制病情进展，他主张中西医结合积极救治。这些措施包括：①基础治疗，以维持水、电解质、酸碱及热量平衡；②清除致病因素；③调节免疫，增强机体抗感染能力；④减少毒物生成(如内毒素、氨)，纠正代谢紊乱(支链及芳香族氨基酸比例失调、高氨血症)；⑤改善肝脏血循环及提高氧供给；⑥促进肝细胞再生；⑦阻断或降低主要代谢环节相互作用网络紊乱致肝损害的各个环节；⑧防治一切可能或已出现的并发症，如出血、感染、脑水肿等；⑨人工肝辅助装置支持系统等综合治疗措施，以便留人治病，为实施中医辨证论治提供支持条件。另外，这些措施也隐含着中医“补肝体，益肝用”的作用，与中医调治并用，达相辅相成之效。

十八、孙宏伟辨证治疗经验

肝炎病毒在侵犯人体导致肝炎疾患的发生、发展、转化过程中，其湿热、热邪无时不影响着肝的生理功能的发挥，以气血失常为表现形式，气血的失常，进而影响着脏腑的功能活动。湿为阴邪，热为阳邪，由于感邪轻重不同，患者身体素质各异，病程长短有别，以致临床表现形式多样，在辨证过程中常见到阴阳交错，虚实并见，标本互转，在治疗过程中由于病机有出有入，治法需变异，要灵活应对，不然易患“虚虚实实”之弊，耽误病情。孙氏从事临床教学工作多年，治疗肝炎有着丰富的临床经验，他将肝炎辨治过程中常见的矛盾和处理方法进行了归纳总结，对临床辨证治疗肝炎大有帮助。

(一)湿邪与热邪病因的矛盾

多数肝炎患者，在疾病发生的早期或急性发作期，常表现为身目黄，色鲜，恶心厌油，小便黄赤，舌质红，苔腻或黄。湿热之间或多或少，阴阳病邪错综其间，治疗方法，既要清热，又需化湿。热为阳邪，“热者寒之”，清热多用苦寒之品，以清热燥湿，但苦寒易伤阳气，阳伤则寒生、湿聚。用苦寒虽可清热，过则易聚湿；湿为阴邪，遇寒则聚，得温则化，化湿需用温，然则温易助热。对此类矛盾的处理，力求选清热化湿同功之药，如茵陈、栀子等，择要而用。避免苦寒药物堆砌，同时做到中病即止，以防过寒伤阳聚湿；祛湿选用性平淡渗之品而不助热，如茯苓、猪苓、赤小豆之属；如此上清下渗，使湿热得分，湿热孤，治之易。

(二)苦寒清热与脾胃功能的矛盾

湿热互结是肝炎早期的常见证，清热燥湿常用黄连、黄柏、龙胆草之类，用之清热易，除湿难，这也是肝炎早期治疗恢复速度较快，后期治疗进展慢的原因。亦因如此，常使人固守原方，以求再效，然苦寒久，必伤阴耗阳，若阳气伤，脾胃虚，水湿不化，内外湿共，而致痼疾。此类矛盾多见于热邪偏重者，治疗时需清热燥湿药与清热泻火药同用，起釜底抽薪作用，如大黄、栀子，奏效即止，配山楂、谷芽、麦芽以和中健脾，如《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”

(三)理气耗阴与肝本质的矛盾

肝失疏泄，气机不畅，而见胁肋胀痛，腹胀腹满，恶心欲吐，月经不调，脉弦。治之之法，常用辛香温燥，以调理气机，这类慢性肝炎、迁延性肝炎的患者，用柴胡疏肝散类初易见效，但易复发。此香燥之品易耗气阴之故。肝体阴而用阳，临证时，需疏肝与滋阴并进，以补肝体而助肝用，正如陆定圃在《冷庐医话》中所言：“盖此证初起，即宜用高鼓峰滋水清肝饮(地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、当归、牡丹皮\白芍、柴胡、栀子、酸枣仁)，魏玉璜的一贯煎(北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子)之类稍加疏肝之味，如鳖血炒柴胡、四制香附，俾肾水涵濡肝木，肝气得舒，肝火渐熄而痛自熄，若专用疏泄，肝阴愈耗，病安得痊。慢性肝炎、迁延性肝炎宜慎用青皮、枳壳、香附、木香等辛香之品，对大剂苦寒之品用之应更慎。

(四)阳气不足与热毒之间的矛盾

慢性迁延性肝炎的形成，是由内外因素共同造成的结果。正气不足，邪气盛，是慢性肝炎的基本病机，阳虚证候可与邪热毒证并存，此类患者病程较长，素见阳虚症状，病情突然加重，可见身目发黄，色泽鲜明，大便溏或燥，精神焦躁，舌胖苔焦黄，脉数等，内寒与外热共现。处理本证，应全面权衡正虚与邪盛的关系，参照标本缓急原则进行治疗，热毒盛者，急以泻火解毒，用水牛角、牡丹皮、赤芍等，待病情缓解后用附子、白术、黄芪以益气温阳；或标本同治，仿茵陈五苓散意化裁出入。

(五)肝阴不足与湿邪之间的矛盾

慢性肝炎、迁延性肝炎患者，阴虚与湿浊内滞，也可相兼出现。这些患者往往是在肝炎初期治疗的过程中，或疏理过于辛香；或清热过用苦寒，既伤阴液，又伤脾胃。前者，使肝阴之体受损，而致肝肾阴虚；后者，致使脾不运湿，湿邪内外共聚。症见胁肋隐痛，头晕耳鸣，两目干涩，女子少经或闭经，或复发纳呆，便溏，舌瘦苔腻而厚。治疗时同样需要权衡标本缓急。急者，应以化湿祛浊为先，可用半夏、天南星、猪苓，并用焦三仙醒脾开胃。待病情稍缓后，用一贯煎加减以养血柔肝，滋阴补肾。

(六)淤血内滞与出血之间的矛盾

“肝藏血”，“主疏泄”，肝为气血运行中枢，肝病则气血运行失常，初则气滞血淤，久郁化火，火迫血妄行，或肝木乘脾土，脾不统

血，从而导致气血逆乱，故而出血，形成淤血和出血共存现象。治疗时，活血和止血成为矛盾，若见吐血，量多色鲜，出血如涌者，先用三腔管经鼻或口腔插入胃内，将气囊充气后，牵引固定，用犀角地黄汤，从三腔管胃管内注入，以清热凉血，稍后注入血竭粉或三七粉以止血；如见肌肉、皮下、牙龈出血，便血，色鲜者，以凉血止血佐以活血止血；出血色暗者，用补中益气汤加减，以益气活血止血。不管何因出血，均可应用止血活血同功之品，如云南白药、三七、血竭等药。出血量大时，必须以止血为先。

(七)急于求成与病程迁延之间的矛盾

肝炎的发生、发展及转归，与社会、个人心理因素有重要关系，病情的反复，疗效的不稳定及病程的漫长与患者急于求成的心理形成明显的反差，以致部分患者为求医盲从江湖，或朝秦暮楚，缺乏信心，郁郁寡欢。《内经》云：“精神不进，志意不治，故病不可愈。中医认为“七情”的变化直接影响着人体的气机运行，或忧、或思、或怒易直伤肝脾，由此产生的一系列病理变化，无助于肝炎的恢复，反而进一步加剧肝脏的损害。对此类情况，医生应同情和理解患者，在应用药物治疗之前，要与患者说明肝炎发生、发展以及转化的全过程，要给患者以希望，树立战胜疾病的信心，使其保持乐观的情绪，接受治疗。所谓“精神内守，病安从来”。建立良好的医患合作关系，也是解决上述矛盾的基本条件。

(八)饮食营养与忌口的矛盾

饮食疗法对于各型肝炎患者来说是十分重要的，肝炎患者应绝对禁止饮酒，临证中经常可见由于饮酒而复发的患者；应限制高胆固醇食物如动物脑、肝、蛋黄等的摄入；肝炎患者尚需控制药物的滥用，药物的滥用除增加肝脏的代谢负担外，部分药物直接损害肝细胞的功能，有必要应用的，需在医生指导下进行。然而慢性肝炎患者或肝硬化患者，需要提供营养全面的饮食，因为肝炎患者对食物的消化和吸收均有一定影响，所以，饮食除要求新鲜易消化的蛋白质、糖类和多种维生素外，日常要注意饥饱适度，切忌暴饮暴食。肝病患者在选择食物时应注意患者寒热虚实、痰饮、水湿等病因的变化，根据病情，选择相应的寒、热、温、凉性食物，以致合乎“寒者热之”，“热者寒之”，“实者泻之”，“虚者补之”的饮食调养原则。对慢性肝炎患者，不必全面限制脂肪的摄入，适量的脂肪是人体保持正常生理功能不可缺少的。

(九)运动与休息的矛盾

适当的休息，有利于肝炎患者的康复，特别是急性肝炎、重型肝炎，需要卧床休息。此外，限制运动有利于减轻由运动带来的乳酸，为肝脏减轻负担，这样有利于肝细胞的修复。一直到肝功能基本恢复后，可作适当的活动；急性肝炎恢复期、慢性肝炎，在保证足够睡眠的前提下，要做到动静结合，逐步增加每天的活动量，以不疲劳为原则。运动有利于放松精神，提高战胜疾病的信心，促进脾胃功能的康复。原则上，肝炎急性期禁止性生活；急性、慢性肝炎恢复期，半年内不宜过性生活，肝炎稳定阶段，性生活应有所节制。

十九、汪履秋辨证治疗经验

南京中医学院附属医院汪履秋教授积数十年治疗慢性肝炎的经验，总结出各阶段辨证用药的特点，对指导临证辨证治疗慢性肝炎大有帮助。

(一)慢性活动期，以清肝利湿为先

慢性活动期常表现为黄疸加深，恶心欲吐，脘痞腹胀，纳少便溏，肝功能明显异常。此时病理以湿热为主，病变重在脾胃肝胆，治疗首先以清肝利湿着手，邪毒去，湿热清，则诸症自除。常用夏枯草、黄芩、黄柏、栀子、白花蛇舌草、土茯苓、田基黄、蒲公英、平地木等清肝利湿之品。黄疸明显者，加茵陈、鲜大麦苗等；黄疸日久不退者，加青黛、明矾；大便秘结者，加用生大黄通腑，即使大便正常者，通便也有利于邪毒的排出；转氨酶升高者，重用垂盆草、夏枯草、蒲公英、鸡骨草、山豆根等；乙型肝炎病毒指标呈“大三阳”者，加贯众、桑椹子、大青叶等；湿重者，常用车前子、滑石、泽泻、茯苓、猪苓、厚朴等淡渗分利。同时强调清肝解毒时苦寒不可太过，中病即止，适当配以健脾助运之品。并提醒注意利湿之品也不可久用，因为慢陛肝炎活动期因邪毒耗伤阴津，有阴伤倾向，过分利湿可加速阴伤。另外，活动期也不宜用补益之品，特别是表现为腹胀便溏等湿困脾阳之证时，不可误认为脾气不足，误用补脾壅滞之剂。对于当归、白芍、枸杞子等阴柔之品也不宜过早投施，以免邪恋不去，病情缠绵。

(二)慢性迁延期，以健脾养肝为要

慢性迁延期表现为全身乏力，右胁隐痛，头晕目眩，口干，少寐，面色少华等一派肝脾两虚之症状，多由湿邪困脾、阳气受损，或湿热久羁、热盛伤阴，或过用苦寒化燥、肝阴受劫。汪氏认为此时正虚是主要矛盾，必须以补气健脾、养肝柔肝为其治疗原则。补气健脾以参苓白术散为主；养阴柔肝以一贯煎加减，或用归芍六君子加减。他指出，用健脾养肝之品时必须注意补气健脾，不可过于温燥，否则会重伤其阴，而在养肝柔肝之际也要注意不可过于滋腻，以免碍脾伤胃，阻滞气机。特别是后期演变成肝硬化腹水的患者，当归、白芍、熟地、山萸肉等更属禁忌。治疗时必须掌握好补气与养肝的轻重主次，脾气虚为主，重在补气健脾，用参、芪、苓、术。肝阴伤为主，重在滋养肝木。慢性肝炎后期，“穷必及肾”，每有肾精受损的表现，此时补肾应以平补肾精为主，常选用何首乌、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子等药，对于大温大热之附子、肉桂等则不宜使用，恐伤阴动血。

(三)邪毒蕴结时，以化淤疏肝为

汪氏认为疏肝调气对黄疸明显的活动性肝炎或胆汁郁积之肝炎有较好疗效，药物常用四逆散、逍遥散之类，其中柴胡必须重用，可用至10～20 g，不必拘于“柴胡劫阴”之说。另外强调调气还有宣埋肺气、升降脾胃等法，亦有利于气机的条畅。宣理肺气常用紫菀、杏仁、桔梗等；升降脾胃之品常配用升麻、柴胡升脾气，陈皮、半夏降胃气。他指出疏肝调气注意选用气味轻清、理气而不伤阴的药物，如玫瑰花、绿梅花、玳玳花、香橼皮等。对已有阴伤之象者，则又须配白芍、石斛、枸杞子等阴柔之品，刚中有柔，疏中有养，相得益彰。慢性肝炎还可致淤血内停，活血化淤是必不可少的治法，常用桃红四物汤、膈下逐淤汤加减。胁下瘕块明显常加用炮山甲、炙鳖甲等，甚者可用地鳖虫、莪术等，或用鳖甲煎丸。活血化淤药在急性活动期宜首选丹皮、虎杖、赤芍等清热解毒活血之品；对伴有气滞者，宜选用理气活血的药物，如郁金、川芎、川楝子等。

(四)治疗诸症状，用药需随机变通

慢性肝炎证候变化多端，除乏力、纳差等一般症状外，还有胁痛、腹胀、黄疸、出血等，汪氏对慢性肝炎中出现的这些证候，有自己独到的治疗方法。通常胁痛多选用柴胡疏肝汤，病久人络则多用东垣复元活血汤加减，痰气郁阻可加化痰通络的白芥子、制南星、橘络等，若疏之不应，则改养阴柔肝法，用何首乌、枸杞子、白芍、生地黄等，或用清金制木法，药如沙参、麦冬、石斛等。腹胀属脾虚不运的以补气健脾为主，枳术丸为常用方，趋于臌胀者，则以春泽汤为主健脾利水，他还常用鸡内金粉、莱菔子粉、沉香粉吞服，或用皮硝、丁桂散敷脐以消胀。对于黄疸多属湿热所致，常用茵陈四苓汤或栀子柏皮汤加减，面色黧黑、状若黑胆者，用仲景硝石矾石散，此外秦艽、青黛等药退黄也每每应效。出血多由本病后期肝肾阴伤、营热不清、络脉受损，常用千金犀角散合泻心汤加减，其中犀角打粉或水磨，生地黄鲜者打汁效果尤佳，同时还常加青黛、人中白、明矾、秋石等以加强止血之功，三七粉、云南白药对各种出血均有效。

二十、于芙英辨证治疗经验

于芙英主任医师认为肝炎的病理因素当以湿为主，其病机关键在于湿邪为患，湿邪即可从外感受，亦可自内而生，如外感湿热病毒为湿从外受，饮食劳倦或病后淤阻湿滞属湿自内生。淤阻中焦，脾失健运，肝胆失泄，胆汁外溢而发之。于氏总结出“三型十证一原则”的辨证治疗肝炎的方法，对辨证治疗肝炎大有帮助，现就其中的急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎的治疗给予简单介绍。

(一)急性黄疸型肝炎

急性黄疸型肝炎，以黄疸为突出症状，起病快，三黄悉备，易于辨别。

1．湿热熏蒸，壅阻肝胆

症见身目俱黄，黄色鲜明，发热口苦，腹部胀满，恶心呕吐，厌食油腻，小便短少或黄赤，大便秘结或溏垢，舌苔黄腻，脉弦数或濡数。治宜清热利湿，解毒通便，用自拟退黄汤。处方：茵陈60g，滑石30g，黄连9g，大黄9g。于氏认为此方妙处在于给邪以出路，使湿热之邪从二便而解。通大便可加枳实、厚朴各9g；利小便可加金钱草30g，泽泻15g；解毒清热可加黄芩15g，板蓝根15g，大青叶15g；如热重于湿，症见发黄较快，黄色鲜明，发热口渴，尿如浓茶，便秘，舌红苔黄腻，脉弦数，加石膏30g，栀子9g，板蓝根15g，生地15g，金钱草15g；如湿重于热，症见发黄较慢，热轻口腻，身重倦怠，腹胀食少，便溏尿少，舌苔白腻或黄腻，脉濡或弦缓，可加退黄汤合五苓散加减，药用茵陈30 g，冬瓜仁30g，白术12g，猪苓12g，茯苓12g，薏苡仁15g，扁豆15g，苍术6g，藿香6g，厚朴9g，佩兰9g，枳壳9g。

2．寒湿内困，中阳不振

症见身目俱黄，黄色晦暗，神疲畏寒，脘腹痞胀，纳食减少，口淡不渴，舌质淡，苔腻，脉濡缓或沉迟。治宜健脾和胃，温化寒湿，方选茵陈术附汤加味。处方：茵陈30g，附子15g，苍术9g，白术9g，草蔻仁9g，于姜9g，甘草6g，茯苓12g，猪苓12g，泽泻12g。湿重脘痞加佩兰9 g，陈皮9g；腹胀肠鸣加炒槟榔9g，木香9g；水肿尿少加黄芪30g，防己9g，生姜3片，大枣3枚；四肢发凉加桂枝9 g；肝大加赤小豆15g，丹参15g，薏苡仁15g，郁金9g，木瓜9g，桂枝3g；脾大加冬瓜仁30g，薏苡仁30g，苍术9g，木香9g，川楝子9g，桃仁9g。

3．热毒充盛，内陷营血

症见发病急骤，色黄如金，高热烦渴，腹满胁痛，烦躁抽搐，神昏谵语，皮肤瘙痒，或衄血、便血、肌肤淤斑，舌红绛，苔黄燥，脉弦滑或细数。治宜清热解毒，凉血滋阴，用犀角地黄汤合退黄汤加减。处方：犀角9g，金银花30g，板蓝根30g，茵陈60g，生地黄18g，陈皮15g，大黄15g，黄连12g，滑石45g。每日1～2剂，每4小时服用1次，或频频服之。同时口服安宫牛黄丸或紫雪丹。如头痛剧烈烦渴较甚，为热入阳明，配以生石膏30～60g，知母15g；大便不畅为腑气不通配以芒硝15g，枳实12g，厚朴12g；寒热往来为邪入少阳，配以柴胡15g，黄芩15g，青黛18 g，鳖甲18g；心悸气短、汗出为心阴受损，配以炒枣仁30g，麦冬12g，五味子12g，煅龙骨15g；彻夜不眠、心烦为肝阴不足，阳不入阴，配以生枣仁30g，柏子仁9g，合欢皮30g，生牡蛎30g；口干不欲饮，烦热为胃阴耗损，配以沙参9g，玉竹9g，荷叶9g，姜竹茹9g。

(二)急性无黄疸型肝炎

急性无黄疸型肝炎发病相对较缓，其临床症状不典型，或有部分患者无明显症状，更须中西医合参，认真辨治。

1．湿热困脾，中焦受阻

症见乏力纳差，肝区疼痛，腹胀，矢气频多，恶心呕吐，恶寒发热，口苦黏腻，尿少或黄，肢困便溏，舌质淡，苔薄或黄腻，脉滑数或弦数。治宜清化湿热，运脾理气，方用胃苓汤加减。处方：茵陈18g，薏苡仁18g，黄芩12g，茯苓12g，木瓜12g，佩兰12g，猪苓15g，大青叶15g，苍术6g，厚朴6g。

2．肝胃不和，湿热留着

症见呕吐纳呆，或干呕泛恶，脘胀胁痛或隐痛，烦闷不舒，嗳气频频，遇情绪抑郁发作或加重，舌边红，苔薄腻或微黄，脉弦滑。治宜疏

肝和胃，清热化湿。处方：醋制柴胡9g，黄芩9g，木瓜9g，陈皮9g，黄连4．5g，滑石15g，金钱草15g，薏苡仁15g，大黄10g。如腹胀甚为湿盛气机受阻，配以厚朴9g，枳壳9g，茯苓9g，佩兰9g；如呕吐吞酸为肝火犯胃，配以黄连9g，半夏9g，代赭石12g，吴茱萸4．5g；如头痛眩晕为肝阳上扰，配以钩藤12g，菊花12g，薄荷3g。

3．阴虚血热。津液耗劫

症见恶心呕吐，口干欲饮，肝区隐痛或胀痛，五心烦热或低热不退，腰酸足软，背胀困痛，尿少而赤，舌质红，苔薄少，脉弦细数。治宜养阴清热，和解化湿。处方：青蒿15g，鳖甲15g，知母15g，丹皮15g，金钱草15g，柴胡9g，黄芩9g，石斛9g，玉竹9g，虎杖9g，薏苡仁12g。