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清末，四川名医郑钦安(1824—1911)创造了一个独特而有影响的医学流派——火神派，擅用干姜附子等温热之药，郑氏被尊为“火神派首领”、“郑火神”、“姜附先生”，其传人有吴佩衡、祝味菊等著名医家，当代亦有不少火神派的传人，如成都唐步琪先生等。那么郑钦安或者说火神派的学术思想都有哪些呢? 笔者拟对此作些探讨，分题予以论述。

郑钦安著有《医理真传》、《医法圆通》《伤寒恒论》等书，其学术思想的最基本观点，是以阴阳为纲，认识人体生理病理，辨证识病，选方用药等等一切医学问题，由此出发，郑氏所论乾坤坎离、脏腑生克、五行六气、三焦六经、气血水火、外感内伤等均以阴阳为纲，形成非常鲜明而独特的的学术体系和理论特色。因此他“认证只分阴阳”，“功夫全在阴阳上打算”，并把这种观念称之为“阴阳至理”。

1．阴阳为纲，统分万病

郑钦安以《易经》、《内经》、《伤寒论》为宗，“沉潜于斯二十余载，始知人身阴阳合一之道，仲景立方垂法之美。”“思之日久，偶悟得天地一阴阳耳，分之为亿万阴阳，合之为一阴阳。于是以病参究，一病有一病之虚实，一病有一病之阴阳，知此始明仲景之六经还是一经，人身之五气还是一气，三焦还是一焦，万病总是在阴阳之中”(《医法圆通》郑序)。

“一病有一病之阴阳”，“万病总是在阴阳之中”，突出阴阳作为辨证总纲的地位和作用，这就是郑氏临床辨证的最基本的学术思想，因此他“认证只分阴阳”，50“功夫全在阴阳上打算”，以阴阳为纲统分万病，这一观点，他称之为“阴阳至理”。“学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也。”46在郑氏学说中，“阴阳至理”是一个非常重要的概念，一部《医理真传》通篇都贯穿着这一学术思想。

“认证只分阴阳”，以阴阳为纲统分万病，体现了《内经》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的精神和仲景以阴阳为总纲的思想，具有高屋建瓴，执简驭繁的辨证特点，郑钦安在其著作中，反复阐述这一观点：

“万病不出阴阳两字”。（50）“凡遇一症，务将阴阳虚实辨清，用药方不错误。”144

“病情变化非一端能尽，万变万化，不越阴阳两法”。

“予治一切病证……，只要无外感病形，即握定阴阳盈缩治之，见功屡屡，获效多多，真不传之秘法，实度世之金针。”070

“万病起于一元伤损。分而言之，上中下各有阴阳，十二经各有阴阳；合而观之，一阴一阳而已” 60

“病有千端，漫云易为窥测，苟能识得阴阳两字，而万变万化之机，亦可由此而推也。”116

“仲景一生学问就在这阴阳两字，……学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也。”46

“今与诸公约：病无论乎男女老幼，药无论乎平常奇异，价贵价廉，只求先生认得阴阳，用得恰当，则尽善矣。”442

“吾愿天下医生，切切不可见头治头，见肿治肿，凡遇一症，务将阴阳虚实辨清，用药方不错误。”209总而言之，无论何病何症，先求阴阳至理，切不可头痛医头，脚痛医脚。

以阴阳为纲统分万病，可以使医者执纲挈领，不在脏腑五行上追求，不被复杂的症状迷惑，不至陷入“见病医病”的粗浅地步。郑氏在书中屡次批评世医头痛医头，脚痛医脚的流俗和一见什么病就用什么方，袭用“套方套药”的市习。他们不问阴阳，“不求至理”，一味在“五行生克上追求”，“逐经、逐脏、逐腑论之，旨多反悔，诚不若少之为愈也。”“方愈多而旨愈乱”，“是知其末而未知其本也”。他反复指出：

“仲景立法，只在这先天之元阴元阳上探取盛衰，不专在后天五行生克上追求。……开口即在这五行生克上论盛衰，是知其末而未知其本也。”071

“历代以来，著作者数十余家，皆含糊不清，并未将阴、阳底蕴明明指出，一味在后天五行生克上论，铺张满纸，……宗旨不明，源头不澈，故知斯道之精者寡矣。”0107

“总之，病情变化，非一二端能尽，其实万变万化，不越阴阳两法。若欲逐经、逐脏、逐腑论之，旨多反悔，诚不若少之为愈也。” 33

“至于受病，浅深各有旨归。然分类以治之，未始不当，但方愈多而旨愈乱，若不再行推醒，拈出旨归，将来后学无从下手。当今之际，谁非见肿治肿，见胀消胀者哉。” 60

“但于阴阳攸分，全无定见，终不若握此阴阳法度，治之庶可无差。”067

“学者切切不可一味见病治病，务要将内外病形，阴阳实据熟悉胸中，方不致误人性命。” 270

归纳以上论述，无不强调阴阳为纲的“至理”，其余“逐经、逐脏、逐腑论之”，“分类以治之”等皆属治标，“旨多反悔”，“方愈多而旨愈乱”，“诚不若少之为愈也”。

总而言之，郑钦安在辨证论治中，坚持突出阴阳这个总纲，不在诸病名目上寻枝叶，只在阴阳上求根本；不在脏腑五行上绕圈子，只求阴阳两纲之“至理”。套用一句《内经》的话说，就是“谨熟阴阳，无与众谋”，这在历代医家中确实独树一帜，诚如郑氏自述，“虽非万举万当，亦可为医林一助云尔。”

（中篇）辽宁中医杂志 2005年第03期

2.阴阳两纲，各有实据

郑氏在《医理真传》自序中开宗明义，就强调阴阳辨证的地位和作用：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。” 他认为，在诊病中“识阴阳”是最重要、也是最难的课题。全书通篇从阴阳角度来阐述医理，探求病因，据证立法用方。“然阴虚与阳虚，俱有相似处，学者每多不识，以致杀人。”36既然阴阳难识，那就应该制定、掌握判别阴阳的标准，郑钦安称之为“阴阳实据”，“阴阳务求实据，不可一味见头治头，见咳治咳，总要探求阴阳盈缩机关与夫用药之从阴从阳变化法窍。”

那么怎样区分阴阳呢？“三阴与三阳，病形各殊，三阳不足之症，所现纯是阴色，为其阳不足，而阴有余也；三阴不足之症，所现全是阳色，为其阴不足，而阳有余也，此辨认阴虚、阳虚之切法也。”0107 这是区分阴阳的纲领，简单说来，阴证所现“纯是阴色”，郑氏经常又称为“阴象”、“寒形”；阳证所现“全是阳色”，郑氏又称为“火形”、“热象”。他总结的辨认一切阳虚症法与一切阴虚症法，对阳虚证和阴虚证分别作了明确概括，提出辨认要点，他称之为“阴阳实据”，又称 “阴阳辨诀”或“阴虚阳虚秘诀”。这是他数十年临床经验所形成，也是对阴阳学说的丰富与充实。在郑氏学说中，这些是非常重要的理论概念，以后我们将经常提到之。

哪些是判断阳虚证的“阴色”、“阴象” 呢？在“辨认一切阳虚症法”中他指出：“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目暝倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒。口吐清水，饮食无味，舌青滑；或黑润青白色，浅黄润滑色，满口津夜，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利。脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴。” 应该指出，郑氏所谓阳虚，即指虚寒，也包括实寒。

哪些是判断阴虚证的“热象”、“火形” 呢？在“辨认一切阴虚症法”时说：“凡阴虚之人，阳气自然必盛。外虽现一切阴象，近似阳虚症，俱当以此法辨之，万无一失。阴虚病，其人必面目唇口红色，精神不倦，张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热，二便不利。口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口，烦躁谵语；或潮热盗汗，干咳多痰，饮水不休，六脉长大有力，种种病形，皆是阴虚的真面目，用药即当益阴以破阳。” 两相对比，“阴色”、“阴象”与“热象”、“火形”，确如郑氏所说，“阴阳二症，判若眉列”。同样应该指出，郑氏所谓阴虚，即指虚热，也包括实热。

在《医理真传》“钦安用药金针”中他再一次明确：“予考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。” 这就是郑氏所谓的“阴阳实据” 或称“阴阳辨诀”，—152亦即判断阴虚阳虚的“秘诀”。在《医理真传》卷二、卷三中，他还分别列举3l条阳虚病症，29条阴虚病症，采取问答形式，详加论证，“以便学者参究”。那么郑钦安是如何凭着“阴阳实据”来判分各种病症的阴阳两纲呢？下面举例证明之。

比如论眩晕，“眩晕一症，有上实下虚者，有上虚下实者，有清阳不升者，有浊阴上干者，有夹虚风者，有夹虚火者，有脏腑偏盛而致者，种种不一。括其旨归，总不出阴阳二字。……其人面白无神，饮食减少，二便自利，困倦欲卧，喜热畏冷，……脉浮无力而空，诸如此类，都属阳虚；……察其人精神不衰，舌黄喜冷，饮食易消，二便短少，……脉实有力而长，诸如此类，都属阴虚火旺上干所作。”105

论吐血，“吐血一症，其要有三。有阳虚者，有阴虚者，有因外邪阻滞者。……凡阳虚吐血之人，言语无神，脉息无神，面色无神，气衰力竭，困倦喜卧，不思饮食，咳多清痰……阴虚吐血之人，言语有神，面色有神，脉息有神，吐虽多，不觉其病，咳多胶粘之痰……”

论眼科诸症，“目症有云七十二症，有云三百六十种，名目愈多，旨归即晦。今为之总其大纲，括以阴阳两字为主，余不足录。阳症两目红肿，羞明眵翳障雾，赤脉贯睛，目泪痛甚，小便短，大使结，喜冷饮是也。阴症两目微红，而不羞明，即红丝缕缕，翳雾障生而不觉痛甚，二便如常，喜饮热汤者是也。”130

论发斑，阳证发斑，“其人口臭气粗，壮热饮冷，脉大而实，……” 阴证发斑，“其人懒言嗜卧，不渴不食，精神困倦，……” 071

总而言之，辨认任何病症，“总在考究阴阳实据为要。”031 “挈定阴阳实据治之，发无不中。”012能做到这一点，用郑氏的话来说，“便可超人上乘，臻于神化”。火神派医家如吴佩衡、范中林先生等根据郑氏“阴阳为纲”的理论，积累很多治验案例，笔者曾在“壶天漫笔·功夫全在阴阳上打算”(本刊2004年4、5、6期)作过介绍，读者可以互相参看。

注：“本刊”指的是《辽宁中医杂志》

（下篇）辽宁中医杂志 2005年第04期

笔者业医20余年，读书临床两未偏废。论读书，勤求古训，医经、各家学说没少下功夫；讲临床，博采众方，辨证务求精细入微，论治讲究丝丝入扣，也曾治好一些病，但遇到一些疑难病症，仍感辨证在疑似之间，处治没有把握，疗效不得而知。尤其是自觉不自觉的陷入到“见病医病”，施以套方套药的框框里，苦于不能提高一个层次，时欲上下而求索。

自从学习郑钦安学术思想以来，可谓眼界大开，见识大长，收获大增。深感今是昨非，“阅一年则多一年之悔悟”（何廉臣语），深悟从前未能治好之病，疑似不能辨认之症，实乃未识阴阳至理之过也。有郑氏阴阳为纲的理论作根基，辨证务求阴阳实据，治病“功夫全在阴阳上打算”，自感心中有据，辨治有谱了。再治病信心大增，疗效大有提高，可称提高一个新层次。下面举几个近期案例谈些体会。

慢性头痛：厉某，男，49岁。头痛反复发作已20年。每年春秋两季多发，本次发作已半月。每次发作先觉头面发热，随之头痛，以巅顶为重，头沉势如带箍，颈部酸痛，嗜困，“迷迷糊糊”，口和，无恶寒。舌淡胖润，略有齿痕，脉滑无力。分析此案，长期头痛，并无表证，当属内伤引致。患者“嗜困，迷迷糊糊，口和”，结合舌脉，一派阴象，其头痛发作前先觉头面发热，乃系阴盛逼阳上浮，属阳虚之阴火，不可视为阳热，因辨为阳虚头痛，以郑氏潜阳丹加吴茱萸、黄柏、葛根治之：附子20g砂仁15g龟板10g炙甘草15g吴茱萸10g黄柏10g葛根15g生姜10片。3剂后各症显减，再5剂诸症悉除。随访迄未复发。

按：该患系老病号，多次头痛发作，余用活血祛风、虫蚁通络之剂，亦能控制，唯不能“除根”，自忖未离套方套药，苦无手段“除根”。今从阴证着眼，不在头痛名目上寻枝叶，只在阴阳上求根本，开手即收佳效。患者说以前也曾服药，从未感到这次这么有效。益信阴阳为纲可作圭臬也。

慢性前列腺炎：刑某，男，25岁。前列腺炎二年余，尿频，夜间二、三次，尿线分岔，无力，尾骶、会阴部、睾丸疼痛，腰腹发凉，畏寒，前列腺指检轻度肿大，性情郁闷。舌淡胖润，有齿痕，脉弦尺沉。此证一派阴寒之象，虽系前列腺炎，不应为西医诊断所囿，当按少阴病辨证用药，四逆汤加味：附子25g，干姜15g，补骨脂15g，桔核15g，肉桂10g，川楝子15g，小茴香10g，川断25g，桃仁15g，红花10g，黄柏10g，砂仁15g，吴茱萸15g，炙甘草15g。5剂后诸痛轻减，夜尿一次，腰凉好转。守方加减调理2个月，诸症若失。

按：以前接治前列腺炎，多从湿热入手，用些套方套药，自知疗效并不理想，然亦别无它法。自接受郑氏阴阳为纲的理念，按照阴阳实据考察病症，“认证只分阴阳”，心中已有定规，不再囿于西医诊断，故而出手即用四逆汤，自知既或不中亦不远矣，取效当在予料之中。深信郑氏理论切实可行。

阴疽痹痛：杨某，男，34岁。一个月前，左膝突然疼痛，痛若针刺，牵及下肢，屈伸不利，夜甚于昼。足凉过膝，不能盘腿，跛行，查左膝内侧长有一包，鸽蛋大小，质软，皮色微红，按之并不痛。饮食二便正常，服过多种药不效。察舌淡紫胖润，脉弦。此症肢膝疼痛，当按寒湿痹证论处；膝侧包块虽肿微红不痛，当以阴疽看待。统而观之，患者足凉过膝，舌淡紫胖润，显系阴症，治痹用桂枝芍药知母汤，阴疽用阳和汤，今以二方合用：附子15g，熟地20g，鹿角胶10g(烊化)，干姜10g，桂枝10g，麻黄10g，白芥子15g，赤白芍各15g，知母10g，苍白术各15g，防风10g，牛膝15g，乌蛇15g，炙甘草10g。服药5剂，诸症均减。续服10剂，疼痛已无，包块消失，痊愈。

按：膝侧包块虽肿微红，不能以阳热疮肿看待，观其总体脉症，纯系一派阴象，不难认定。所用合方，其实含有四逆汤方意，以其治此阴症，既或不中，离之亦不远。

过敏性鼻炎：蔡某，男，36岁，公司老总。病己10年，鼻流清涕，总揩不止，屡治乏效，甚以为苦。每因操劳则头痛、头胀，眩晕，口和，余无异常。舌淡稍胖润，脉滑寸弱。10年之症，总由营卫失和，肺虚失宣引起。心肺阳虚，每因操劳重伤上焦阳气，下焦阴气上僭，而见头痛、头胀，眩晕等症，口和，舌淡胖润则是阴象实据，投以桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，葛根15g，附子15g，干姜10g，砂仁10g，麻黄5g，天麻15g，炙甘草10g，生姜10片，大枣10个。5剂后鼻涕显减，守方加黄芪调理2周，症状消失。

按：鼻流清涕不止显系心肺阳虚，不能统摄津液，兼以营卫失和所致，用桂枝汤加附子、干姜当属正治，收效当在情理之中。若囿于过敏学说，用些所谓抗过敏中药，终是不能治本，不如把工夫用在阴阳上，求得治本之功。

注重阳气，肾阳为本——郑钦安学术思想探讨之二

张存悌

辽宁中医杂志 2005年 第05期

郑钦安学术思想的最基本观点，是从阴阳立论，认为元阴元阳即肾中真阴真阳，是人身立命之根本。因此他以阴阳为纲，统分万病，“认证只分阴阳”，“功夫全在阴阳上打算”。在此基础上，郑钦安根据《素问·生气通天论》中“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”之义，提出火神派最重要的学术观点就是重视阳气，崇尚扶阳。也就是说，在阴阳两纲中，他并非等量齐观，而是特别看重阳气。在人身各种阳气中，他又特别推重肾阳即元阳，认为是人身立命之根本，当然也是人体疾病善恶转化的关键。

1. 阳统乎阴，阳主阴从

郑钦安认为元阴元阳是人身立命之根本，但是在阴阳两纲中，表面上看，阴阳在相互为用的关系中，处于等同地位，互为消长，缺一不可。然而在相互消长的过程中，表现出的却是“阳统乎阴”，“阳主阴从”的现象。因此他认为阴阳二者之间的关系，关键在于阳，阳为主，阴为从，只有阳气致密于外，阴血才能固守于内。二者虽说互根，但又有主次之分。

所以郑钦安特别重视阳气，认为“阳者阴之根”，“有阳则生，无阳则死”。郑钦安推崇辛热扶阳治法，擅用姜附等药，显然都是建立在注重阳气的理论基础之上。在其著作中，他反复阐述这些观点：

“阳者阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作。”“阳旺一分，阴即旺一分，阳衰一分，阴即衰一分。”

“阳统乎阴，阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞。”

“人身所恃以立命者，其惟此阳气乎。阳气无伤，百病自然不作，有阳则生，无阳则死。”53

“人身立命就是一个火字。”—129

“人之所以立命者，在活一口气乎。气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也。”(96)

2.肾阳为本，人身赖之

“人生立命全在坎中一阳”，“坎中一阳”即肾阳，为人身阳气之本，立命之根，这是郑钦安在注重阳气基础上进一步提出的观点。人身阳气有上中下部位之分，上焦有心肺之阳，中焦有脾胃之阳，下焦有肝肾之阳，但是，“下阳为上、中二阳之根”，下焦肾阳是上焦中焦阳气之根。也就是说，在诸种阳气中，他又特别强调肾中阳气的作用，称之为“真阳”、“元阳”、“真气”、“真火”、“龙火”。“肾中真阳为真气，即真火”，在其学说中，他亦反复强调这一点：

“少阴乃水火交会之地，阳气之根，人身立命之主也。……这一点元气澈上澈下，包罗天地。”（474）

“凡人之身皆赖一团真火”，“真气命根也，火种也。”“人活一口气，即此真气也”。

“有形之躯壳，皆是一团死机，全赖这一团真气运用于中，而死机遂成生机。”36

“有形之驱壳，皆后天之体质，全赖先天无形之真气以养之。”

“人身立命，全赖这一团真气流行于六步耳。真气乃人立命之根，先天种子也。”31

“有阳则生，无阳则死。” “夫人之所以奉生而不死者，惟赖此先天一点真气耳。真气在一日，人即活一日，真气立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口气，气即阳也，火也，人非此火不生。”0140

“总而言之，元阳为本，诸阴阳为标。能知诸阴阳皆为元阳所化，元阳变而为诸阴阳。”062

溯本求源，郑钦安重视阳气的学术思想除本于《易经》、《内经》、《伤寒论》等经典论著之外，他还“所览医书七十余种”，因此历代医家中注重阳气的观点对他不无影响，其中最主要者当属明代以张景岳为代表的温补派诸家。下面引用一些前贤关于注重阳气的论述，借以看出郑氏与他们之间的联系和传承关系。

张景岳：“人是小乾坤，得阳则生，失阳则死。” “阴以阳为主。” “生化之权，皆由阳气。” “天之大宝只此一丸红日；人之大宝只此一息真阳”（《类经附翼·大宝论》）。 “难得而易失者惟此阳气，既失而难复者惟此阳气。”（《景岳全书·传忠录》）。明·李念莪：“火者阳气也。天非此火(指阳光) 不能发育万物，人非此火(指阳气) 不能生养命根，是以物生必本于阳。” 周慎斋：“人身以阳气为主，用药以扶阳为先。”（《慎斋遗书》）对照上面郑氏关于阳气的论述，完全可以看出他与张景岳等辈的认识，似乎一脉相承。

明·王昂：“医以辅养元气，非与疾求胜也。夫与疾求胜者，非味杂辛烈，性极毒猛，则得效不速，务速效者隐祸亦深，吾宁持久缓而待其自愈也。” 清·徐灵胎：“诊病决生死者，不视病之轻重，而视元气之存亡，则百不失一矣。”以上两家所论治病以元气为重的观点与郑氏推重元气的观点显然是相通的。郑氏曾言，“治之但扶真阳，内外两邪皆能灭，是不治邪而实治邪也。”与徐、王两家的观点可谓异曲同工。

详辨阴证，创见深刻——郑钦安学术思想探讨之三

张存悌

（1）辽宁中医杂志 2005年第06期

“万病起于一元伤损”，郑钦安推重阳气，临证时首先考虑阳气损伤情况，对阳虚阴盛亦即阴证证候有着丰富的经验和全面的认识。由于阴证表现复杂多变，且常有假象，人多不识，因此郑钦安对于阴证的辨识具有十分重要的意义。为了论述方便起见，笔者按其程度由轻到重分出纯阴之象，阴盛格阳（含虚阳上浮和虚阳外越），虚阳欲脱三种证候，郑氏对其分别作了非常详细的论述，笔者将其归纳为郑氏所论“阴证三候”或称“阴证三层次”。尤其是由阳虚衍化而出现的种种变证，如阴气上僭，阴盛格阳（含真气上浮和阳虚外越），阳虚欲脱等证候的认识和论述细致入微，能勘破重重迷雾，辨伪存真，指明阴火之症，有着独到而深刻的认识，这是他学术思想中最重要、最精华的部分。成都中医学院的郭子光教授认为郑氏“于阳虚辨治所积累之独到经验，确是祖国医学中一份珍贵宝藏。”即是指此而论。下面分而论之。

1. 详辨阴证，揭示“真机”

纯阴之象为阴证第一层次，“三阳不足之症，所现纯是阴色，为其阳不足，而阴有余也。” 哪些是判断阳虚证的“阴色”呢？在“辨认一切阳虚症法”中他指出：“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目暝倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒。口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，浅黄润滑色，满口津夜，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利。脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴” 。这种“阳虚的真面目”，郑氏常常称为“阴色”、“阴象”、“寒形”，是辨认阴证的主要“实据”，又称为“阳虚辨诀”。为了更有条理起见，笔者以“神色、形态、舌脉、口气、二便”各项为纲，将郑氏“阳虚辨诀”重新归纳如下：

神——目暝倦卧，无神，声低息短，少气懒言。

色——面色唇口青白，爪甲青。

形态——身重畏寒，腹痛囊缩。

舌——舌青滑，或黑润青白色，浅黄润滑色，强调舌润滑不燥。

脉——脉浮空或细微无力。口气--即口中感觉，阳虚者必口吐清水，饮食无味，满口津夜，不思水饮，即饮亦喜热汤。

二便——阳虚者二便必自利。

这样应该更清晰，更便于掌握了。

在临床实践中，遇到复杂疑似、阴阳难辨的证候，在上述阳虚辨诀中，郑氏更强调从神、口气等方面来辨认"阳虚的真面目"，这是郑氏非常独到之处。

其一，以神为重，凡“所现脉息、声音、面色、饮食、起居，一切无神”者，皆为阴证。例如他在辨治“谵语”一症时，就是以无神为准，“不问发热、汗出、谵语、口渴、饮冷，但见无神，便以大剂回阳饮治之，百治百生。”

其二，重视口气，即口中感觉。在“辨口气”中指出，凡“气有余(阳证)：所现气粗，气出蒸手，出言厉壮之类。气不足(阴证)：所现气微，气短，气冷，出言微细之类”。特别是要询问口渴与否，进一步还要探明是渴喜热饮还是渴喜凉饮，往往由此阴阳判决，郑氏所谓“饮冷饮滚（指滚烫热水）兮，阴阳之形踪已判”。此外，郑氏特别提出，呼出之口气是“气出蒸手” 还是“气冷”，借以辨别阴阳。有时在错综复杂、阴阳难辨之际，凭此一点就可作出判断，这是他非常独特的辨证方法。例如郑氏在判断“身冷如冰，形如死人”一症时，就是这样求证的：“病人八九日，初发热，口渴饮冷，二便不利，烦躁谵语，忽见身冷如冰，形如死人。此是热极内伏，阳气不达于外，证似纯阴。此刻审治，不可粗心，当于气口中求之，二便处求之。予经验多人，口气虽微，极其蒸手，舌根红而不青，小便短赤。急宜攻下，不可因循姑惜，切切不可妄用姜、附”。

其三，脉无定体，认证为要。当脉病不符时，舍脉从病。在“辨认脉法”中，指出倘病现阴色，而脉见浮、洪、实、数等阳脉，脉病不合之际，不为脉所囿，“舍脉从病”，判为阴证，反之亦然。郑氏所谓“病”，是指证候表现。

我们进一步探讨郑氏关于阴证的辨认思路，还可以得出更精确的概念。

在《伤寒恒论》中，郑氏评点仲景“三阳合病”相关条文时，提出了自己独立的看法。按“三阳合病”本指太阳、少阳、阳明三经同时发病，所现当是阳证。但郑氏并不拘泥于此，认为“其中实实虚虚，千变万化，实难窥测。有名为三阳，却非三阳”者。也就是说，郑氏对《伤寒论》中有些所谓“三阳证”的判断并不认可，甚至可能是三阴证，关键在于如何认定其“阴阳实据”，对此“不可不详辨之”。那么，怎样“详辨”呢？郑氏指出：“有似此三阳者，余亦详而验之，但其人舌无苔而润，口不渴者，余即不按三阳法治之，专主回阳，屡试屡效”(原文268条) 。也就是说，只要“其人舌无苔而润，口不渴者”，既使“有似此三阳者”，也按阴证处理，专主回阳，而且“屡试屡效”。

在对三阳证使用汗下之法前，郑氏再次“详辨”：“学者务于未汗下时，详其舌之润与不润，舌之燥与不燥，口气之粗与不粗，口之渴与不渴，饮之喜凉喜热，二便之利与不利，而三阳合病之真假自得矣”(原文219条) 。仍旧强调从舌象、口气、二便中判认“三阳合病之真假”。

在评点“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”(原文350条) 这一条文时，郑氏对仅凭“脉滑而厥” 就判为“里有热”主用白虎汤亦持有异议，认为还要看“其时口燥舌干欤？气粗口渴饮冷欤？”否则，就不一定是热证，“不可执一”。

在评点“少阴病，得之二三日，而口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”(原文320条) 这一条文时，对仅凭“口燥咽干”就定为“急下”之证，亦持异议，他说：“余每常见口燥咽干而不渴，舌尚润滑，小便清长，治之不外扶阳，阳气上升，则口燥咽干自愈” 。显然，这是阳虚津不上承所致，与少阴火盛须急下之证绝对不可混同，二者为阴阳之异。“若此证断为急下，务要察其口咽干而喜冷饮，气粗而蒸手，小便短赤痛，脉健有力，方可以主急下法，否则断乎不可” 。

归纳以上所论，可以看出判认是否真为热证(反过来就是阴证)时，反复强调以舌象、口气、二便表现为重点。仔细品味《伤寒恒论》的这几条论述，再结合《医理真传》“钦安用药金针”中的论述：“予考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中”。

我们可以归纳出郑氏判断阴证的“真机”主要就是：只要舌不红绛，苔不黄燥，口不渴，不思冷水，口气不粗不热，二便不黄赤秘结，“即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究”，统统按阴证看待，这就是郑氏强调的百发百中的“用药真机”。它突出舌象、口气以及二便这几点在辨认阴证（反过来就是阳证） 时的重要意义。其中，舌淡红与否和口气反映的是机体是否有热，苔润与否反映的是津液是否耗损，这三者在辨认阴证时至为关键。从“阳虚辨诀” 到“用药真机”，使得我们辨认阴证的方法无疑更明晰更精确了。

在郑氏学说中，“用药真机” 是一个十分重要的概念，这是他对阴证和阳证的最精辟的概括，也最便于指导临床，也是郑氏学说中最重要、最“与众不同”的观点之一，对指导我们辨认阴证有着极其重要的临床价值，也为以后辨认虚火上炎和虚阳外越所致种种假热阴火等症奠定了基础。

临床上，寒热疑似、阴阳难辨这种复杂局面，最是关键时刻，所谓识见不明，“误用即死”的紧要之处。陈修园曾谓：“良医之救人，不过能辨认此阴阳而己；庸医之杀人，不过错认此阴阳而己”。可见识别阴阳的重要性。郑钦安在这方面总结出的“阴阳实据”或“阴阳辨诀”、“用药真机”，应该说是他一大贡献。下面结合火神派传人的案例来加深对用药真机的理解。

阴极似阳--杨XX，男，32岁，云南姚安县人。始因风寒，身热头痛，某医连进苦寒凉下方药十余剂，且重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，病发己20日，危在旦夕，始延吴佩衡诊治。刻诊：“目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮。小便短赤，大便己数日不解，食物不进，脉浮虚欲散”。吴氏认为证系风寒，误服苦寒太过，真阳逼越于外而成阴极似阳之症。“外虽现一派热象，是为假热；而内则寒凉己极，是为真寒。如确系阳证，内热薰蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？况脉来虚浮欲散，是为阳气将脱之兆”。治之急宜回阳收纳，拟白通汤加上肉桂为方：附片60g，干姜26g，上肉桂1Og(研末，泡水兑入) ，葱白4茎。

方子开好，病家称家中无人主持，未敢服药，实则犹疑不定。次日又延吴氏诊视，“仍执前方不变”。并告以先用肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服。病家如法试之。服后即吐出涎痰碗许，人事稍清，内心爽快，遂进上方。病情即减，身热约退一二，出现恶寒肢冷之象。已无烦躁谵语之状，且得熟睡片刻。乃以四逆汤加上肉桂续服：附片100g，干姜36g，甘草12g，上肉桂10g(研末，泡水兑入)。服药一剂，身热退去四五，脉稍有神。尿赤而长，略进稀饭。再剂则热退七八，大便已通。唯咳嗽痰多夹血，病家另请数医诊视，皆云热证，出方不离苦寒凉下之法。鉴于前医之误，未敢轻试。其时病人吃梨一个，“当晚忽发狂打人，身热大作，有如前状”。又急邀吴氏诊视，见舌白而滑，“仍喜滚饮”，判为“阳神尚虚，阴寒未净”。仍主以大剂回阳祛寒之法，照第二方剂量加倍，另加茯苓30g，半夏l6g，北细辛4g，早晚各一剂 (即日进2剂)。连服6剂，3天后再诊，身热己退，咳嗽渐愈，饮食增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏。前方去半夏、细辛，加砂仁、白术、口芪善后，连进十余剂，诸症俱愈（《吴佩衡医案》）。

按：此案既显出吴氏辨证准确，独具胆识，又示其火神用药风格。在一派热象之中，以“舌白而滑，渴喜滚烫水饮，脉浮虚欲散”为辨识阴证眼目，郑氏“用药真机”在此正可作为依据。另外，从其服苦寒凉下之药而病“愈进愈剧”，亦可推知绝非阳证。最可奇者，病人吃一梨后，竟然“忽发狂打人，身热大作，有如前状”，此系阴证食凉必然加重之理，阳气欲脱之象，吴氏加倍重用附子，不夹任何凉药，挽回此等重症，确有超人见识，实在令人钦佩。吴氏重用附子，均令先煎2～3小时，以口尝不麻口舌为准，虽大剂量亦不贲事。这一点应该提请注意。

假热真寒-- 车××，男，74岁，成都市人。1975年4月初感受风寒，全身不适。自拟温补汤剂服之，病未减轻，勉强外出散步，受风而病情加重。头昏体痛，面赤高热，神志恍惚。查体温39oC，诊为感冒高热，注射庆大霉素，高烧仍不退，病势危重，邀范中林先生至家中急诊：高烧已三日，阵阵昏迷不醒，双颧潮红。虽身热异常，但重被覆盖，仍觉心中寒冷。饮食未进，二便闭塞。脉微欲绝，舌淡润滑，苔厚腻而黑。

辨证：患者高热，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似阳热之象。但虽高热，反欲重被覆身；身热面赤，而四肢厥冷；二便不通，却腹无所苦；苔黑厚腻，但舌润有津；高烧神昏，无谵妄狂乱之象，而脉现沉微。参之年已古稀，体弱气衰，实一派少阴孤阳飞越之候，生气欲离，亡在倾刻。虽兼太阳表证，应先救其里，急投通脉四逆加葱白，直追散失欲绝之阳。处方：制附片60克(久煎) ，生甘草30克，干姜60克，葱白60克。服上方二剂，热退，黑苔显著减少。阳回而阴霾初消，阴阳格拒之象已解。但头痛、身痛表证仍在；肾阳虚衰，不能化气，故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳，加葱白生少阳之气，处方：麻黄10克，制附片60克(久煎) ，生甘草20克，葱白120克。

上方服四剂，头不觉昏，二便通利，黑苔退尽，唯身痛未除。虽阳回表解，仍舌淡，肢冷，阴寒内盛，呈阳虚身痛之象。宜温升元阳而祛寒邪，以四逆加辽细辛主之。处方：制附片60克(久煎) ，炙甘草20克，干姜30克，辽细辛6克。服二剂，余证悉除，以理中汤加味调理之（《范中林六经辨证医案选》）。

按：本例高热，面赤，二便不通，双颧潮红，颇似阳热之象，但脉微欲绝，脉证不符。范氏遇此寒热真假难辨之际，特别重视舌诊，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，均视为附子或四逆汤的使用指征，此系范氏独到经验，实则本于郑钦安"用药真机"所示阳虚辨诀。本例其舌淡润滑，为阴寒内盛；苔黑而润滑有津，乃肾水上泛；脉微欲绝，则系少阴典型脉象。总之不可误认为阳热，实为阴寒内盛，虚阳外浮之象。范氏辨证精细，步步推理，令人信服；先救其里，后解其表，处处以阳气为本，擅用附子，尽显火神派风格。(注：引文均见郑钦安著《医理真传》和《医法园通》) 。

（2）辽宁中医杂志 2005年第07期

临床上见到阳虚阴盛,“满身纯阴”之证,由于证候单纯,从阴阳“实据”、“真机”着眼,辨识并不困难。关键是阳虚之证有很多变化,“往往多有与外感阳症同形,人多忽略”,或者“以为阴虚火旺”之证,容易惑人。郑钦安重视并归纳了阳虚引起的阴盛逼阳的变证,即真气上浮和虚阳外越两种证情,此即阴证第二层次,这是郑氏学术思想最独到、最精华的部分。毕生研究火神派的唐步祺先生评曰:“其于阳虚辨治所积累之独到经验,实发前人之所未发,乃祖国医学之瑰宝,千古一人而已!”当系指此而言。本节主要探讨阴盛格阳中最常见的真气上浮或称虚火上冲的辨识问题。

2　真气上浮　须识阴火

2、1　阴盛逼阳　真气上浮

《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,烦劳则张”,“凡阴阳之要,阳密乃固。”郑钦安发挥经旨,揭示了肾阳的生理特性:“先天之真阳,喜藏而不喜露,藏则命根永固,露则危亡立至”。“真气命根也,火种也,藏于肾中,……沉潜为顺,上浮为逆”。在此基础上,他揭示了肾阳“上浮为逆”的病机,“反复推明虚火之由”:“若虚火上冲等症,明系水盛,水盛一分,龙亦盛一分(龙即火也) ,水高一尺,龙亦高一尺,是龙之因水盛而游,非龙之不潜而反其常。故经云:阴盛者,阳必衰。即此可悟用药之必扶阳抑阴也 ……历代注家,俱未将一阳潜于水中底蕴搜出,以致后学懵然无据,滋阴降火,杀人无算,真千古流弊,医门大憾也”。这就从病机角度指明了虚阳上越的机理。同时郑氏还指出,真气上浮之证较之纯阴之象病情更为严重,“病至真气上浮,五脏六腑之阳气,已耗将尽,消灭削剥,已至于根也。经云:‘凡五脏之病,穷必归肾’,即此说也”。因此笔者将其和虚阳外越(二者均属阴盛格阳)归纳为阳虚的第二层次。换个角度,他又讲了元气随人虚处而“发泄之机”:“阳气无伤,百病自然不作。阳气若伤,群阴即起,阴气过盛,即能逼出元阳,元阳上奔,即随人身之脏腑经络虚处便发。如经络之虚通于目者,元气即发于目;经络之虚通于耳者,元气即发于耳;经络之虚通于巅者,元气即发于巅,此元阳发泄之机”。郑钦安将病理情况下的这种“元阳上奔”称之为“真气上浮”或“虚火上冲”,实际上亦即常说的“虚阳上越”。我们在讨论中仍沿用郑氏最常用的概念“真气上浮”。

2、2　假热真寒　人多不识

从证候角度讲,由于真气上浮,而见上热下寒,假热真寒之象,其上热者乃阴盛逼阳之虚火,郑钦安又称之为“阴火”,乃假热之证;其下寒者乃阴盛所致之真寒,此为病机本质。粗工不知,往往以为上热之“阴火”为火症或阴虚火旺。郑钦安用大量篇幅阐明真气上浮的假象与本质,特别指出,该证极易被误认为外感阳症和阴虚火旺,这是他最深刻的学术见解之一。他说:“真气上浮之病,往往多有与外感阳症同形,人多忽略,不知真气上浮之病大象虽具外感阳症之形,仔细推究,所现定系阴象,绝无阳症之实据可验,学者即在此处留心,不可猛浪”。“阳气过衰,阴气过盛(势必上干) ,而阴中一线之元阳,势必随阴气而上行,便有牙疼、腮肿、耳肿、喉痛之症,粗工不识,鲜不以为阴虚火旺也。不知病由君火之弱,不能消尽群阴,阴气上腾,故牙疼诸症作矣。再观于地气上腾,而为黑云遮蔽日光,雨水便降,即此可悟虚火之症,而知为阳虚阴盛无疑矣”。“乃市医一见虚火上冲等症,并不察其所以然之要,开口滋阴降火,自谓得其把握,独不思本源阴盛阳虚,今不扶其阳,而更滋其阴,实不啻雪地加霜,非医中之庸手乎?余亦每见虚火上冲等症,病人多喜饮热汤,冷物全不受者,即此更足证滋阴之误矣”。既或在今日,如此误认者恐怕也不在少数。

2、3　欲辨阴火　阴象为凭

那么怎样辨认真气上浮之证？关键就是根据“阴阳辨诀”、“用药真机”,从病人的“阴象”中求之,这是郑氏关于阴阳辨证中最重要,最基本的原则。他反复强调:“大凡阳虚之人,阴气自然必盛,阴气盛必上腾,即现牙痛龈肿,口疮舌烂,齿血喉痛,大小便不利之病。不得妄以滋阴降火之法施之。 ……辨察不可不慎,总在这阴象追求,如舌青、唇青、淡白、无神之类是也”。“总在这阴象追求”,就是辨认真气上浮所现阴火的关键。在《医理真传》卷二中,郑氏例举了31条真气上浮的病症进行辨认,如“齿牙肿痛”一症,“因真阳虚而阴气上攻者,其人齿牙虽痛,面色必青白无神,舌多青滑黑润、黄润、白黄而润,津液满口,不思茶水,口中上下肉色多滞青色而不红活,或白惨黄而无红色”。其人“齿牙虽痛”,形似火症,其它舌象、神色、口气等俱为阴象,故知乃真气上浮之证。郑氏以此示范,告诫我们:“以上等情,不仅此症,一切阳虚病多见此情”。又如“病人两唇肿厚,色紫红,身大热,口渴喜热饮,午后畏寒,小便清长,大便溏泄,日二三次,脉无力者”之症,郑氏辨析:虽“两唇肿厚,色紫红,身大热”,“近似胃中实火,其实非实火也”。从“口渴喜热饮,午后畏寒,小便清长,大便溏泄”来看,乃系“中寒之情形悉具”,“阴盛逼出中宫之阳”,方见两唇红肿等阴火之象。再如午后面赤 —症,“凡午后面赤,或发烧,举世皆谓阴虚,不知久病与素秉不足之人,阳气日衰,不能镇纳其阴,阴邪日盛,上浮于外,况午后正阴盛时,阳气欲下潜藏于阴中,而阴盛不纳,逼阳于外,元气升多降少,故或现面赤,或现夜烧,此皆阴盛之候,若按阴虚治之,其病必剧”。总之,“阴气上腾之阴火,脉息起居一切无神,阴象全具,此乃认证关键,不可不知。”

2、4　头面诸症　须知阴火

从肾阳“沉潜为顺,上浮为逆”的病机出发,很明显,真气上浮最容易引起的就是头面五官“阴火”诸疾,他在论述“耳目口鼻唇齿喉”病变时指出:“各部肿痛,或发热,或不发热,脉息无神,脉浮大而空,或坚劲如石,唇、口、舌青白,津液满口,喜极热汤,二便自利,间有小便赤者,此皆为气不足之症,虽现肿痛火形,皆为阴盛逼阳之的候。市医往往称为阴虚火旺,而用滋阴降火之药极多,试问,有阴虚火旺而反见津液满口,唇舌青滑,脉息无神,二便自利者乎?”由此给予我们最重要的启示,就是对于头面五官诸疾,一定要有阴火的概念,真气上浮的概念,不要一见红肿热痛就只想到“阴虚火旺”,或者“外感阳症”,妄用滋阴降火之法,“实不啻雪地加霜”。“务将阴阳虚实辨清,用药方不错误”。

综上所述,郑钦安关于真气上浮的理论,所积累之独到经验,确实发前人之所未发,堪称郑氏学术思想中最独到、最精华的部分,我们应该认真领会并发扬之。下面举若干案例,印证有关真气上浮的理论。

咽喉肿痛 ———广西中医学院刘力红教授治一咽喉肿痛患者,病已月余,抗生素、牛黄解毒片类已服半月,咽痛丝毫未减。诊见扁桃体肿大,满布脓点。口甚苦,舌淡,边齿印,脉沉细弱。察舌按脉,一派阴寒之象。视为龙火沸腾(即郑氏所谓真气上浮)所致,理应温潜。但顾及口甚苦一症,乃以小柴胡汤合潜阳丹,自以为必效无疑。5剂后仍无点滴之效。再诊舌脉仍是一派虚寒,毅然剔除小柴胡汤,纯用温热之剂,以郑氏潜阳丹加味治之:附子、砂仁、龟板、炙甘草、桔梗、熟地。其中附子60g ,炙甘草24g。5剂后,咽痛消失,脓点不见,扁桃体亦明显缩小。按　此例咽痛,刘教授已从舌脉判为阳虚真气上浮,显出见识。只因“顾及口甚苦一症”,参以小柴胡汤,结果影响药效。后认准证情,“毅然剔除小柴胡汤,纯用温热之剂”,扶阳收纳,终获良效。其实,以笔者看法,此例口苦之症,亦是真气上浮表现。潜阳丹是郑钦安所拟,由附子、砂仁、龟板、炙甘草组成,专用于真气上浮诸症。刘教授在此案后颇有感慨,写下一段话,令人心动:“诸位要是信得过,且听我一句话,那就是抱定这个阴阳,朝于斯,夕于斯,流离于斯,颠沛于斯。果能如此,不出数年,包管大家在中医上有一个境界,也包管大家能够真正列入仲景门墙”(《思考中医》)。

牙痛 ———孙某,男,38岁。受寒感冒,服辛凉解表银翘散一剂,旋即牙痛发作,痛引头额,夜不安寐,其势难忍。牙龈肿痛,齿根松动,不能咬合,以致水米不进,时时呻吟。舌尖红,苔薄白而润,脉虚数无力。辨为表寒误服辛凉,寒邪凝滞经络,里阳受损,虚火上浮。治宜宣散经络凝寒,引火归元,纳阳归肾,方用潜阳封髓丹加味:附片45g ,炙龟板、肉桂各9g (研末,泡水兑入) ,砂仁9g ,细辛5g ,黄柏、白芷各9g ,露蜂房6g ,生姜12g ,甘草9g。煎服1次,牙痛减轻,夜能安寐,再服则疼痛渐止。2剂服毕,牙龈肿痛痊愈(《吴佩衡医案》)。

按　此属虚火牙痛,极易误为实火。论其牙龈肿痛,舌尖赤红,似属外感火热。然从病史看,受寒感冒,服辛凉之剂,旋即牙痛,显然不符。舌尖虽红,但苔薄白而润,脉虚数无力,综合判断,属于“里阳受损,虚火上浮”,说到底是阴火。潜阳封潜髓丹正为此类证候而设,故而效如桴鼓,其方由潜阳丹、封髓丹二方合成。

慢性咽炎 ———李某,男,36岁。1971年5月起,咽部有异物感,吞咽不利,并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等证。某医院诊为“慢性咽炎”,服用炎得平、六神丸、四环素类,外用冰硼散治疗,病势不减。后续服清咽利膈、泄热解毒中药半年,咽喉疾患益重,并出现恶寒身痛,胸憋气短,胃腹胀痛,完谷不化等证,自疑“癌”变,思想负担沉重。于1972年2月来成都求范中林先生诊治。

初诊:咽痛,吞咽如有阻塞,胸满,纳呆,便溏,头痛,咳痰,四肢清冷。舌质偏淡,苔微黄滑,脉弱无力。此病乃过服凉药,以致阳气虚微,复因旅途劳累,受风寒侵袭。本少阴喉痹,又兼太阳外邪。以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜,扶阳解表,通达内外。

处方:麻黄10g ,制附片60g(久煎) ,甘草20g ,细辛3g ,生姜30g。4剂。

二诊:头痛,胸满,咳痰俱减,余证无明显变化,原方再服四剂。身疼减,饮食增,便溏止,咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰,阴气上腾,痰湿上干清道,日久凝聚较深,致喉痹难愈。以大剂四逆汤壮阳驱阴,加上肉桂温营血,助气化,益火消阴,散寒止痛。

处方:制附片120g(久煎) ,干姜60g ,炙甘草30g ,上肉桂12g(冲服)。3剂。

四诊:咽痛痹阻之证基本消失,精神大振。久病气血皆亏,应培补脾肾,以理中丸加阴阳平补之品,嘱其缓服。处方:党参、白术、干姜各30g ,制附片60g ,上肉桂15g ,紫河车、冬虫夏草、菟丝子各30g ,炙甘草20g ,3剂。共研细末,水打丸。日服3次,每次10g。月余病愈上班(《范中林六经辨证医案选》)。

按　本例喉痹,曾服大量清凉退热之品,病势不减而反增。参之舌、脉诸证,显然与风热、燥热等邪实上犯之喉痛有原则区别。喉痹之证,须分阴阳。由于少阴经脉循于咽喉,故咽喉疼痛属痹阻少阴者屡见不鲜。范中林先生曾经说:“口中少实火”,确实是阅历有得之谈。比如此例,客寒咽痛,喉痹日久,邪聚益甚,且少阴寒化之证突出;初诊时,太阳伤寒之兼证又比较明显。故首以太阳少阴两经同治,寓解表于壮阳。再峻投四逆汤加味,以补命门,散寒滞,最后培补脾肾以收全功,处处顾护阳气,实属火神派风格。

目赤 ———笔者近期1则案例:患者谷某,男,59岁。患类风湿性关节炎3年,手指关节肿胀,晨僵,全身大小关节均疼痛不堪,呈串痛,夜间尤甚,秋冬加重,每日须服强止痛药西乐葆。乏力,易于出汗,经常低烧,3715℃左右,白睛红丝缕缕,口臭,不渴,二便尚调。舌淡赤润,脉滑有结代象。辨证:风寒湿邪交杂3年之痹,已成顽症。观其舌脉、口气、二便,俱呈阳虚之象。低烧、口臭、目红乃阳虚真气上浮所致,并非实热。治以扶阳通络,祛风散寒,以桂枝芍药知母汤加味:制附子15g ,炮姜15g ,桂枝15g ,知母15g ,赤白芍各15g ,苍白术各15g ,防风10g ,麻黄10g ,肉桂10g ,细辛5g ,威灵仙30g ,丹参30g ,鸡血藤30g ,蜈蚣2条,乌梢蛇20g ,炙甘草15g。服药半月,关节肿痛轻减,可停服西乐葆。脉已无结代象,尤可喜者,低烧已退,目红、口臭均已消失。原方出入加减,制附子用至30g ,关节肿痛明显减轻,低烧、目红、口臭之症未再出现。按　此案是以痹症而来求治,目红、口臭虽非主症,但易于认为阳热之证。若在以前,笔者可能要加些黄连、菊花之类凉药照顾之。今根据郑氏“阴阳辨诀”考量,包括低烧确认为真气上浮所致,即所谓“阴火”,故而放手投用姜、附、肉桂辛热之品,果然收到预期效果,患者对此欣喜莫名。此前他对目红、口臭颇为在意,甚以为苦,多方调治乏效。郑钦安云:“予曾治过数人,虽见口臭,而却纯阴毕露,即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。一二剂后,口臭全无,精神渐增”。余亦深感郑氏理论切实可行。(注:引文均见郑钦安著《医理真传》和《医法园通》)

（3）辽宁中医杂志 2005年第08期

3、虚阳外越　创见深刻

郑钦安揭示的阳虚衍化而出现的变证中,阴盛格阳是阳虚第二层次,含真气上浮和真气外浮两种情况,这二者的病机都是一个,即“阳虚不能镇纳阴气,阴血上僭外越”,“此症(指真气外浮)又与上热下寒同,但上下内外稍异耳。病形虽异,总归一元。”故郑钦安在论述时,二者常常混同并谈。究竟说来,二者毕竟有“上僭外越”之不同,不仅在部位而且在症状方面均有所不同。真气上浮是格阳于上,又称“虚阳上越”,“虚火上冲”,症状偏于头面五官局部诸疾,以红、肿、疼痛等“阴火”之象多见,笔者在上篇文章中已经作了重点介绍。而真气外浮则是格阳于外,又称“虚阳外越”,症状偏于全身,以发热、发斑、肿块、汗出等症状多见,亦是“阴火”之象。当然临床上亦有上僭外越并见之症。

比较而言,虚阳外越比真气上浮病情更加严重。例如:“病人牙齿肿痛二三日,忽皮肤大热,而内却冷甚,欲厚被覆体,有时外热一退,不畏寒者”一症,郑钦安认为,“病人牙齿肿痛二三日”,并无阳症可凭,“已知其阴盛而元气浮也”。以后皮肤大热,而内却冷甚,欲厚被覆体,则“明明元气尽越于外,较牙痛更加十倍”(《医理真传?卷二》)。本节主要介绍虚阳外越的表现。

从病机角度讲,虚阳外越与真气上浮的发病机理是一致的。“阳气若伤,群阴即起,阴气过盛,即能逼出元阳”,元阳上奔则有真气上浮之症;元阳外奔则有虚阳外越之症。归纳郑钦安观点,虚阳外越还与几种因素或者说辨证要点有关:其一,是“久病与素秉不足之人”,其阳气必然受损,可致虚阳外越。其二,药误,比如“服克伐宣散太过之人”,阳气受损,也可导致虚阳外越。其三,午后发病或病情加重者,提示阳虚外越。其四,有大吐大泻大汗病史,吐泻发汗过度,均可伤及阳气,引起虚阳外越。

从证候角度讲,由于真阳不足,虚阳外浮,而易见外热内寒,假热真寒之象,这种假热,也称之为“阴火”,以发热、发斑、肿块、汗出等症状多见。许多虚阳外越之症,往往与热证、阳证相似,极易惑人。郑钦安用大量篇幅阐明虚阳外越的假象与本质,特别指出该证极易被误认为阳证和阴虚火旺,如同辨认真气上浮一样多有卓见,这同样是他最重要、最深刻的学术见解之一。

那么怎样辨认虚阳外越之证?当然还是要以“阴阳辨诀”为凭,从病人的“阴象”、“阴色”中求之,“此乃认证关键”。下面分别述之。

3、1　发热

郑钦安对发热病症积累有十分丰富的经验,在其《医理真传》、《医法圆通》两书中论及发热的条目有24条之多,其中属虚阳外越引起者即有21条,可知他对此症研究甚多,而且颇多创见,见解深刻。

(1)阳虚发热总以阴象为凭:对于虚阳外越之发热的鉴别,当然还是以判定阴阳辨诀为标准:“阳证邪火,其人脉息、声音一切有神。若阴气上腾之阴火,脉息、起居一切无神,阴象全具。此乃认证关键,不可不知。”也就是说,阳证实热总以“火形”、“阳证”为凭;虚阳外越所致发热,与真气上浮所致诸症一样,总以“阴象”、“阴色”为凭。例如:“素禀不足,无故身大热,舌青,欲饮极热者,元阳外越也,亦有口不渴皆可。”又如:“身热无神 ———久病与素秉不足之人,或偶劳心,忽见身大热而不疼,并无所苦,只是人困无神,不渴不食。此是元气发外,宜回阳收纳,一剂可愈。若以为发热,即照外感之法治之,是速其危也,世多不识。”再如:“身热内冷 ———久病之人,忽见身大热而内冷亦甚,叠褥数重。此是阳越于外,寒隔于内,……切不可认作表邪,若与之解表,则元气立亡。”还有“身热无疼 ———久病与素秉不足之人,与服克伐宣散太过之人,忽见身热,而却无痛苦,并见各部阴象足征。此是阳越于外也,急宜回阳收纳”(《医法圆通?卷三》)。

这些都是凭借“舌青,欲饮极热者”,“人困无神,不渴不食”,“叠褥数重”等“各部阴象”判为虚阳外越发热。当然,还应该注重到,这些阴火发热多有一个前提,即“久病与素秉不足之人”,大多出于内伤病变。

(2)午后发热辨为虚阳外越:在“握定阴阳辨诀”的基础上,郑钦安辨认阳虚外越发热还有一些独到经验,见解超拔,与传统观点不同。例如凡午后发热或病情加重者,判为阳虚。理由是:“人身真气从子时一阳发动,历丑寅卯辰巳,阳气旺极,至午未申酉戌亥,阳衰而下潜藏。”也就是说,午后至夜间子时这一时段,是阴气当令,此时发病或病情加重者,是阳虚逢到阴令,雪地加霜,故而发病或病情加重。

郑钦安反复批驳了将午后发热视为阴虚内热的传统观点:“《经》云:阴虚生内热。是指邪气旺而血衰,并非专指午后、夜间发热为阴虚也。……一见午后、夜间发热,便云阴虚,便去滋水。推其意,以为午后属阴,即为阴虚,就不知午后、夜间正阴盛之时,并非阴虚之候。即有发热,多属阴盛隔阳于外,阳气不得潜藏,阳浮于外,故见身热”(《医法圆通?卷三》)。

“予于此证,无论夜间、午后发热烧,或面赤,或唇赤,脉空,饮滚,无神,即以白通汤治之,屡治屡效。”由此推论,可知“久病与素秉不足之人,或夜卧,或午后两脚大烧,欲踏石上,人困无神。此元气发腾,有亡阳之势,急宜回阳收纳为主。切不可妄云阴虚,而用滋阴之药。”“凡素秉不足之人,忽然两手肿大如盂,微痛微红,夜间、午后便烧热难忍。此阴盛逼阳,从手脱也,急宜回阳收纳为主。”总之,阳虚发热与外感发热不同,“即有烧热,多在午后,非若外感之终日发热无已时也。”他还举出自己验案为证:“予治一易姓妇,每日午后即面赤发热,口渴,喜热汤,至半夜即愈,诸医概以补阴不效。予以白通汤,一服而愈”(《医理真传·卷三》)。

(3)吐泻发热,阳脱所致:大吐大泻大汗以后,均能伤及阳气,亦可引起虚阳外越导致发热。如“大吐之人,多缘中宫或寒或热,或食阻滞。若即吐已,而见周身大热,并无三阳表证足征。此属脾胃之元气发外,急宜收纳中宫元气为主。……予于此证,每以甘草干姜汤加砂仁,十治十效。”又如“久病与素秉不足之人,忽然大泄,渐而身大热者,此属阳脱之候。大热者,阳竭于上;大泄者,阴脱于下。急宜温中收纳为主。切不可一见身热,便云外感,一见大泄,便云伤食。若用解表、消导、利水,其祸立至”(《医法圆通?卷三》)。

3、2　皮肤发斑

浮肿　肿块　发斑一证,有阴阳之分。郑钦安指出,阳证发斑,“其人口臭气粗,壮热饮冷,脉大而实,或周身疼痛,二便不利者,此为外感,阳证发斑是也。”阴证发斑,“或饮食伤中,克伐过度;或房劳损阳,过于滋阴;或思虑用心过度;或偶感外邪,过于发散,以致元阳外越,或现斑点,或现通体紫红。其人懒言嗜卧,不渴不食,精神困倦。或现身热,而却无痛苦情状,行动如常。或身不热,而斑片累累,色多娇嫩,或含青色者是也。粗工不识,一见斑点,不察此中虚实,照三阳法治之,为害不浅。”笔者认为,斑发于阳,因外感而致,其证为阳,能治者多。斑发于阴,因阳虚而致,其证为阴,能识者少。郑钦安在此着重指出其阳虚难识的一面,用心良苦。为《医法圆通》作评点的名医敬云樵先生在此条目下作眉批云:“予曾经验多人,实有不测之妙。”显然认同郑钦安之论。

关于浮肿,郑钦安指出,“真阳之气外越,亦周身浮肿”。例如:“病将瘥,一切外邪悉退,通身面目浮肿者”一症,郑钦安认为“此中气不足,元气散漫也”。又如“病人两耳前后忽肿起,皮色微红中含青色,微微疼,身大热,两颧鲜红,口不渴,舌上青白苔,两尺浮大而空者”之症,郑钦安认为系“元阳外越,气机附少阳而上也。”分析其“口不渴,舌上青白苔,两尺浮大而空”之症,说明“阳虚阴盛无疑”。而两耳肿起,身大热,两颧鲜红之症则属“元阳外越之的候矣”(《医理真传·卷二》)。

关于皮肤肿块,郑钦安指出:“元阴不足为病者,火必旺即为实邪,多红肿痛甚。元阳不足为病者,阴必盛即为虚邪,多不肿痛,即有肿痛甚者,乃元阳外脱之候,必现阴象以为据。”例如“病后两乳忽肿如盘,皮色如常,微痛,身重喜卧,不思一切饮食”之症,郑钦安认为是“阴盛而元气发于肝、胃也。”治以附子理中汤加吴茱萸。又如“两胁忽肿起一埂,色赤如朱,隐隐作痛,身重,爪甲青黑者”,郑钦安认为是“厥阴阴寒太盛,逼出元阳所致也。粗工不识,一见肿起,色赤如朱,鲜不以为风火抑郁所作,而并不于身重,爪甲青黑,不痛处理会,直以清凉解散拔之,祸不旋踵”(《医理真传?卷二》)。

关于虚阳外越引起的病症还有一些,比如汗出,“更有一等阴盛隔阳于外之证,夜间亦汗出,此为阳欲下交而不得下交,阳浮于外,故汗出。”

归纳一下,阴盛格阳引发的真气上浮和虚阳外越两种病机,可以导致很多种病症,呈阴火假热之象,世多不识。多少医家一见五官肿痛、发斑、红肿、发热等症,便谓火热或阴虚火旺,抱定成见,只见阴火之表象,不识阳虚之本质,不求阴阳至理,迷失治疗方向,似乎已成医林通病。温补派代表人物张景岳曾说:“真寒假热之病为极多,而真热假寒之病则仅见耳!”(《景岳全书》)当是经验之谈。一般研究《伤寒论》者,多详于三阳证,略于三阴证。实际上,阳证易辨易治,阴证难识难疗,阳虚证型多被忽略。前贤对此早有认识:“阴证毒为尤惨,阳则易辨易治,阴则难辨而难治。若夫阳证,热深而厥,不为难辨;阴候寒盛,外热反多,非若四逆脉沉细欲绝易辨也”(《阴证略例》)。郑钦安独具卓见,力排众议,不仅对阴证的认识细致入微,对真气上浮和虚阳外越两种病情的论述尤为详尽,对此引起的阴火假象认识深刻,能够勘破重重阴霾,去伪存真,洞察实情,给后人以深刻的启迪,这是其学说中最重要、最精华的部分,也是他对仲景阴阳学说的重要发挥和独特贡献。下面举例验证虚阳外越之论。

乳腺炎　谢某,女,24岁。产后六七日,因夜间起坐哺乳而受寒,次日即感不适,恶寒、发热,头身疼痛,左乳房局部硬结,肿胀疼痛。当即赴省级某医院诊治,服银翘散、荆防败毒散等方加减数剂,发热已退,仍有恶寒,左乳房硬结红肿不散,反见增大,疼痛加剧。1周后,创口溃破,流出少许黄色脓液及清淡血水,经外科引流消炎治疗,半月后破口逐渐闭合。但乳房肿块未消散,仍红肿疼痛,乳汁不通,眠食不佳。每日午后低热,忄栗懔恶寒,历时1月未愈,延吴佩衡先生诊视。患者面色　白,精神疲惫,脉沉细而弱,舌质含青色,苔白厚腻。此乃寒邪失于宣散,阻滞经脉血络,迁延未愈,血气耗伤,正气内虚,无力抗邪外出。局部虽成破口而脓根未除尽,创口虽敛而痈穗未能全部消除,此即所谓养痈而遗患也。法当温通里阳,排脓消肿,散结通乳。方用白通汤加味:附片150g ,干姜15g ,川芎10g ,当归15g ,桔梗10g ,皂角刺9g ,赤芍10g ,通草6g ,细辛5g ,白术12g ,葱白3茎。2剂后,恶寒、低热已解,体温退至正常,左乳房红肿硬结渐消。惟乳头右下方复觉灼热、刺痛,局部发红,稍见突起。此系得阳药温运,气血渐复,血脉疏通,正气抗邪,已有托脓外出之势。脉沉细而较前和缓有力,舌质青色已退,舌心尚有腻苔。继以上方加香附9克,连服2剂。腐败之血肉已化脓成熟,局部皮肤透亮发红。服3剂后,脓包自行溃破,流出黄色脓液半盅多,疼痛顿减,红肿消退。再以四逆汤合当归补血汤加白术、杭芍、桂枝、川芎等连进4剂,脓尽肿消,创口愈合,病告痊瘳(《吴佩衡医案》)。

按　此症乳房红肿疼痛,午后低热,容易认作阳热之症。观其“面色　白,精神疲惫,脉沉细而弱,舌质含青色,苔白厚腻”,则是一派阴象,因此断为虚阳外越所致,竟用附子150g大剂治之,非吴氏这等火神派大家,难以有此手眼。

发热　于某,男,73岁。半月前受凉后出现低烧,头痛,流清涕等症。经抗感冒、消炎治疗无明显好转,反汗多,体温在37℃～3715℃之间,午后较高,伴畏寒,身困倦,眠差纳少,口干渴喜热饮,手冷,咯少量白色黏痰,便调。血象:WBC 619×109/L ,N 6213 %。胸片提示:慢性支气管炎,肺气肿。辨证:阴盛于下,格阳于上。投以白通汤加味:白附片100g ,干姜15g ,细辛8g ,陈皮10g ,法半夏、茯苓各15g ,砂仁10g ,银柴胡15g ,葱白3茎。2剂后发热减轻,畏寒缓解,食增,二便正常,舌淡苔薄白,脉沉缓。原方去法半夏、细辛、银柴胡、陈皮,加桂枝、炒黄芩、枣仁、远志,续服3剂,体温正常,诸症平息(彭江云等.吴生元辨治阳虚发热经验探析.云南中医药杂志,1999 ,20 (1) :4)。

按　吴生元教授系吴佩衡先生嫡子,深得乃父家传,断此症发热乃因虚阳外越所致,径用白通汤加味,附片用至100g ,不夹阴药,且弃甘草之缓,单刀直入,颇有乃父风格。

高热　患儿张某,9岁。高热39℃以上,注射针药已4日,高热不退。哭闹不宁,似将转为抽风。请唐步祺先生诊治:以手抚小儿头部、上身,热可烫手,但腿部以下渐凉,至脚冰冷。此为阴盛格阳,上下不通,虽发高热,却非凉药可治。白通汤能宣通上下之阳,但须加猪胆汁或童尿为引,故处方如下:附子30g ,干姜20g ,葱白30g ,童尿为引。服后1剂减轻,2剂痊愈。以后凡治此类高热,久治不愈者,即以此方轻重上斟酌治之而愈,其例不下十数(唐步祺《郑钦安医书阐释》)。按　此案未见舌脉记述,仅凭上热下寒就判为阴盛格阳,似乎不够缜密。但“一剂减轻,二剂痊愈”的疗效证明了辨证的准确性。且“以后凡治此类高热,久治不愈者,即以此方轻重上斟酌治之而愈,其例不下十数。”说明经得起重复。《医经密旨》指出:“治病必求其本。本者,下为本,内为本。故上热下寒,但温其寒而热自降;表寒里热,但清其热而寒自已,然须加以反佐之药,以免格绝。”可称对唐案的诠释。(注:引文未注明者均见郑钦安著《医理真传》和《医法圆通》)。

（4）辽宁中医杂志 2005年第09期

4 阳虚欲脫，当识危候

在“阴证三候”中,阳虚欲脱是阴证第三层次,也是最危重的病候。郑钦安在其著作中论及此证的条目达余处。其善用姜附、四逆、自通等辛热之剂,大多是应对阳虚欲脱之候,所以他对此证的辨治无疑积累有十分丰富的经验。

归纳郑氏对阳虚欲脱的辨认经验,仍旧是以“阴阳辨诀”为基础,以阴象阴色为辨认依据。在此前提下,按照郑氏论述,通常还具有下列几个特点：久病、素秉不足之人，症状严重,其来者骤，脉象异常,浮空劲急多可见有阴火假象，预后不良。下面分别解释一下。

久病、素秉不足之人：原因显然是阳气逐渐亏损,病情逐渐加重,累积而致阳虚欲脱之证。郑钦安反复强调, “要知虚损之人,多属气虚,所现证形,多有近似阴虚,其实非阴虚也。予尝见虚损之人,每每少气懒言,身重嗜卧,潮热而不渴,饮食减少,起居动静一切无神,明　明阳虚,并未见一分火旺阴虚的面目”《医法圆通·卷三》。虚损之症多为阳虚而非阴虚,这是郑氏一个非常重要的观点。

症状严重、其来者骤：此系阳虚欲脱发病的一大特点。患者症状十分严重,发病突然,如头痛如劈、目痛如裂、身痒欲死、心痛欲死等等。典型的如“身痒欲死”之证“若久病、素秉不足之人,其来者骤,多　不发热身疼,即或大热,而小便必清,口渴饮滚,各部必有阴象足征”医法圆通·卷三》。

脉象异常、浮空劲急：“凡虚损已极之人,脉象只宜沉细。若见洪大细数,或弦,或紧,或劲,或如击石,或如粗绳,或如雀啄、釜沸,皆死亡之候,切切不可　出方。… …苟能脉气和平,即有生机”医法圆通·卷三》。阳虚欲脱之证具有典型的浮空劲急等脉象表现。

多可见有阴火假象：阳虚欲脱之证多从虚阳上浮或外越逐渐发展而来，故多可见到阴盛格阳引起的红肿、疼痛、发热、出血等阴火假象,千万不可受其迷惑,误以为外感、阴虚火旺等证,郑钦安屡次告诫医家注意。

预后不良：病至阳虚欲脱之际,无疑已经垂临危境, “其人五脏六腑元阳　已耗将尽,满身纯阴,通出先天立命一点精气,势已离　根欲脱,法在不救。”郑氏屡次告诫“脱绝之征,法在难治’‘ , “旦夕死亡之征” , “缓则不救’‘ , “十中仅救得一二” 。“但有至亲，切切不可主方，即主方亦必须批明，以免生怨”（《 医法圆通?卷三》）。下面举例说明郑氏辨认阳虚欲脱之证。

头痛：“因阳虚日久,不能镇纳浊阴,阴气上腾,有头痛如裂如劈,如泰山压顶,有欲绳索紧捆者,其人定见气喘,唇舌青黑,渴饮滚汤,此属阳脱于上,乃系危候。法宜回阳收纳为要,如大剂　白通　四逆之类,缓则不救。若误用发散,旦夕即亡”（《医法圆通·卷三》）。

目病：“有一发而即痛胀欲裂,目赤如榴者,由先天真气附肝而上,欲从目脱也。定见唇口焦黑,或气喘促,喜极热汤水,六脉或暴出如绳,或脉劲如石,或浮大而空,或釜沸者是也”（《医法圆通?卷三》）。

口臭：“口虽极臭,无一毫火象可凭,舌色虽黄,定多滑润,间有干黄、干黑,无一分津液于上,而人并不思茶水,困倦无冲,二便自利,其人安静,间有渴者,只是喜饮极热沸汤。以上等形,俱属纯阴。若凭口臭一端,而即谓之火,鲜不为害。予曾治过数人,虽见口臭,而却纯阴毕露,即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。一二剂后,口臭全无,精神渐增,便可许其可愈。若二三剂后,并不见减,十中仅救得一二”（《医法圆通·卷三》）。

气喘脉劲：“久病之人,忽见气喘脉劲,此阳竭于上,旦夕死亡之候,急急回阳,十中可救一二。但非至亲,切切不可主方。一切不可见脉劲而云火大,便去滋阴降火”（《医法圆通·卷三》）。

呃逆：“因元气将绝而致者,盖以元阳将绝,群阴顿起,阻其升降交接之机,其人或大汗、自汗出,或气喘唇青,或腹痛囊缩,或爪甲青黑,或头痛如劈,目毗欲裂,耳肿喉痛。种种病情,皆宜大剂回阳降逆,十中亦可救二三”（《医法圆通·卷三》）。

耳病肿痛：“更有一等内伤日久,元阳久虚,… …满身纯阴,先天一点真火种子暴浮于上,欲从两耳脱出,有现红肿痛极欲死者,有耳心痒极欲死者,有兼身痒欲死者。其人定见两尺洪大而空,或六脉大如绳而弦劲。唇舌或青,或黑,或黄,或自,或芒刺满口,或舌苔燥极,总不思茶水,口必不渴,… …此等病情,法宜大剂回阳,不可迟缓,缓则不救。”

郑钦安总结道“大凡现以上病情,不独耳疾当如是治,即周身关窍、百节地面,或疮或痛,皆宜如是治法”（《医法圆通·卷三》）。

郑氏在其《医法圆通》中有专门论证“辨认阴盛阳衰及阳脱病情”一节,在列举了条具体病症后,说道“以上数十条,揭出元气离根、阳虚将脱危候,情状虽异,病源则一。学者苟能细心体会,胸中即有定据,一见便知,用药自不错乱。虽不能十救十全,亦不致误人性命。但病有万端,亦非数十条可尽,学者即在这点元气上探求盈虚出人消息,虽千万病情,亦不能出其范围。”对阳虚欲脱之证作了十分精辟的总结。

归纳“详辨阴证,创见深刻”这一节,可以看出郑氏对阴证的辨识作了全面、系统的论述,其认识细致人微,其观点颇多创见。所论“阴证三候”或称“阴证三层次”各有特点。其对“纯阴之证’,总结出的辨认“阳虚要诀’, ,进一步点化为“用药真机” ,确实精当而实用,为前贤所未备　对阴盛格阳导致的真气上浮和虚阳外越两种情况,充满真知灼见,能够勘破重重阴握,辨识阴火,批评习俗,这是郑氏有关阴证理论中最重要、最精华的部分对阳虚欲脱之危候,积累有十分丰富的经验,足资后人借鉴。总之,郑钦安对阴阳学说尤其阴证的认识发挥颇多,见解独到,乃至由此而创立了一个非常独特的医学流派—火神派,完全称得上是一位卓有建树的医学家。下面举例以助理解阳虚欲脱证的辨析。

头痛 张某,男,岁。头痛已年,逐渐加重。看书写宇时,头痛目胀尤甚。年月初诊头基痛如裂,不敢睁眼。心烦,气短,四肢厥冷,面色青黯,舌淡而乌黯边缘有齿痕,苔灰白薄润,脉沉微。辨为少阴阳衰阴盛,阴阳格拒之证。其面色青黯,四肤厥冷,全身乏力,舌淡乌黯,苔白灰滑,脉沉微即是阴盛明证　而心烦气短则属阳为阴困,阴盛于内,格阳于外之象。法宜回　阳通脉,白通汤主之　制附片久煎飞,千姜飞,葱白头。剂。二诊连进剂,头痛与精神好转,阴盛日久,须温补少阴兼顾太阴,以四逆汤合理中丸加味,配为丸药长服制附片,干姜,炙甘草鲍,生晒参、炒白术、获菩各,上肉桂,拘祀　飞,芜丝子。剂,水打为丸,缓服。随访年来,虽经常加夜班,头痛始终未犯《范中林六经辨证医案选》。

按 如此幕痛如裂之头痛，未用　一味芎、芷、蝎、蜈之类套方套药而能治愈，仗的是　治病求本,从阴寒内盛,退阳欲脱着眼,以大剂附子、干姜取效,绝非“头痛医头,脚痛医脚”俗辈所及。郑钦安《医法园通》对此早有论述：“因阳虚日久,不能镇纳浊阴,阴气上腾,有头痛　如裂如劈,如泰山压顶,有欲绳索紧捆者,其人定见气喘唇舌青黑,渴饮滚汤,此属阳脱于上,乃　属危候,法宜回阳收纳为要,如大荆白通四汤之类,缓则不救”。范氏此案正本于此。

盆型肺脓疡 海某,女,岁,昆明人。患者行剖腹产失血过多,经输血抢救后,突然高热℃以上。经用青霉素、链霉素等治疗,数日后体温降低,但一般情况反见恶化,神识昏馈,出现严重呼吸困难,白细胞高达即。因病情危重,未做线检查。继续以大量抗菌素治疗,配合输液吸氧,均未效,延吴佩衡先生会诊。刻诊　神志不清,面唇青紫灰黯,舌质青乌,鼻翼煽动,呼吸忽起忽落如似潮水,十指连甲青乌,脉弦硬而紧,按之无力而空。认为肝肾阴气内盛,心肾之阳衰弱已极,下焦真阳不升,上焦阴邪不降,一线残阳将绝,已现衰脱之象。唯有扶阳抑阴,强心固　肾,尽力抢救垂危。主以大剂　回阳饮即　四逆汤加肉桂附片飞,干姜,上肉桂研末,泡水兑人呢,甘草。因附片需要先偎一,方能偎透无毒,故让患者先服上肉桂泡水,以强心急救之。并预告病家,服此方后可能有呕吐反应,如呕吐之后喉间痰声不响,气不喘促,舌质色较转红,尚有一线生机可以挽回,否则难治。

复诊　服上方后果如前言,呕吐涎痰后已见转机,神识较前清醒,嗜卧无神,已能缓慢答问,吃流汁,舌尖已见淡红色,苔白滑厚腻,口唇青紫较退,两颊紫红,鼻冀不再煽动,呼吸仍有困难,咳嗽咯大量脓痰,脉仍弦滑而紧,按之而空。衰脱危候大为减轻,仍以扶阳温化主之：　附片150g,干姜50g,上肉桂（研末,泡水兑入）10g,半夏10g,获苓20g,甘草8g。三诊：神智清醒,面颊微转润红,指甲唇舌青紫已退十之八九,鼻头、目眶微青,午后潮热,喘咳气短,咯大量脓痰,脉弦滑,病已转危为安,再以上方加减：附片200g,干姜100g,获苓30g,上肉桂（研末,泡水兑入）10,公丁香5g,法半夏、橘红各10g,甘草8g,细辛5g。四诊：面颊微红润,口唇、舌质青紫已退,呼吸渐趋平稳,午后潮热已退,咳嗽、咯脓痰稍减少,胃气已开,能进食,人事言语已近常态。大便塘泻,系病除之兆,脉转和缓。大病初退,情况好转,经线检查发现双肺有多个大小不等的回形空洞,细菌培养,检出耐药性金黄色葡萄球菌,最后诊为“严重型肺脓疡” 。拟方附片150g,干姜50g,广陈皮、杏仁（捣）、炙麻黄各8h。连服4剂,喜笑言谈自如,病状若失（《吴佩衡医案》）。

按 此症凶险至极,若从白细胞、咯吐脓痰、金黄色菊萄球菌、肺脓疡等看眼,势必陷入到痰热盆肺,热毒盛极的认识中,难免大剂黄芩、鱼腥草之类苦寒套方,后果可想而知。吴氏不为其所惑,从神色舌脉断为阴寒内盛, “一线残阳将绝” ,已呈阳脱之象,处以大剂回阳饮,附　片从150g增至200g,挽起此等重症,其胆识、经验皆非常医所及,不愧火神派大家。

阴极似阳 患者秦某,岁,患伤寒重症发烧已余日不退。其父系云南省某医院院长、著名西医秦某,与　同道多方救治均不见效,认为已“无法挽救” ,无奈邀请吴佩衡诊治。月日发热余日,晨轻夜重,面色青黯,双颧微红,口唇焦燥已起血壳,日夜不寐,人事不省,时而烦乱谙语,双手乱抓。呼吸喘促,食物不进,小便短赤,大便多日不通。舌苔黑燥,不渴,喂水仅能下咽二三口,脉浮而空,重按无力。吴认为系“伤寒转人少阴,阴寒太盛,阴盛格阳,心肾不交,致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象,内则阴寒已极,通阳外浮,将有脱亡之势。” “法当大剂扶阳抑阴,回阳收纳,交通心肾,方可挽回。”拟以白通汤加肉桂主之：附片250g,干姜50g,葱白4茎,上肉桂（研末,泡水兑入）15g。1月8日：热度稍降,唇舌已较润,烦乱亦止。处方：　附片300g,干姜80g,获苓30g,葱白4茎,上肉桂（研末,泡水兑入）15g。1月9日：热度稍降,神情淡漠,不渴饮,夜间烦躁复作,认为药不胜病,尚须加量,处方：附片400g,干姜150g,获神50g,炙远志20g,公丁香5g,生甘草、上肉桂（同前法）各20g,昼夜连进2剂。1月10日：身热退去十之八九,黑苔退去十之六七,唇舌回润,脉已浮缓。病似转安。上方出人加减,但附子用量一直是400g,且昼夜连进2剂,直至13日,病情稳定向好,经七八天善后调理,终至痊愈（《吴佩衡医案》）。

按 此症发热,口唇焦燥,双颧微红,烦乱不寐,小便短赤,大便不通,舌苔黑燥等颇似阳热之象,怎么看都是热证；但从面色青黯,人事不省,不渴,脉浮而空等症，判为内真寒而外假热,“阴寒已极,退阳外浮,将有脱亡之势” ,其认证之准确,令人不胜钦佩。毅然投以大剂白通汤,不夹一味阴药,每日一诊,随时调方,附片从250g增加到400g,且日进2剂,终于救治如此危症,确实惊世骇俗,真善用附子大家也。当时有一学者曾题联盛赞吴先生“济世全凭寸心无任钦佩,处方独具斗胆谁能抗衡” 。（注：引文未注明者均见郑钦安著《医理真传》和《医法团通》）。

首重扶阳 擅用姜附——郑钦安学术思想探讨之四

张存悌

郑钦安最重要的学术观点是重视阳气，在人身各种阳气中，他又特别推重肾阳，认为是人身立命之根本，这是就正常生理而言。那么在病理状态下，他自然也重视阳气，认为“万病皆损于阳气”，“阳气无伤，百病自然不作；有阳则生，无阳则死”， 也就是说阳气衰弱与否是疾病善恶转化的关键。故其治病立法首重扶阳，临症时首先考虑元气损伤情况，以辛热之药扶阳抑阴，擅用姜、附，四逆汤之类的药物，形成非常鲜明的用药风格，以致创立了一个十分独特的医学流派——“火神派”。

1 首重扶阳，元气为本

郑钦安注重阳气，我们在前面已经充分论述，这无疑是他推崇扶阳的理论基础。那么在人体患病时，他自然也要以元气为本，倡导扶阳，对扶阳抑阴有着深刻的见解，形成独具特色的扶阳理论。这方面郑氏有很多论述，下面归纳3点。

1.1 病有万端　治之但扶真元

郑氏说：外感内伤“皆本此一元有损耳”，“病有万端，亦非数十条可尽，学者即在这点元气上探求盈虚出入消息，虽千万病情，亦不能出其范围”（《医法圆通·卷三》）；“仲景立法，只在这先天之元阴、元阳上探取盛衰，不专在后天之五行生克上追求。附子、大黄，诚阴阳二症之大柱脚也”（《医理真传·卷二》）。

郑氏以中风一症为例，突出表达了推崇扶阳的观点：“众人皆作中风治之，专主祛风化痰不效，予经手专主先天真阳衰损，在此下手，兼看何部病情独现，用药即在此攸分。要知人之所以奉生而不死者，恃此先天一点真气耳。真气衰于何部，内邪外邪即在此处窃发。治之但扶其真元，内外两邪皆能绝灭，是不治邪而实以治邪，未治风而实以祛风，握要之法也（《医理真传·卷二》）。也就是说，并非见风祛风，见痰化痰，而是“专主先天真阳衰损，在此下手”，“治之但扶其真元”。

还有健忘一症，老年人居多，世多以为心脾不足，精血亏损所致为主，用药专以天王补心、宁神定志诸方，确是市习常法。郑氏则认为，“此症总以精神不足为主，属阳气亏虚，治应培补阳气。方用白通汤久服，或桂枝龙骨牡蛎散、三才（封髓丹）、潜阳等汤，缓缓服至五六十剂，自然如常”（《医法圆通·卷二.》）。 突出扶阳理念，令人耳目一新。

又如癫、痫二证，“缘由先天真阳不运，寒痰阻塞也”，“以予所论，真气衰为二病之本，痰阻是二病之因，治二症贵宜峻补元阳，元阳鼓动，阴邪痰湿立消，何癫痫之有乎”（《医理真传·卷四》）。

再如小儿痘症，世医“见下陷不足之症，用药总在这参、芪、鹿茸、归、芍，以为大补气血，究竟致死者多”，“而不知在人身立命之火种上用药”。“以为四逆汤乃伤寒之方，非痘科之方，不知此方正平塌下陷痘症之方，实补火种之第一方也”（《医理真传·卷四》）。

举一反三，可悟郑氏推崇扶阳思想的真谛，即并非头痛医头，脚痛医脚的对症下药，而是“治之但扶其真元，从扶阳着手，以元气为本，此乃握要之法”。

1.2 阴证三候　皆宜扶阳

郑氏归纳的扶阳法的适应症是：“大凡阳虚阴盛之人，满身纯阴，虽现一切证形，如气喘气短、痰多咳嗽、不食嗜卧、面白唇青，午后、夜间发热，咽痛、腹痛泄泻、无故目赤、牙痛、腰痛膝冷、足软手弱、声低息微，脉时大时劲，或浮或空、或沉或细，种种不一，皆宜扶阳”（《医法圆通·卷三》）。显然，这不仅指纯阴之证，还包括真气上浮和虚阳外越以及阳虚欲脱诸多阴火假热之证，这一点十分重要。因为纯阴之证运用扶阳法是正法正治，谁都会用。郑氏独到之处在于对潮热,出血,目赤,耳肿,唇红,牙痛等诸多阴盛格阳和阳虚欲脱引起的阴火病症，均倡导温热扶阳，这不仅需要学识，更需要丰富的经验。这也正是郑氏扶阳理论中最独到之处。

1.3 三阳不足　分别扶之

阳气有上中下三部之分，治疗应该“按定上中下病情消息”，“随其所伤而调之”（《医理真传·卷二》）。 所谓“病情有定向，用药有攸分”，这是郑氏扶阳法用药的一个很具体的原则，“真阳或不足于上，真阴之气即盛于上而成病，用药即当扶上之阳，以协于和平。真阳或不足于中，真阴之气即盛于中而成病，用药即当扶中之阳，以协于和平。真阳或不足于下，真阴之气即盛于下而成病。 用药即当扶下之阳，以协于和平。此三阳不足，为病之主脑也”（《医理真传·卷二》） 总之，“损之于何脏何腑，即在所发之处求之，用药自有定见”（《医理真传·卷二》）。具体用药则讲究圆通活法，“有当轻清以扶阳者，大、小建中之类是也；有当温养以扶阳者，甘草干姜汤、理中汤之类是也；有当辛温、辛热以扶阳者，四逆、白通之类是也。此皆治阳虚之要诀也”（《 医理真传·卷二》）。

当然应该指出，郑氏推重扶阳，并非一味追求温热，事实上他对阴虚、火热等阳证的辨治也积累了十分丰富的经验，而且也颇有特色。郑氏不仅擅用姜附等热药，而且也擅用硝、黄、石膏等凉药，对白虎汤、承气汤等清热泻火剂的使用都十分纯熟，亦堪借鉴，因其不属我们研究的重点，故不多作介绍。下面举范中林、吴佩衡先生案例以资验证郑氏扶阳理论。

偏枯（脑血管意外） 陈某，女，65岁。因脑血管意外患中风，左侧半身不遂已经8年。口嘴歪斜，流清泫涎不止，每年秋冬开始卧床，次年春天可扶床缓慢移步。1971年冬，病势沉重，患者一再告之家人，今冬难以熬过，命备后事。遂来求诊，入冬以来，畏寒蜷卧，重被覆盖，左侧半身不遂，骨瘦如柴，手足厥冷，头部发木，如盛盒内，脸面浮肿，面色苍白，舌质淡、苔白腻。 辨证：半身不遂多年，阳气日衰，属少阴寒化。阴寒内盛，阳虚水泛已极，急须回阳救逆，化气行水，以四逆汤并真武汤加减治之。药用：制附片120g（久煎），干姜60g,炙甘草60g,白术、茯苓各30g,炮姜60g,上肉桂15g（冲服）。上方服1剂后，全身发痒，如虫爬行。连服4剂，身上开始感觉轻松，头木之感渐消。上方随证加减，遇有外感风寒，关节疼痛，加麻黄、桂枝、细辛，阳气渐回，则姜附酌减；其后，又酌加人参、黄芪、当归、菟丝子等，以增助阳益气、活血养血之效。 如此坚持服药半年，面色渐转正常，浮肿消退，食欲倍增，四肢变温，精神好转。1972年4月已能起床，依靠拐杖或他人搀扶，能缓缓移步；到同年7月，即可丢掉拐杖而行。7年来再未卧床不起，能料理家务( 《范中林六经辨证医案选》)。

按 中风偏枯已经八年，病势沉重，若按通常治法，可能以益气活血为法，选用补阳还五汤之类套方。范氏观其舌证，认为少阴寒化，阴盛阳衰已极， 故投大剂四逆汤，随证加减，始终以扶阳为法，充分体现了郑氏观点：“众人皆作中风治之，专主祛风化痰不效， 予经手专主先天真阳衰损，在此下手”，“治之但扶其真元，内外两邪皆能绝灭，是不治邪而实以治邪，未治风而实以祛风，握要之法也”。范中林深谙此旨，在案中说道：“不能按一般中风之常规论治”，而是“治之但扶其真元”。始终用大剂四逆汤加味治之，终于起此八年沉疴，扶阳理论得以生动体现。

石淋（肾结石） 黄某，男，44岁。患者以腰痛数年而住入昆明军区某医院治疗，经X线摄片检查，发现右肾肾盂有10粒结石影象，小如花椒，大至蚕豆，诊断为“肾结石”。因身体虚弱不能耐受外科手术，遂出院延吴佩衡先生诊治。腰痛已久，时有所发，痛如绞作，延及腰腹，下引宗筋；痛甚则神怯而畏寒肢冷，小腹胀痛，小便短涩，饮食欠佳，精神缺乏，舌苔白滑而厚腻，脉沉迟无力。辨为肾脏寒极，寒湿不化，内结成石。以温肾扶阳温化之法治之，投以四逆汤加味。药用：附片60g,杜仲10g,桂枝30g,干姜40g,茯苓30g,上肉桂10g（研末、泡水兑入），北细辛6g,甘草6g。服药11剂后，相继经尿道排出结石4粒，其中曾有1粒较大者，排出时嵌于尿道口，尿线中断，其痛非常，经用镊子夹出。经X线复查，尚余6粒结石，但影象均较前为小，原大如蚕豆者已不复见。唯因肾寒日久，腰尚冷痛，结石未全排尽，其法不变，继以扶阳温化法。药用：附片100g,干姜50g,狗脊10g,北细辛6g,薏苡仁30g,桂枝30g,上肉桂10g（研末、泡水兑入），甘草10g。因服药有效，信心不移，连服不断，病情大减，食增神健，体质大为好转。前后相继数10剂，腰痛已不复作，开始恢复工作。再以上方加减，数月后，最后1粒结石亦随尿排出（《吴佩衡医案》）。

按 见石不治石，而能成功排石，靠的是“治之但扶其真元”，从扶阳入手，用大剂四逆汤加味，生动的体现了扶阳理论的威力。全案始终未用一味排石药，竟能愈此结石重症，令人惊佩。

慢性前列腺炎案　张某，男，57岁。慢性前列腺炎反复发作3年。开始仅尿频，睾丸不适。服中药清热利尿剂数付，即告缓解。其后屡犯屡重，不仅尿急、尿频、尿路灼痛，并常感生殖器冰冷麻木。曾用中西医各种方法治疗，服清热解毒利湿等中药150多剂，自觉症状有增无减，并发展至阳萎，全身瘫软，步履艰难，被迫全休。刻诊：恶寒蜷卧、肢体萎软、神靡、头晕、失寐、食欲大减；睾丸坠胀及腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳萎；面色萎黄暗黑，舌质淡白，白苔密布，根部苔淡黄厚腻，脉沉微细。此为少阴阳衰，阴寒内盛，治宜补阳温肾，散寒止痛，以四逆汤加上肉桂治之。药用：川附片（久煎）、干姜120g,炙甘草60g,上肉桂15g（研末冲服）。连服3剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频也好转，阳气渐复。前方附子、干姜减至60g,再加茯苓、炒白术以建脾除湿，继服30剂。头晕、失眠、恶寒、乏力，少腹及睾丸坠胀，均进一步减轻，生殖器凉麻感亦较前轻。舌质稍现红润，黄白厚腻之苔已减。继续温补肾阳，兼顾其阴，再佐以温中健脾，以四逆并理中加味治之。药用：川附片（久煎）、干姜、炙甘草60g,党参30g,上肉桂（研末冲服）10g,冬虫夏草15g,宁枸杞3g,菟丝子30g,茯苓20gg，服药10余剂，诸证继续好转，前列腺炎基本痊愈。 同时，多年来之低血压、头昏、失眠等证，亦均消失，3个月后恢复工作(《范中林六经辨证医案选》)。

按 慢性前列腺炎，一般都从湿热论治，多用套方套药，其实效果并不可靠。验之临床，本病多有属于阳虚证型者，奈何湿热者认同多，阳虚者辨识少，乃至错认虚实，治之越旋越远尚不觉，皆是不识阴阳之过也。本案前曾服用清热解毒利湿中药多剂，病情有增无减，亦可见其治未中的。范氏“功夫全在阴阳上打算”，从阳虚阴盛着眼，“治之但扶其真元”，摒弃一切清热利湿之药，以大剂四逆汤治之，3个月治愈3年痼疾，尽显火神派风格。

支气管哮喘 刘某，男，49岁。10余年前，患慢性支气管炎，后发展为哮喘，经常发作，每冬必重，常须住院治疗。某医院确诊为“支气管哮喘”、“肺气肿”久治未愈。1978年7月来诊。刻诊：气紧、心累、乏力，偶有咳嗽、痰少、清稀色白；体稍胖，两颧赤黯，唇乌、舌淡白、苔灰白厚腻。时值伏天，哮喘虽未大作，病根犹存。证属少阴，法宜扶先天之元阳，镇纳浊阴之气，以四逆加味治之。药用：制附片（久煎）、干姜片60g,炙甘草18g,上肉桂15g,生白术30g。二诊：上方加减服20余剂，诸证皆减。活动后仍觉气紧!心累，舌质仍淡，苔腻稍退，守原法再进。又服20余剂，气紧、心累明显减轻，双颧黯赤色稍退，舌质微现淡红，苔厚腻减。为巩固疗效，拟四逆、理中合方加味，配成丸药，坚持服用两个月。药用：制附片、干姜片150g,炙甘草60g,红参30g,炒白术120g,上肉桂60g,宁枸杞、菟丝子、紫河车各120g，共研细末，加红糖为丸，如枣大，每日2次，每次2丸。经服药后，该年冬季与往年截然不同，在严寒之晨，可在室外坚持打太极拳和跑步约1h，坚持工作己1年多，咳喘未再发作（《范中林六经辨证医案选》）。

按 多年哮喘，宿根缠绵，逢寒则重，难以根治，此已是该病通例。范氏着眼于少阴肾阳亏损，从“扶先天之元阳”入手，又是大剂姜、附，未用降气平喘化痰之类套方套药，再次显示了扶阳理论的临床价值。

2 擅用姜附 独具风格

理论上郑钦安推崇扶阳原则，在具体遣方用药上，则以擅用附子、干姜、四逆汤等温热方药著称，形成非常鲜明的用药风格，以致人誉“郑火神”、“姜附先生”。考“火神”之意，是赞誉善使用范围，用热药（多指附子）的良医之谓也。他创立了一个十分独特的学术流派——火神派，本人被尊为“火神派首领”，这在医史上都是十分罕见的。火神派以擅用附子为其突出特点，换句话说，不擅用附子就不成其为火神派。其诸多传人如祝味菊、昊佩衡、范中林、唐步棋等人均享有“某附子”、“某火神”之誉,就充分说明了这一点。

有学者将郑氏归人到张景岳为代表的温补派中，可能考虑到郑氏重阳扶阳的观点与之接近。但是，比较一下，可以发现二者在用药方面有着明显的不同。温补派用药一般讲究阴阳并补，熟地与附子同用，并不突出附子，像张景岳却以擅用熟地著称，以致人誉“张熟地”。而郑钦安则专用温热药物，且多单刀直入，人誉“姜附先生”。笔者意见，毋宁称之为“温热派”或者“火神派” 更为确切。

在扶阳法中郑氏最推祟的药物是附子，道理何在？他说：“用药者须知立极之要而调之”；“热不过附子，甜不过甘草，推其极也，古人以药性之至极，即以补人身立命之至极，二物相需并用，亦寓回阳之义”；“非附子不能挽欲绝之真阳”。郑钦安反复提到“附子大辛大热，足壮先天元阳”；“附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也”（《医理真传·卷二》）。“补坎阳之药，以附子为主”（《医理真传·卷二》）。“桂、附、干姜，纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无。况桂、附二物，力能补坎离中之阳，其性刚烈至极，足以消尽僭上之阴气，阴气消尽，太空为之廓廊，自然上下奠安，无偏盛也”（《医理真传·卷二》）。总之，他认为附子为热药“立极”之品，用以“补人身立命之至极”的元阳，自是顺理成章。后来祝味菊先生称附子为“百药之长”，唐步棋先生称“附子为热药之冠” ，应该都是从郑氏对附子的推崇演绎而来。

郑氏反复批驳了世习对附子等药的偏见，其一是“阴阳不明”，当用而不会用：“世人畏附子、干姜，不啻砒毒，即有当服附子，而亦不肯服者，不胜屈指矣。嗟呼！阴阳不明，医门坏极”（《医法圆通?卷二》）。其二是喜清恶温，专究平稳，当用而不敢用：“只因世风日下，不究病之阴阳，专究方药之平稳。不知水懦弱，民押而玩之，多死焉。火猛烈，民望而畏之，鲜死焉。总之，水能生人，亦能死人；火能生人，亦能死人。…… 学者苟能洞达阴阳之理，自然头头是道，又奚疑姜、附之不可用哉”（《医法圆通·卷四》）

归纳郑钦安擅用附子的经验和独特风格，可以概括为广用、重用、早用、专用等几个特点，下面分别述之。

2.1 广用

郑钦安治疗阴证几乎方方不离附子，认为：“凡一切阳虚诸症,如少气、懒言,身重、恶寒,声低、息短、舌润、舌黑、二便清利、不思水饮，心悸、神昏、不语、五心潮热、喜饮热汤、便血、吐血、闭目妄语、口臭难禁、二便不禁、遗尿遗屎、手足厥逆、自汗、心慌不寐，危候千般，难以枚举，非姜附何以能胜其任，而转危为安乎？（《伤寒恒论·问答》）仲景应用附子，以“脉微细，但欲寐”为指征，病至少阴方用。郑氏则提出凡一切阳虚诸症均可应用，不必等到病至少阴方用。显然，郑氏扩大了附子的使用范围。

纵观郑氏广用附子，主要有两种形式：

其一，直接以附子为主药，最常见的就是四逆辈。他在论述四逆汤的功能时说道：“凡世之一切阳虚阴盛为病者为皆可服也”（《医理其传·卷二》）。“此方功用颇多。得其要者，一方可治数百种病。因病加减，其功用更为无穷。予每用此方救好多人，人咸目予为姜、附先生”（《医法圆通·卷四》）。显然，郑斥扩展了四逆汤的治疗范围。

其二，在应症方剂中另加附子。这是因为“下阳为上中二阳之根，无下阳即是无上中二阳也”（《医理真传·卷二》）。凡见阳虚，均可加用附子。例如治阳虚怔肿心悸，方用桂枝龙骨牡蛎汤，“再重加附子”。“ 加附子者，取其助真火以壮君火也”（《医理真传·卷四》）。又如治头面畏寒者，“法宜建中汤加附子”。鼻渊、鼻浊而流清涕者，治以封髓丹加安桂、吴萸，“甚者，加姜、附二三钱，屡屡获效”（《医法圆通·卷一》）。

2.2 重用

郑钦安认为：“阴盛极者，阳必亡，回阳不可不急，故四逆汤之分两，亦不得不重”（《医理真传·卷三》）。其书中隨处即有“峻补坎阳”、“大补元阳”、“大剂四逆汤”之语，例如，他治疗阴证口臭，“予曾治过数人，虽见口臭，而却纯阴毕露，即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。”若二三剂后不见症减，认为病重药轻“仍宜此法重用多服”（《 医法圆通·卷一》）。可以说，他擅用附子，不仅体现于广泛应用附子上，更主要的是体现在重用附子的剂量上。虽然郑氏没有留下医案（这是十分遗憾之处），但据唐步祺先生讲，郑氏用附子常至100g、200g……超越常规用量，可谓前无古人。很多文献都记载“他常用大剂姜、桂、附等辛温燥烈之药，治愈阳虚重证而饮誉蜀中”。 能用附子也许并不难，能用超大剂量者方显风格与胆识，人们称之为“郑火神”， 也许更多的是惊叹于他听所使用的超常剂量。仲景应用附子，最大量是3枚（桂枝附子汤及白术附子汤），约80g，而且主要用于治疗寒湿痹痛。用于回阳时，四逆辈类方最多不过大附子1枚，约30g.。所以郑氏用量显然超过仲景，这正是火神派超常之处，显出其独创风格。后世火神派传人如吴佩衡、范中林、唐步祺等辈用附子也常至100g、200g甚至更多，确实显出鲜明的用药风格。后人常常议论火神派的惊世骇俗，主要就指他们投用附子时的超常剂量。郑氏在其书中未提到重用附子时须要先煎，而祝、吴、范氏等辈用附子时均倡导先煎1-3h，这一点应该提醒注意。

2.3 早用

郑氏扶阳，提倡早用姜附，“务见机于早”，稍见阳虚端倪即应用之，以免虚阳上浮、外越甚至酿成脫症，延至病势严重时才用。他在论述四逆汤时指出：“细想此方，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者皆可服也。何必定要见以上病形（指头痛如裂、气喘促等阳虚欲脫之状）而始放胆用之，未免不知几也。凡知几者，一见是阳虚症而即以此方，在分量轻重上斟酌,预为防之,方不致酿成纯阴无阳之候也。酿成纯阴无阳之候,吾恐立方之意固善,而追之不及,反为庸庸者所怪也。怪者何？怪医生之误用姜、附,而不知用姜附之不早也”（《医理真传·卷二》）。四逆汤本为阳虚厥逆而设,不要等到阳虚欲脱时才用,“务审机于先”。他强调“凡见阴气上腾诸证,不必延至脱症时始用回阳，务见机于早,即以回阳镇纳诸方投之,方不致酿成脱症之候。…凡见阳之下趋诸症,不必定要现以上病情（指四肢厥逆,二便失禁已成脱症）而始用逆挽,务审机于先,即以逆挽益气之法救之,自可免脱症之祸矣”《医理真传·卷一》。

2.4 专用

郑钦安与张景岳在理论上都重视阳气，但在具体用药上则大相径庭。张景岳温补讲究阴阳互济，熟地与附子常常同用，体现阴中求阳；郑钦安则专用姜附等纯阳温热之药，讲究单刀直入，不夹阴药。在《医法圆通》“阳虚一切病证忌滋阴也”一节中他明确表示：“凡阳虚之人，多属气衰血盛，无论发何疾病，切不可再滋其阴。若更滋其阴，则阴愈盛而阳愈消，每每酿出真阳外越之候，不可不知。”

他认为，扶阳专用温热药物乃是仲景所倡：“仲景为立法之祖，于纯阴无阳之证，只用姜、附、草三味，即能起死回生，并不杂一养阴之品，未必仲景不知阴中求阴乎？仲景求阳，在人身坎宫中说法；景岳求阳，在药味养阴里注解。相隔天渊，无人窥破，蒙蔽百年，不忍坐视，故特申言之”（《医理真传·卷二》）。“今人亦有知得此方者，信之不真，认之不定，即用四逆汤，而又加以参、归、熟地，羁绊附子回阳之力，亦不见效。病家等毙，医生朿手，自以为用药无差，不知用药之未当甚矣”（《医理真传·卷四》）。

他多次批评将阳八味（金匮肾气丸）、大补元煎等视为扶阳必用之方的观奌：“二方概以熟地为君以补阴，枣皮（山萸肉）以滋阴，丹皮以泻火，用桂、附仅十中二三。试问：既曰命门无火，理宜专用桂、附以补火，何得用地、枣以滋阴，丹皮以泻火乎？”（《医理真传·卷二》）。“方中桂、附二物，力能扶坎中真阳，用此便合圣经，何得又用熟地、枣皮之滋阴，阴邪既盛，就不该用此。丹皮之泻火，益火而反泻火，实属不通”（《医理真传·卷四》）。

不仅如此，他还认为人参是补阴药而非扶阳之品，“用为补阳回阳，大悖经旨”，“仲景不用参于回阳，而用参于大热亡阴之症以存阴，如人参白虎汤、小柴胡汤之类是也。”“至于阴盛逼阳于外者，用参实以速其阳亡也”（《医理真传·卷三》）。应该说郑氏这些观点，确实言之有理，论之有据。

当然，郑氏擅用姜附，并非一概滥用，而是在准确辨证，认定阴证的前提下施之，“不知予非专用姜、附者也，只因病当服此。……予非爱姜、附，恶归、地，功夫全在阴阳上打算耳”（《医法圆通·卷四》）。“总之用姜附亦必究其虚实，，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘拘以姜附为咎哉？”（《伤寒恒论·问答》）由此可以看出，郑钦安立论并不偏颇。

3 常用扶阳方药举隅

郑钦安用药讲究精纯不杂，用于扶阳之品主要是附子、干姜、生姜、炮姜、肉桂、桂枝、吴茱萸等，辅助用药主要有甘草、砂仁、半夏、丁香、茯苓等。药味颇精，所谓“隨拈二三味，皆是妙法奇方也”。 其中，“补坎阳之药，以附子为主”，自是首选药物。干姜用为补脾阳主药。桂枝用为补心肺阳气主药。肉桂用以补下焦阳气，兼善气化，小便不利者多用之。如“前后二便不利，三五日亦不觉胀，腹痛，舌青滑，不思饮食者，……此下焦之阳虚，而不能化下焦之阴也。方用四逆汤加安桂”（《医理真传·卷二》）。吴茱萸用为厥阴主葯。如“病后两乳怱肿如盘，皮色如常，微痛，身重喜臥，不思一切饮食者，……此阴盛而元气发于肝胃也。乳头属肝，乳盘属胃，故决之在肝胃也。此病当与附子理中汤加吴茱萸”（《医理真传·卷二》）。凡见气机上逆者，多加砂仁、吴茱萸、半夏、丁香等，如：“反胃者，……有因胃阳不足, 中寒顿起，蔽其下行之机者，法宜温中降逆，如理中加吴茱萸、半夏之类是也”（《医理真传·卷四》）。

总体而言，其所用各方，无论经方及时方，都是药味少而分量较重，精纯不杂，不乱堆砌药物，不似一般所谓“包打围攻”之芜杂，每方用药多在三五味、七八味之间，颇有经方法度，达到他所称“法活圆通，理精艺熟，头头是道，隨拈二三味，皆是妙法奇方”的精纯地步，此亦郑氏用药的一大特点，值得学习。

关于用方，郑钦安提倡“经方、时方俱无拘执”，但作为一个伤寒学家，他确实偏重经方、善用经方，有道是“知其妙者，以四逆汤、白通汤，理中、建中诸方，治一切阳虚症候，决不有差。……有当轻清以扶阳者，大小建中之类是也。有当温养以扶阳者，甘草干姜汤、理中汤之类是也。有当辛温辛热以扶阳者，四逆汤、白通汤之类是也。此皆治阳虚之要诀也”（《 医理真传·卷四》）。因为经方已广为人知，这里不作详细介绍。

由于四逆汤为其最常用方，视为“补火种之第一方”，故将郑氏对此方的论述予以简介。他认为“四逆汤力能扶先天之真阳”， 并非专为少阴立法，而上、中、下三部之法俱备，所以大大扩展了四逆汤的治疗范围。他说：“四逆汤一方，乃回阳之主方也。……姜、附、草三味即能起死回生，实有令人难尽信者。余亦始怪之，而终信之。信者何？信仲景之用姜附而有深义也。故古人云：热不过附子。可知附子是一团烈火也。凡人一身全赖一团真火，真火欲绝，故病见一团纯阴，仲景深通造化之微，知附子之力能补先天欲绝之火种，用之以为君。又虑群阴阻塞不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故曰回阳。阳气即回，而无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者，即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也，此方胡可忽视哉”（《 医理真传·卷二》）。现在主要以郑氏自制的几个扶阳方作以介绍。

3.1 潜阳丹

用治阳气不足，虛阳上浮诸症。药物组成：西砂30g，姜汁炒附子24g，龟板6g, 甘草15g。郑氏解曰：“潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也，夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟板一物坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也。佐以甘草补中，有伏火互根之秘，故曰潜阳”（《 医理真传·卷二》）。

3.2 姜附茯半汤

用治阳虚兼见痰湿诸症。药物组成：生姜（取汁）60g, 附子30g, 茯苓24g, 半夏21g。郑氏解曰：“姜附茯半汤一方，乃回阳降逆、行水化痰之方也。夫生姜辛热，宣散壅滞之寒。附子性烈纯阳，可救先天之火种，真火复盛，阴寒之气立消，佐茯苓健脾行水。水者，痰之本也，水去而痰自不作，况又得半夏之降逆化痰，痰涎化尽”（《 医理真传·卷二》）

3.3 补坎益离丹

用治心肾阳虚诸症，尤以心阳不足为适应症。药物组成：附子24g, 桂心24g, 蚧粉15g, 炙甘草12g, 生姜5g。郑氏解曰：“补坎益离者，补先天之火，以壮君火也。真火与君火本同一气，真火旺则君火旺，真火衰则君火亦即衰。方用附、桂之大辛大热为君，以补坎中之真阳。复取蛤粉之咸以补肾，肾得补而阳有所依，自然合一矣。况又加姜、草调中，最能交通上下”（《 医法圆通·卷一》）。唐步祺曾治李某，男，60岁。心慌不安，脉搏120次/min，西医诊断为“心房颤动”。 动则气喘，面容苍白无神，声音细小，两脚浮肿。怕冷，虽暑热炎天两足亦冰凉。口干囗苦，咽喉干燥，囗中无津液，但不思饮水，脉浮散。舌质淡红，苔白滑。乃师法郑氏补坎益离丹治之，连服5剂，自觉咽喉干燥减轻，口中微有津液，无其他不良反应。附片用量逐渐增加至每剂200g, 连续服20剂, 精神好转, 两脚浮肿消, 不复畏寒, 口中津液多。已无口干口苦，脉搏稳定在95`100次/min左右。继用原方加补肾药物，如蛤蚧、砂仁、益智仁、补骨脂、仙茅、黄芪、人参等续服20剂，脉搏85`90次/min，其他症状消失（唐步祺《郑钦安医书阐释》）。

3.4 姜桂汤

生姜45g, 桂枝30g.。专扶上焦之阳，“学者不可视为寻常，实有至理存焉。”

其实，上录方剂，基本未离四逆汤方意，郑氏自谓：“阳虛篇内所具建中、理中、潜阳、回阳、封髓、姜桂诸方，皆从仲景四逆一方搜出”（《 医理真传·卷二》）。毫无疑义，四逆汤是郑钦安扶阳最为推崇之方，用为阳虚主方，能化裁推广治百余种病，此为郑氏一生最得力处。

综上所述，可以看出郑氏擅用姜附确实独具一格，颇有创见，其广用附孑，超过仲景，自成一套学术体系乃至创立了火神派。唐步祺先生称其“善用大剂量姜、桂、附以回阳救逆，拯人以危。其于阳虚辨治所积累之独到经验，实发前人之所未发，乃祖国医学之瑰宝，千古一人而已！”任应秋先生曾说：“郑氏治疗三阴证，确是颇有盛誉，运用附子量重而准”（《 任应秋医论集》），两位所评确是公允之论。郑氏理论在医坛上无疑应该占有一席之地。

4 阳药运行　须知反应

桂附干姜等辛热之品大多药性峻猛，古人即有“桂枝下咽，阳盛则毙”之训，而且附子具有一定毒性，这些都使得医家畏之若虎，不敢轻用，加上喜清恶温、贪图平稳之流俗，无疑都影响了辛热药物的使用与推广。此外，服用辛热药物确实可能引起一些不适之感甚至剧烈反应，颇似“变证蜂起”，使得病人惊惧、医家疑惑，乃至中断用药，迷失正确治疗方向。《友渔斋医话》曾谓：“凉药误人，人不易觉；热药误人，一服便见。……前人有用热药如君子,凉药如小人之喻。所谓君子者，苟有过人必知之。为人则可，药关人性命，用之不当，虽君子亦何取乎，况小人耶？”所言确是实况。

当然，在已经出现异常反应的情况下，继续使用辛热药物，确实存在风险，应当慎重。因此，弄清服用热药反应，判认其是正常还是异常反应、药误还是药效、病进还是病退，无疑是人们十分关注的重要问题。

郑钦安认为，凡服药后常有“变动”，要知道这些变动有的是“药与病相攻者，病与药相拒者”，属于正常的药物反应，“岂即谓药不对症乎”。他擅用姜附，尤其对热药之反应积累了丰富的经验和深刻的体会，这也是其擅用姜附的重要体现。 郑钦安对服用姜附等热药后反应的认识，集中体现在《医法圆通》中“服药须知”一节中，认真学习可以从中得到十分宝贵的经验。

他说：“初服辛温，有胸中烦躁者，有昏死一二时者，有鼻血出者，有满口起疱者，有喉干喉痛、目赤者，此是阳药运行，阴邪化去，从上窍而出也。以不思冷水吃为准，即吃一二口冷水，皆无妨。服辛温四五剂，或七八剂，忽咳嗽痰多，日夜不辍，此是肺胃之阴邪，从上出也，切不可清润。服辛温十余剂后，忽然周身面目浮肿，或发现斑点，痛痒异常，或汗出，此是阳药运行，阴邪化去，从七窍而出（此句疑为”周身“之误）也，以饮食渐加为准。服辛温十余剂，或二十余剂，或腹痛泄泻，此是阳药运行，阴邪化去，从下窍而出也。但人必困倦数日，饮食懒餐，三五日自已。其中尚有辛温回阳，而周身反见大痛大热者，阴陷于内，得阳运而外解也，半日即愈”（《医法圆通·卷三》）。

以上这些反应郑钦安均认定为“阳药运行，阴邪化去”的正常反应，乃是药效，不可疑为药误。至于表现各异，此乃阴邪分别从上窍、从肺胃、从周身、从下窍等不同部位而出的原因使然，与邪气所在部位、药物作用部位有关。 这是郑钦安多年经验积累所得，可谓发前人所未发，足以为后世指点迷津。其中如胸中烦躁、鼻出血、满口起疱等症状似乎火热之象，容易令人疑惧，郑钦安提出一个辨识标准：“以不思冷水吃为准，即吃一二口冷水，皆无妨”（《医法圆通·卷三》）。这就设下了一条确认药效而非药误的底线。此外还有：“以饮食渐加为准”、“三五日自已”、“半日即愈”等亦是可供确认的底线，可让医家守定真情，坚持既定方案，“切不可清润。”

此外，郑钦安还总结了其它一些服用热药之反应，如发热身疼、小便痛甚、口中异常气味等，均系切身体会，世人难以见识，均属“阳药运行，阴邪化去”的正常反应。如“久病与素秉不足之人，忽见身疼，而却不发热者，是里有寒也，--但服温里之药，多有见大热身疼甚者，此是阴邪溃散，即愈之征，切不可妄用清凉以止之”（《医法圆通·卷三》）。又如淋证，“但服回阳等方，初次小便虽痛甚，而尿来觉快者，气机将畅，而病当解也。此道最微，理实无穷，学者当须细心求之”（《医理真传·卷二》）。还有，“阳虚阴盛之人，投以辛甘化阳二三剂，即有现口苦、口酸、口淡、口辛、口甘等味，又服二三剂，而此等病形即无。予仔细推究，皆缘真阳失职，运转力乖，兼之服药停积未去，今得辛甘化阳之品，运转复行，积滞即去，故口中一切气味出矣。昧者不识此理，见酸即治酸，见苦即治苦，鲜不增病。医理之微，不诚难哉”（《医法圆通·卷一》）。

当然，郑钦安所论诸般反应，均系或然之症，并非必然发生或者同时发生，不得以此为定式，胶柱鼓瑟。他指出：“虽然邪之情形，万变莫测，以上所论，不过略陈人意耳，学者须知。”后世火神派传人如吴佩衡、范中林等辈，皆对服用大剂姜附的反应积累了十分丰富的经验，使得他们临证之际进退自如，胸有成竹。

还有一个问题，辛热药物究竟要服用到什么程度为准呢。历来没有一个明确标准，一般多视病情缓解，症状消退而定，难以准确把握。郑钦安积多年经验，在“服药须知”里提出了一个重要的判断原则，即“阳旺阴消，邪尽正复，方可了扶阳之品”。他说：“凡服此等热药，总要服至周身、腹中发热难安时，然后予以一剂滋阴。此乃全身阴邪化去，真阳已复，即予以一剂滋阴之品，以敛其所复之阳，阳得阴敛，而阳有所依，自然互根相济，而体健身轻矣”（《医法圆通·卷三》）。在“阳旺阴消，邪尽正复”的原则下，郑钦安提出了一个非常具体的判断标准，即“总要服至周身、腹中发热难安时，然后予以一剂滋阴。”同时，顺势提出来善后处理方法，即“予以一剂滋阴”。值得注意的是，对滋阴之品为何要限定为“一剂”？此中自有奥理。因滋阴药物性多寒凉滋腻，多用恐有伤阳之虞，导致阴邪复生，故而限定为“一剂”。郑氏未提滋阴的具体方药，据火神派传人唐步祺先生经验，主张用黄连阿胶汤，可供参考。

医界向有“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之习见，因此能够辨认热药反应“守定真情不变”确实不易，诚如郑钦安所言，“此道最微，理实无穷”。必须仔细推敲，精审详勘，方能识得真情。郑钦安对服用热药之反应以及疗效判断和善后处理等项，确有丰富经验和深刻的体会，用起姜附热药来进退有据，应付裕如，达到精细入微的境地，不愧为擅用姜附之火神派大家，其经验足资我们借鉴。

下面介绍几则案例，展示吴佩衡、范中林先生如何掌握附子的用药反应，从中获取感性认识。4、1 胃痛 徐某，男，年四旬余。患心胃痛证已 20余年，经中西药物屡治未效，近则病情日见增剧，形体消瘦，面容不展。胸膈痞胀作痛，两胁满闷不舒，脘腹灼痛，痛极则彻于胸背，固定不移，从心下至脐腹隆起板硬如石，按之亦痛，腰背如负薄冰，懔懔而寒。时而泛酸，上冲咽喉，呕吐黄绿酸苦涎水，心中嘈杂，知饥而不能食，唯喜烫饮，饮而不多。大便干结难解，小便短涩，手足不温，少气无力，入夜难寐。舌淡苔白滑腻，脉来沉迟，息间仅两至半，且短而弱。良由病久阳虚，真火内衰，阴寒内结，脾阳不运，无力以制水邪，肝郁不舒，挟寒水上逆犯胃凌心。阳虚为病之本，寒水泛溢为病之标，乃本虚标实之证，法当扶阳温散寒水之邪治之，先拟乌梅丸方1剂：附片100g,干姜、桂尖各30g,细辛、黄连、焦柏各10g,当归25g,川椒（炒去汗）、党参各3g,乌梅2枚。

服上方痛稍减，呕吐酸苦水已少。此病历经20余载，根深蒂固，邪实而证顽，欲除病根，非大剂辛温连进方能奏效。以吴佩衡多年体验，此证每于服药之后，或见脘腹增痛，或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象，可能一时有所表露，此乃药与病相攻祛邪之兆，若药能胜病，犹兵能胜敌。倘畏惧不专，何以克服！古云：“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”。吴佩衡将此理告于病者，务期早除痛苦，病人则严然信守，遂以吴萸四逆汤加味治之：附片150g,吴茱萸18g,干姜60g,上肉桂（研末、泡水兑入）18g,公丁香5g,茯苓30g,白胡椒（研末、兑服）3g,甘草15g。

服药后果如前言，1剂则痛反较增，2剂则腹中气动雷鸣，3剂则涌吐大作，吐出黄绿苦水盈盂，而后胸胃痞胀舒缓，白滑苔渐退。更照原方附片量增至200g,每日1剂,连进10剂,愈服越见吐,痛不减反有见增之势,小便色赤,但较长,已10余日不大便,诊视则白滑苔已退尽,但舌本透白而无血色,脉转缓和稍有神,仍喜滚饮而畏寒,正邪交作,势均力敌。仍照前法，再进不怠。拟方白通汤加上肉桂：白附片300g,生盐附子、干姜各150g,葱白9茎,上肉桂（研末，泡水兑入）10g，连服2剂，大便始通，色黑如漆，腹痛、痞硬稍减，能略进饮食。再服数剂，大便则畅泻，色黑绿，臭不可当，脘腹疼痛及痞硬顿失其半，胃逆作酸已减少。此阴寒溃退，元阳渐复。照原方去葱白加茯苓30g,砂仁15g,白术30g,甘草18g。连进数剂，大便由稀而溏，色渐转黄，饮食渐增，舌质已略显红润之色，脉沉细一息已四至，腹中痞硬已消去八、九，唯胃脘中仍感灼辣疼痛，时而吐酸水一、二口，复主以乌梅丸方。服3剂，吐止痛减，食量增加，背寒肢厥已回温。唯形体枯瘦，精神尚差，胃中尚时而隐痛，继以桂附理中汤加口芪，并兼服乌梅丸，每日3丸，连服10余剂而愈，体健如常。（《吴佩衡医案》）

按 此例颇显吴佩衡胆识。进以大剂姜附，预先告以可能有所反应，令患者有心理准备。及至服药后果然。一剂则痛反较增，二剂则腹中气动雷鸣，三剂则涌吐大作，进而愈服越见吐，痛不减反有见增之势。当此之际，一般医家恐难守持，吴氏不愧经验丰富，仍照前法，再进不怠；而且附子加量，让人领略火神派风格。

4.2 下利虚脱（正伤寒） 黄某，男，11岁。初感全身不适，病情逐渐加重，神志昏迷，高热至40C以上，腹泻。正值肠伤寒流行季节，省立医院确诊为“正伤寒”，认为病已发展至极期，已属不治。曾以大量犀角、羚羊角、紫雪丹等抢救。虽高热退，腹泻止，而病势却更加沉重，四肢冰冷，脉微欲绝，终至垂危。初诊：连日来昏迷蜷卧，面色灰白乌黯，形体枯瘦；脉伏微细欲绝，鼻尚有丝微气息；四肢厥逆，手足冷过肘膝，通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴，发展为少阴阴寒极盛，阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳、和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤1剂灌服急救。处方：川附片（久煎）、干姜各120g,炙甘草60g。上方连夜频频灌服。翌日凌晨，家长慌忙赶来说：“坏了坏了，服药后鼻中出血了”。范中林回答：“好了好了，小儿有救了”。患儿外形、病状虽与昨日相似，但呼吸已稍见接续均匀，初露回生之兆。宜继守原法，以通脉四逆倍加量再服。川附片、干姜各500g,炙甘草250g。先以肥母鸡1只熬汤，另以鸡汤煎附片1.5小时，再入姜、草。服药后约2小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条，约3寸长，口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼，神志开始清醒，并开口说：“我要吃白糕”，全家顿时破涕为笑。遂遵原方，再进4剂。患儿神志已完全清醒，语言自如，每日可进少量鸡汤等；面色青黯，舌质淡白乌黯，无苔；上肢可活动，开始端碗进食，下肢僵硬，不能屈伸，四肢仍厥冷。病已开始好转，阳气渐复，但阴寒凝聚已深，尤以下肢为甚。原方稍加入曲酒为引再服，次日下肢即可慢慢屈伸；再服两剂，能下床缓步而行；服至13剂，逐渐康复。患者30年后函告，身体一直很好。（《范中林六经辨证医案选》）

按 此案由于失治，病由阳入阴，阳气衰微，阴寒凝滞，故现面色灰白乌黯，脉伏细微欲绝，四肢通体逆冷，甚至昏厥不省。病势已发展至少阴寒化之危重阶段，属典型之四逆证。值此纯阴微阳之际，一切以阳气之存亡为转移。阳存可生，阳亡立死，非急投以大剂通脉四逆回阳救逆不可。灌服后，患儿忽然鼻孔出血，家长惊慌失措，以为误用姜附必死无疑。不知此际一派阴气弥漫，周身气血趋于凝聚，此时转投大剂通脉四逆汤，回阳返本，峻逐阴寒，冰伏凝聚之血脉为之温通，阳药运行，阴邪渐化，血从上窍而出，实为通脉四逆推墙倒壁之功，初见起死回生之兆，何惊骇之有。范氏胸有定见，不为所惑，抓住转机，在原方基础上再加倍用药，姜、附均增至500g,凝结之血条血块,均被温通而逐出。正邪相搏出现新的突破，患儿终于转危为安。本例患儿在半月之内，每剂附子用量250g~500g,累计6500g，经过30年之检验，未见隐患。

4.3 血栓性静脉炎 杨某，男，32岁。双下肢小腿部血管胀痛，皮色发青，双足冰冷，终日不能回温，稍多行走，则足软无力，胀痛难忍，步履维艰。昆明某医院诊断为“慢性血栓性静脉炎”，建议手术治疗，病者不愿接受，因而改服中药。吴佩衡先生视之，认为此系阳气内虚，寒湿凝滞下焦，阳不足以温煦筋脉，遂致寒凝血瘀，血脉不通而作痛。察其脉沉迟而涩，舌质含青，杂有瘀斑瘀点，主以温肾助阳，行瘀通络之法。方用：附片80g,干姜30g,桂枝50g,北细辛、伸筋草、桃仁（捣）各10g,红花、甘草各8g。初服则胀痛更甚，再服觉痛麻兼作，患者疑之，遂来复诊。告之此乃阳药温化运行，行瘀通脉之效果，再服无妨。照原方去桃仁加羌活、白芷各9g，连服2剂则疼痛渐除，双足回温。在原方基础上加减散寒除湿活络之剂调治之，数剂而愈。（《吴佩衡医案》）

按 此例“初服则胀痛更甚，再服觉痛麻兼作，患者疑之”，吴氏胸有定见，“告之此乃阳药温化运行，行瘀通脉之效果，再服无妨。”若无经验者，恐怕只能改弦易辙了。（辽宁中医杂志 2005年第10期11期12期）

失血诸症 多属阴火——郑钦安学术思想探讨之五

张存悌

郑钦安对各种出血病症积累有十分丰富的经验,见解不同凡响,值得单独列出讨论。从探求阴阳至理的观念出发,他首先强调血症辨治象其它病症一样,也要按照阴阳虚实为纲,他在《医法圆通》“血证门(吐血、鼻血、牙血、毛孔血、耳血、二便血)”中指出:“血证虽云数端,究竟不出阴阳盈缩定之矣。”“予治一切病证与此血证,只要无外感病形,即握定阴阳盈缩治之,见功屡屡,获效多多,真不传之秘法,实度世之金针。”他对阳虚不能统血,阴血外越引起失血的见解可称超凡脱俗,独有建树。下面予以介绍。

1　阴火居多　阳火少见

郑钦安辨认血症的标准仍然不离阴阳两纲:“天包乎地,气统乎血,气过旺,可以逼血外越,则为阳火。气过衰,

不能统血,阴血上僭外溢,则为阴火。阳火,其人起居,一切有神。阴火,动静起居,一切无神 ”(《医法圆通·卷二》)。把血症分为阴阳两纲,称之为“阴火 ”和“阳火 ”。

他关于阳火失血的认识与常规大致相同,不同的的是,以郑氏“经验多年 ”而论,认为阳火引起的血症很少见,而阴火引起的血症则多见,“十居八九 ”。他说:“失血之人正气实者少也,正气一衰,阴邪上逆,十居八九,邪火所致十仅一二。”“宜苦(寒)者,十仅一二,宜辛(热)者十居八九 ”(《医法圆通·卷四》)。这一点确为真知灼见,与流行观点大不相同,是他关于血症理论最独到的观点。以笔者认识,郑氏经验才符合临床实际,后面所附验案可以证明。

还有一点应该注意,既或是由阳火(郑氏有时又称“邪火 ”)所致失血,在用凉药止血时,也要掌握分寸,适可而止,且不可一凉到底,免伤元气。他说:“俟火一去,即宜甘温甘凉,以守之复之,又不可固执。须知道血下既多,元气即损,转瞬亦即是寒,不可不细心体会 ”(《医法圆通·卷二》) ,体现了郑氏—贯推重阳气的观点。

2　判认阴火　求于阴象

郑氏判断“阴火 ”血症的根据仍旧是“阳虚秘诀 ”,从阴象中求之:“有元阳久虚,不能镇纳僭上阴邪,阴血

外越,亦鼻血不止(不仅鼻血一端,如吐血、齿缝血、耳血、毛孔血、便血等)。其人定无火形可征,二便自利,唇舌淡白,人困无神。法宜扶阳收纳,如潜阳、封髓、甘草干姜或加安桂、吴萸之类。学者切切不可一味见病治病,务要将内外病形、阴阳实据熟悉胸中,方不致误人性命也 ”(《医法圆通》·卷—》)。下面举例示范郑氏判认虚阳外越之血症:

如齿牙血出:“素秉阳虚之人,并无邪火足征,阴象全具,忽见满口齿牙血出。此是肾中之阳虚,不能统摄血液,阴血外溢,只有扶阳收纳一法最妥。”

皮毛出血:“久病与素秉不足之人,忽见皮毛出血,此乃卫外之阳不足,急宜回阳收纳”

大便下血:“凡久病与素秉不足之人,忽然大便下血不止,此是下焦无火,不能统摄,有下脱之势。急宜大剂回阳,如附子理中、回阳饮之类”

吐血身热:“凡吐血之人,多属气衰,不能摄血。吐则气机向外。元气亦与之向外,故身热。急宜回阳收纳为主,切不可见吐血而即谓之火,以凉剂施之 ”(《医法圆通·卷三》)。

3　月经诸症

须识阴火妇科月经各病多有涉及失血诸症,郑氏对此也颇有研究,很多观点含有创见,值得深思

。比如经水先期而至,他说:“诸书皆称虚中有热,为太过,为气之盈,……以为血中有热,热清而血不妄动,经自如常。予谓不尽属热,多有元气太虚,血稍存注,力不能载,故先期而下。其人定见面白无神,少气懒言,稍有劳动,心惕气喘,脉细而微,亦或浮空。此等法当温固元气为主,不得妄以芩连四物汤治之 ”(《医法圆通·卷二》)。

再如“经水来多而色紫成块”,他说:“诸书皆称火化太过,热盛极矣。多以凉血汤及生地四物加芩、连之类,法实可从,其病形定是有余可征。若无有余足征,而人见昏迷,困倦嗜卧,少气懒言,神衰已极,又当以气虚血滞,阳不化阴,阴凝而色故紫,故成块。不得妄以清凉施之,法宜温固本元为主,如理中汤加香附、甘草干姜汤、建中汤之类,方不为害 ”(《医法圆通·卷二》)。

又如血崩—症,世多以火旺逼血妄行论治,他说:“按崩证一条,有阳虚者,有阴虚者。阳虚者何?或素秉不足,饮食不健。或经血不调,过服清凉。或偶感风寒,过于宣散。或纵欲无度,元气剥削。如此之人,定见起居动静、言语、脉息、面色,一切无神。元气太虚,不能统摄,阴血暴下,故成血崩。实乃脱绝之征,非大甘大温不可挽救,如大剂回阳饮、甘草干姜汤之类。切切不可妄以凉血、止血之品施之 ”(《医法圆通·卷二》)。

以上月经诸症,世习确实多以实热火邪论处,郑钦安独具慧眼,不为所惑,“总之众人皆云是火,我不敢即云是火,全在有神无神处,仔细详情 ”(《医法圆通·卷二》)。归纳上述所论,可以看出,他不囿于旧说,坚持阴阳至理,善于辨别阴火所致月经诸症,代表了他在妇科方面的建树。

4　针砭时弊　驳斥旧说

针对时弊,郑氏反复批驳了市习一见血症“皆谓之火”,“称为火旺”的观点,认为“毒流有年,牢不可破

”。“查近市风,一见血出,红光遍地,人人皆谓之火,医生亦谓之火。……天包乎地,气统乎血,气过旺,可以逼血外越,则为阳火。气过衰,不能统血,阴血上僭外溢,则为阴火”(《医法圆通·卷二》)。“今人一见失血诸症,莫不称为火旺也。称为火旺,治之莫不用寒凉以泻火。举世宗之而不疑,群医信之而不察,所以一得失血证,群皆畏死。由其一经失血,死者甚多,不知非死于病,实死于泻火之凉药耳。”“此其中亦有故,故者何?惑于血色之红也,不知血从火里化生出来,经火锻炼,故有色赤之象,岂得以色红,而即谓之火,即宜服凉药乎?此处便是错误关头。毒流有年,牢不可破 ”(《医法圆通·卷四》)。

既然辨证有误,视阴火为阳火,那么治疗用药势必有错。郑氏亦指斥其谬:“今之失血家,群皆喜服清凉而恶辛温,每每致死,岂不痛惜。 ……失血之人,血行于上,而气伏不升可知。欲求血之伏于下,是必待气之升于上,气升于上,血犹有不伏者乎？知得此中消息,则辛温扶阳之药,实为治血之药也”郑钦安并作“七绝二首”以教世人:“吐血都传止血方,生军六味作主张。甘寒一派称良法,并未逢人用附姜。血水如潮本阳亏,阳衰阴盛敢僭为。人若识得升降意,宜苦宜辛二法持”(《医法圆通·卷四》)。前—首讲甘寒泻火止血之法,后—首是讲辛温扶阳止血之法。

稍后于郑氏的近代名医范文甫、丁甘仁、曹颖甫等辈止血亦倡用温阳之法,善用附子理中汤。范文甫认为:“服寒凉药止血,血得寒凉而凝结,血止是暂时的。血凝而不流畅,必致妄行而外溢,故愈后常复发。血得温则畅行,畅则循环无阻,血行经不外溢,故愈后不复发。”曹颖甫也指出:“人之一身,惟血最热。少年血盛则耐寒,老年血虚则畏寒,血虚故也。妇人血败,虽当盛暑,亦必寒战,此其明验也。故无论吐血、衄血、便血及妇人崩漏,其体必属虚寒。至于亡血而身热,则里阴不能抱阳,阳荡而无归矣。至是而用凉血之药,十不活一。所以然者,为其阴中之阳气,一戕亡于血,再戕于凉药也。”二公所言颇含至理,也为郑氏倡用温阳止血之法加了注脚。

5　病案举例

5、1　鼻衄

刘某,男, 5岁。某年春季,其父背来就诊言:小儿一人在家,中午忽发现鼻出血不止,倦怠无力

,躺在椅上,面色苍白。曾频频用凉水冷敷,流血反而加剧,急请范中林先生诊治。刻诊:患儿精神萎靡,四肢逆冷,唇舌淡白。此为少阴寒证,阳气衰微,不能摄血,阴气较盛,势必上僭。法宜壮阳驱阴,温经摄血。急投四逆以救其里。处方:天雄片、炮姜各30g,炙甘草20g, 1剂。嘱急火煮半小时许,先取少量服之;余药再煮半小时,续服。患儿父亲将处方拿回家中,其母见之,大吵大闹:“从古到今,未见鼻流血用干姜附片!”其父仍坚持服用。一剂未尽,血立刻止住。傍晚,患儿在院内玩要如常(《范中林六经辨证医案选》)。

按　鼻衄一证,外感风邪,肺郁化热;过食辛辣厚味,胃火上逆;暴怒气逆,肝火妄动;肾阴耗损,虚火上炎等等,均可热伤脉络,迫血妄行,治则常以清热凉血为主。但临证确属虚寒,血失统摄而致衄者,亦非罕见,若误用凉药每成偾事。本例精神萎靡,四肢逆冷,唇舌淡白,显系阴证,范先生大剂四逆汤,一剂即能取效,颇见火神派功力。

5、2　吐血

王某,男, 42岁,身体消瘦,面容萎黄无神,耳鸣,两足发烧,虽冬季晚上,足部亦伸出被外,其他

部分怕冷。咳时气紧,吐白泡沫涎痰,略带盐味,舌质淡红,苔白腻,脉沉弦。近来日益加重,不能平卧,突然咳吐鲜血。从上述种种症状来看,此为肾阳虚寒之证。先以甘草干姜汤守中以复阳,止血而宁咳。炮姜、炙甘草用量各120g。两剂后,血止而咳亦减。肾为水脏,肾中真阳衰微不能化气行水,水邪上逆,冲肺而咳,以大剂真武汤治之。附片初为50g,继增至120g,连服8剂,咳喘明显好转,痰亦减少,已能平卧,怕冷感亦减。为预防再次吐血,以炮姜易生姜,去白芍加上肉桂以补肾中真阳,又服10剂,诸症消失而告愈(唐步祺《郑钦安医书阐释》)。

按　此症 —派虚寒之象,出血属阴火无疑。唯“耳鸣,两足发烧”之症容易惑人,其实是由阳气上浮、下脱引起,不可误为阴虚火旺。

5、3　经行血崩

杨某,女, 41岁。适值月经来潮,因抬重物用力过猛,骤然下血如崩。先后经二医诊治,皆云血热妄行,服用清热、止血之剂,血未能止,迁延十余日,以致卧床不起,延吴佩衡先生诊治。面色蜡黄,精神疲倦,气短懒言,不思饮食,手足不温。经血仍淋漓不断,时而如潮涌出,皆清淡血水兼夹紫黑血块,腰及小腹酸胀坠痛。舌质淡,苔薄白少津,脉沉涩。此乃阳气内虚,冲任不守,气不纳血,血海不固,致成崩漏之证。方用回阳饮加人参扶阳固气：附片120g,吉林红参、炮黑姜、上肉桂(研末,泡水兑入)、甘草各9g。服2剂后,流血减少其半,血色淡红,瘀块减少,呼吸已转平和,四肢回温。原方加炒艾15g,阿胶(烊化分次兑服)24g,炒白术、侧柏炭各9g。连服3剂后,流血大减,仅为少量淡红血水,精神饮食增加,面色已转润泽,舌质显红润,苔薄白,脉缓弱,已能起床。阳气回复,气血渐充,欲求巩固,仍须与甘温之剂调补之。以四逆当归补血汤加味：附片90g,口芪60g,当归30g,干姜15g,上肉桂(研末,泡水兑入) 12g,炒艾15g,阿胶(烊化,分次兑服) 12g,甘草9g。连服5剂,流血全止,精神、饮食基本恢复,颜面唇舌已转红润,脉象和缓,能下床活动。继服四逆当归补血汤加上肉桂、砂仁,服20余剂,气血恢复,诸证获愈(《吴佩衡医案》)。

5、4　血尿

伊某,女, 61岁。9年前患隐匿型肾炎经治已愈。4个月前开始尿血,迭治乏效,求治笔者。刻诊：

肉眼血尿,腰膂酸胀发木,低烧37℃,时有轰热,头胀,汗出,口苦不渴,舌淡稍胖润,脉滑无力。既往甲亢20年,用西药控制。查以往用药,无非清热凉血止血之品,致令患者便溏。辨证:患者舌淡稍胖润,脉滑无力,兼以口不渴,已属阴象。阴气上僭,真气上浮而现轰热、头胀、口苦等症,俱属头面阴火;其低烧、汗出,乃属虚阳外越,血尿则属阳虚不能统血何所致。综合分析,此证总属阳虚阴盛引起,不可被头面阴火所惑。治以温阳固摄,方用郑氏潜阳封髓但丹加味：制附子15g,砂仁10g,龟板15g,黄柏、炙甘草各10g,炮姜25g,肉桂10g,苡仁30g,白术15g,川断30g,云苓25g。3剂后,血尿消失,镜检尿中RBC4～5个,体温正常,口苦消失,轰热减少。继续加减调理月余,镜检尿中RBC1～3个,余症若失,甲亢亦得控制, FT3、FT4值均已正常。

按　余以前治血尿多从阴虚火热着眼,何况本例还有口苦、低烧等热象,回顾疗效并不理想。本例前曾服药4个月,皆凉血止血之品,越治越差。余自从学习火神派理论,自知前非,遂改弦易辄,从阳虚入手,收效之速实出意料。郑氏在论小便下血时说:“予曾经验多人,皆是重在回阳,其妙莫测。”余治此症可谓初试身手,深感其妙莫测。

5、5　血性胸水

患者孙某,女, 54岁。1周前因感冒发病,胸痛,查出右侧胸水,抽水2次,共约1500mL,血性,镜检发现成团的鳞癌细胞,但肿瘤病灶未查出。右胸置引流管,血色胸水缓慢流下。神情萎顿,气短乏力,声低语微。右胸胁和胃脘发胀,食后尤甚,按之作痛。时有虚汗,便可,尿有时黄。口淡乏味,食少,舌淡润有齿痕,脉滑无力。分析舌脉神气,俱属元气受损之征,血性胸水当系阳气亏虚失于摄纳所致,胸脘作胀乃气滞之证，虚实夹杂，当予兼顾。治以温阳益气摄血为主，兼顾行气利水，以四逆汤加味投之：制附子15g，黄芪30g，炮姜20g，血佘炭、茯苓各30g，猪苓20g，桂枝、砂仁各10g，二丑、榔片各25g，枳壳、川朴各10g，麦芽20g,薏苡仁30g,炙甘草10g。2剂后,胸脘胀减,原方加减出入,胸水渐减,半月后胸水消失,神色好转,纳增,恢复较好。后查出卵巢占位病变,手术予以切除。

按　血性胸水向属难症,此例按阴阳辨诀判之,当属阴火失血,用四逆汤加味治之,温阳摄血而半月内收到良效,证明郑钦安关于血证的认识切实可行。（辽宁中医杂志2006年第33卷第1期）

勘破阴霾 独辨阴火——郑钦安学术思想探讨之六

张存悌

我们在“详辨阴证 ,多有创见 ”一节中 ,论述了郑钦安对于阴证三候的全面认识 ,尤其是他对阴盛格阳(含真气上浮与虚阳外越 )与阳虚欲脱所产生的种种假热之症 ,能够辨伪存真 ,识破假象 ,是其学术经验中最独到、最精华的部分 ,这一点应该充分肯定。进一步思考可以发现 ,郑氏所识别的假热之症与其它种种假象 ,具有一个鲜明的特点 ,即它们都是在全身“阴象 ”、“阴色 ”的基础上 ,在重重阴霾中产生的局部假热之症 ,如头面五官诸般红肿热痛之疾和周身发热、发斑、肿块等症 ,这些假热之症郑钦安称之为“阴火 ”。在辨认病证时 ,他曾说过 :“不必细分 ,总在阴火阳火判之而已 ”(《医法圆通·卷二》)。这句话 ,可以说是他探求阴阳至理 ,“认证只分阴阳 ”的翻版。因此我们换个角度也可以说 ,郑钦安学术理论中最独到、最精华的部分 ,就是对阴火的辨识经验 ,这是郑氏学说中最重要的核心部分。

尽管我们多次论述了郑氏对阴盛格阳与阳虚欲脱所致种种阴火的辨识 ,但是 ,由于辨识阴火的重要性 ,以及它在郑钦安学术思想中所占的重要地位 ,因此本节专从辨识阴火的角度再来探讨郑氏的学术经验。

1　辨认阴火　阴象为据

临床上寒热真假、混淆不清的情况十分常见 ,阴火常被误认为阳火 ,这是有原因的 ,下面试作分析。阴火是与阳火相对而言的 ,郑钦安有时又称阳火为“邪火”,指由邪热而产生的火症 ,其病性 (本质)与症象均属阳热 (实热) ,二者标本一致。而阴火 ,阴证所生之虚火 ,是在全身“阴象”、“阴色”亦即阴证的基础上产生的局部虚热 ,假热之症。阴证是本 ,是实质 ;虚热是标 ,是假相 ,二者具有矛盾特征。这样就可以看出阴火与阳火的异同了 ,所异者二者的病性相反 ,前者属阴属寒 ,后者属阳属热 ;相同之处在于二者均具有发热症象 ,但一为假相 ,一为真相 ,这就是二者易于混淆 ,阴火常被视为阳火的原因。郑钦安有时又称阴火为“虚火”,但虚火既可由阴证产生 ,也可由阴虚等因素产生(即阴虚火旺) ,因此这个概念不太确切 ,毋宁说阴火更切当。顺便提一下 ,阴虚火旺所生虚热 (或称虚火)自是热象 ,与其阴虚病性是一致的 ,不存在矛盾现象 ,因此不能称作阴火 ,这一点当然与阴火不同。按郑钦安的概念 ,阴虚与实热属于一体 ,均视为阳症 ,不过程度不同而已 ,这就如同将阳虚与实寒均视为阴症一样。

怎样辨认真假寒热 ,辨认阴盛格阳所产生的种种阴火之症 ? 郑钦安最根本的主导思想就是以阴阳实据为凭 ,“总在考究阴阳实据为要”。郑氏诫曰：“学者务于平日 ,先将阴阳病情 ,真真假假熟悉胸中 ,自然一见便知 ,亦是认证要着 ”(《医法圆通·卷三》)。所谓阴阳实据 ,就是他总结的辨认一切阳虚症和阴虚症即阴证和阳证的辨认要点 ,他称之为“阴阳实据”,又称“阴阳辨诀”,这是他辨认阳火、阴火的不二法门。我们在前面巳经多次介绍 ,不再赘述。他说：“当知阳证邪火 ,其人脉息、声音一切有神。若阴气上腾之阴火 ,脉息、起居一切无神 ,阴象全具。此乃认证关键 ,不可不知 ”(《医法圆通·卷三》)。

那么要辨认阴火 ,就是从阳虚辨诀中识之 ,从阴象阴色中求之。他在论述真气上浮所现阴火时说：“大凡阳虚之人 ,阴气自然必盛 ,阴气盛必上腾 ,即现牙痛龈肿 ,口疮舌烂 ,齿血喉痛 ,大小便不利之病。不得妄以滋阴降火之法施之。若妄施之 ,是助阴以灭阳也。辨察不可不慎 ,总在这阴象追求 ,如舌青、唇青、淡白、无神之类是也 ”(《医理真传·卷二》)。“总在这阴象追求 ”,就是辨认真气上浮所现阴火的关键。在论述虚阳外越所现阴火时说：“元阴不足为病者 ,火必旺 ,即为实邪 ,多红、肿、痛甚 ;元阳不足 ,阴必盛 ,即为虚邪 ,多不肿痛 ,即有肿痛甚者 ,乃元阳外脱之候 ,必现阴象以为据。若无阴象可验 ,便是实火 ,此认症之要也 ”(《医理真传·卷三》)。“必现阴象以为据 ”,乃是辨认虚阳外越所现阴火的关键。

归纳一下 ,遇到头面五官诸疾如红肿热痛和发热、发斑、肿块等症 ,不要轻易便断为实热阳火或阴虚火旺 ,还要根据阴阳辨诀加以判分 ,如有阴象为凭 ,这是阴火 ,若无阴象可验 ,便是实火。“必现阴象以为据 ”,这是辨认阴火的最根本的法则。按照张景岳的说法 :“真寒假热之病为极多 ,而真热假寒之病则仅见耳！”(《景岳全书》)这一点确是阅历有得之谈 ,十分有助于指导我们临床实践。

关于真气上浮与虚阳外越所致阴火问题 ,无疑是郑氏理论中的重点部分 ,但是前面已经多次论述 ,还有各种血症多数属于阴火问题 ,已经另设专题阐述 ,故而这里不再重复。本节重点讨论一下郑钦安对于其它方面的阴火辨识问题。

2　不囿市习　创立新说

郑钦安是一位善于独立思考 ,富于创新精神的医家 ,在建立火神派的过程中 ,他以《内经》为宗 ,对扶阳思想、阴证的认识等方面进行了深入的探讨 ,特别是他能不囿于市习 ,敢于冲破传统的束缚 ,提出许多新的见解 ,令人耳目一新 ,这是其学术思想中十分宝贵的内容 ,其中最突出的一点就体现在对阴火的辨识上。他说，“总之众人皆云是火 ,我不敢即云是火”,对传统的、市习的观点 ,能勘破重重阴霾 ,破旧立新 ,发掘出阴火的本质 ,显示了一位医学大家的独立创新精神。下面就此论之。

潮热：潮热本指发热如潮而有定时之证 ,一般多指午后或夜间发热而言 ,诸书均认为系阴虚所致。郑钦安不同意此说 ,认为是阴盛所致。他说：“世人以为午后发热为阴虚 ,是未识阴阳消长之道也 ”(《医理真传·卷三》)。“人身真气从子时一阳发动 ,历丑寅卯辰巳 ,阳气旺极 ,至午未申酉戌亥 ,阳衰而下潜藏 ”(《医法圆通·卷三》)。也就是说 ,午后至夜间子时这一时段 ,是阴气当令 ,此时发病或病情加重者 ,是阳虚逢到阴令 ,雪地加霜 (郑钦安语) ,故而发病或病情加重。他批驳说 :今人“一见午后、夜间发热 ,便云阴虚 ,便去滋水。推其意 ,以为午后属阴 ,即为阴虚 ,就不知午后、夜间正阴盛之时 ,并非阴虚之候。即有发热 ,多属阴盛隔阳于外 ,阳气不得潜藏 ,阳浮于外 ,故见身热。”“予于此证 ,无论夜间、午后发热烧 ,或面赤 ,或唇赤 ,脉空 ,饮滚 ,无神 ,即以白通汤治之 ,屡治屡效 ”(《医法圆通·卷三》)。他并且例举了自己的一个验案加以证明：“予治一易姓妇 ,每日午初即面赤、发热、口渴、喜热汤 ,至半夜即愈 ,诸医概以补阴不效 ,予以白通汤 ,一服而愈 ”(《医理真传·卷三》)。可以看出 ,对于潮热的认识 ,无论从理论还是从临床上看 ,郑氏所论都是言之有据 ,持之有故的。

还有—种潮热 ,并非午后定时发热 ,而是子午二时定期而热 ,郑钦安称之为“子午潮热”。此症他亦认为属于阴火。他说：“真阳一衰 ,群阴蜂起 ,故现子午潮热。子午二时 ,乃阴阳相交之时 ,阳不得下交于阴 ,则阳气浮而不藏 ,故潮热生 ;阴不得上交于阳 ,则阴气发腾 ,无阳以镇纳 ,则潮热亦生。医者不得此中至理 ,一见潮热便称阴虚 ,用一派滋阴养阴之品 ,每每酿成脱绝危候 ,良可悲也”(《医法圆通·卷二》)。这些都是郑钦安独具慧眼的创新之见。

午后面赤：从潮热属于阴火还可以推论 ,凡午后出现症状或病情加重者 ,均应判为阳虚 ,所现之症即为阴火。如午后面赤 ,他说：“凡午后面赤 ,或发烧 ,举世皆谓阴虚 ,不知久病与素秉不足之人 ,阳气日衰 ,不能镇纳其阴 ,阴邪日盛 ,上浮于外 ,况午后正阴盛时 ,阳气欲下潜藏于阴中 ,而阴盛不纳 ,逼阳于外 ,元气升多降少 ,故或现面赤 ,或现夜烧 ,此皆阴盛之候 ,若按阴虚治之 ,其病必剧。予常以回阳收纳 ,交通上下之法治之 ,百发百中”(《医法圆通·卷三》)。

两脚大烧、两手肿大：午后出现症状或者加重者还有两脚大烧、两手肿大等症:“久病与素秉不足之人 ,或夜卧 ,或午后两脚大烧 ,欲踏石上 ,人困无神。此元气发腾 ,有亡阳之势 ,急宜回阳收纳为主。切不可妄云阴虚 ,而用滋阴之药”，“凡素秉不足之人 ,忽然两手肿大如盂 ,微痛微红 ,夜间、午后便烧热难忍。此阴盛逼阳 ,从手脱也 ,急宜回阳收纳为主”(《医法圆通·卷三》)。

足心发热如焚：“夫足心发热如焚 ,人皆谓阴之虚也。夫阴虚由于火旺。火旺之人 ,尿必短赤 ,口必饮冷 ,理势然也。今则不渴而尿多 ,明是下焦无阳 ,不能统束肾气 ,以致阴火沸腾 ,故见足心发热如焚也。四逆汤力能补火 ,火旺即能统束群阴 ,故治之而愈。此病予亲身患过 ,并治好多人”(《医法圆通·卷四》)。

阴火烧热 ,多在午后：由以上潮热、午后面赤、两脚大烧、两手肿大等症多发于午后这一现象 ,郑钦安总结出一条规律 ,即阳虚发热与外感发热不同 ,“即有烧热 ,多在午后 ,非若外感之终日发热无已时也”(《医法圆通·卷—》)。明李用粹曾谓：“外感寒热无间 ,内伤寒热不齐。”可为郑氏此语注脚。

盗汗亦有阳虚所致者：“自汗盗汗出 ,凡自汗、盗汗皆是阳虚之征 ,各书具称盗汗为阴虚者 ,是言其在夜分也。夜分乃阳气潜藏之时 ,然而夜分实阴盛之候 ,阴盛可以逼阳于外 ,阳浮外亡 ,血液随之 ,故汗出 ,曰盗汗。医者不知其为阳虚 ,不能镇纳阴气 ,阴气外越 ,血液亦出 ,阴盛隔阳于外 ,阳不得潜 ,亦汗出 ,此旨甚微 ,学者务须在互根处理会”(《医法圆通·卷二》)。

3　内伤发热　独具只眼

在对阴火的辨识中 ,特别值得一提的是 ,郑钦安对世称所谓“温病”的认识独具只眼 ,见解超群。他在《医法圆通》“辨温约言”中说：“予业斯道三十余年 ,今始认得病情形状与用药治法 ,一并叙陈”今分节摘录并评论之 :

“至于温病 ,乃冬不藏精 ,根本先坏 ,这点元气随木气发泄 ,病情近似外感”“冬不藏精 ,根本先坏”一句 ,从病机上先指出有阳气受损的前提。当然 ,导致“根本先坏”的原因并不限于“冬不藏精”—条 ,举凡元气受损种种原因皆可引起这种“温病”。

“病人初得病 ,便觉头昏 ,周身无力 ,发热而身不痛 ,口不渴 ,昏昏欲睡 ,舌上无苔 ,满口津液 ,而舌上青光隐隐 ;即或口渴 ,而却喜滚 ,即或饮冷 ,而竞一二口 ;即或谵语 ,而人安静闭目 ;即或欲行走如狂 ,其身轻飘无力 ;即或二便不利 ,倦卧 ,不言不语 ;即或汗出 ,而声低息短 ;即或面红 ,而口气温和 ;六脉洪大 ,究竟无力 ;即或目赤咽干 ,全不饮冷 ,大便不实 ,小便自利。”从症状上指明有阴象足征 ,如“口不渴”,“即或口渴 ,而却喜滚”,“满口津液”,“安静闭目”,“昏昏欲睡”,“小便自利”,“倦卧”等等 ,俱是阴象阴色 ,为阳虚发热的判断提供实据。

“即服清凉 ,即服攻下 ,即服升解 ,热总不退 ,神总不清。”“今人不分阴阳病情相似处理会 ,一见发热 ,便云外感 ,便用升解 ;一见发热不退 ,便用清凉滋阴、攻下 ;一见二便不利 ,便去通利。把人治死尚不觉悟 ,亦由其学识之未到也。”从用药反应上亦证明此症并非外感、实热。

治疗此症 ,“只宜回阳收纳 ,方能有济。”“予经验多人 ,一见便知。重者非十余剂不效 ,轻者 —二剂可了。惜乎世多畏姜、附 ,而信任不笃。独不思前贤云甘温能除大热 ,即是为元气外越立法。”最终肯定此症乃由“元气外越”引起 ,治以回阳收纳之法。

按 此症因其始病即呈发热 ,而无恶寒身痛等表证 ,世多以为“温病”,其实是因为“根本先坏”,阳气已经不足 ,发热乃是阴盛逼阳 ,元气外越所致。李东垣所谓“内伤发热”正指此症也 ,所倡“甘温除大热”法亦正为此而设。所以此症不应该混称“温病”,而应称之为“内伤发热”或“虚阳外越发热”。郑钦安力纠此弊 ,确实独具只眼。后来他在《伤寒恒论》的附篇《辨认内外发热证至要约言》中再次重申这一点 ,以作“救世之意”,可谓用心良苦。他说：“发热一证 ,无论男妇老幼一见发热 ,鲜不以为外感也 ,不知大有分别。余阅历数十年 ,方始识得 ,不敢自秘 ,以公诸世 ,亦救世之意也。”他说：由外感者 ,“邪从毛窍而人 ,闭其外出之气机 ,人即沉迷倒卧不起 ,所现头疼、身痛、恶风、畏寒等等情状。”亦即有表证可资鉴定。若由内而出者 ,“人不困倦 ,起居一切如无病者 ,但发热而已。其间有手心独发热者 ,有上半日发热者 ,有下半日发热者 ,有夜间发热者 ,种种不一。但其人面白、唇青 ,口不渴 ,满口津液 ,饮食无味 ,大小便利 ,不思水饮为据。即有面赤如朱 ,口红唇裂 ,皆在舌上津液满口 ,小便清长 ,喜饮热汤上辨之 ,万无一失。”从“舌上津液满口 ,小便清长 ,喜饮热汤上辨之”,这就是郑氏认识内伤发热的“万无一失”的“真机”,足资我等借鉴。

下面举唐步祺先生案例验证之：刘某 ,发热 ,头昏 ,全身无力 ,微渴 ,喜热饮 ,恶油荤食品 ,初服清凉之剂 ,继服滋阴药方 ,发热总不退 ,虽胡言乱语 ,见神见鬼 ,但声音细小。风吹帐子 ,则说鬼来捉他 ,用被子紧裹身体。脉息无神 ,二便尚利。认为系阳虚之体 ,元气外越 ,病情近似外感 ,实为阴火。初投以麻黄附子细辛汤加味 ,诸症有所减轻 ,继进回阳饮加味而愈 (唐步祺《郑钦安医书阐释》)。

归纳以上所论 ,可知许多看似阴虚 ,看似火热的病症 ,郑氏都能勘破阴霾 ,力排众议 ,揭示出其阳虚阴盛的底蕴 ,阴火的本质 ,倡以辛热药物扶阳抑阴 ,象这样一些阴火之症 ,即或在今日医界 ,识得真情者也为数寥寥。一见出血、红肿、发热、痛痒等症 ,一见各种炎症 ,即抱定火热成见 ,不求阴阳至理 ,不辨阴火阳火 ,喜清恶温 ,久治不愈甚至越治越差而不知觉 ,已成举世通病。郑氏之论 ,在今天尤具补偏救弊的现实意义。（辽宁中医杂志2006年第33卷第2期）