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古今中医界对胆阳虚论述甚少，本文对胆阳虚试作探讨，以期能更全面地认识和治疗胆系及与胆相关的疾病，维护脏腑学说的完整性。

五脏六腑均有阴、阳、虚、实，而胆却极少有人提出胆阳虚，论述胆时只重视实证而少论及虚证；虚证中只论述胆气虚，而忽视了胆阳虚，在胆病分型上，也未给胆阳虚一定的位置。

一般认为，胆为中正之官，性刚，为甲木，司相火，以通降下行为顺，胆病无补法。

如詹锐文等认为：“胆性刚，喜疏泄，胆病无补法，以通为补。”

高等医药院校教材《中医内科学》（五版）亦提出：“胆性刚直，故在病理情况下，多表现为火旺之证。”

笔者认为，胆阳虚是客观存在的，五脏六腑均有阳虚，故胆亦应有阳虚的存在。

胆阳虚的客观存在，古今医者从不同角度和程度上有所认识。

《千金要方》指出：“左手关上脉阳虚者，足少阳经也。病苦眩厥痿，足指不能摇，躄不能起，僵肝，目黄，失精，??，名曰胆虚寒也。”

陈潮祖亦指出：“胆气虚寒，指外寒相侵或自身阳虚引起胆道的病理改变。”

但这些认识未充分引起重视和加以深入研究。

胆阳虚与胆气虚是相联系的。

《中医大辞典》谓：“胆气，指胆的功能活动，体内各脏腑机能所以维持正常的生理状态，有赖于胆气的生发和条达。”

胆气功能有三：一主决断；二助运化；三升清气。此外，胆气对五脏六腑始有影响。

张景岳说：“胆附于肝，主少阳春生之气，有生则生，无生则死。故经曰‘凡十一脏取决于胆’者，正以胆中生气为万化之元也。”说明胆气强弱，关系到气血的调达，从而影响五脏六腑。

所谓胆阳虚，是指胆之阳气不足，功能衰退，影响胆主决断、助动化、升清气功能以及他脏功能，而产生的一系列临床病变。

胆阳虚多由胆气虚的进一步发展而来，并具有胆经虚寒的表现。

素体胆阳不足，或感受寒湿，内侵胆腑，损伤胆阳，导致胆阳虚；使胆的升降功能失职，以致寒邪凝结，胆汁瘀滞而致病。

正如陈潮祖指出：“胆经也有虚寒证候，此证常因寒邪从表入里，传胆经，或因肝胆本身阳虚（功能衰退），致使寒凝气结而呈胆道痉挛，津液不通而呈窒塞疼痛。

胆系疾病过用寒凉通降药物（包括药量及用药时间），损伤胆之阳气，形成胆阳虚；使胆用难展，升降失职，寒凝胆汁瘀结，日久形成结石，正如天寒地冻，水结成冰一样。

徐景藩说：“胆石症与黄疸相似，在病程中可出现湿从寒化。形成寒湿的基础是阳气不振。”

素体脾胃阳虚，复因饮食不节，损伤脾胃，使脾失健运，湿聚生痰，痰湿阻于肝胆，损伤阳气。

大惊卒恐或外伤，使胆伤气败液泄，阳随阴去，致使胆阳亏损，生气衰败。

故张景岳说：“胆黄症，凡大惊卒恐及斗欧伤者皆有之，其证则无火无湿，其人则昏沉困倦，其色则正黄如染，凡此数证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败而胆液泄，凡遇此证，务宜大用甘温速救元气。”

胆阳虚证多见于“不寐”、“胁痛”、“黄疸”、“心悸”等病中。

脉症表现主要有：右上腹隐痛或胀痛，喜温喜按，甚则出现绞痛；胆怯，怔忡，大便易溏后干燥；或见身目黄色晦暗如烟熏，口干苦而不欲饮水。舌质淡、胖或暗色，苔薄白或白腻，脉沉而无力，左关尤甚等。

凡此种种，皆因胆之阳气亏虚，气机升降失职，胆用难展而成。

鉴别：本证应与“胆气虚证”、“肝阳虚证”、“胃阳虚证”相鉴别。

二者同属胆的功能不足，但有程度上的差别。

胆气虚证多由情志内伤，或气虚及胆，症见胆怯怔忡，善恐易惊，失眠多梦，遇事不决，或兼头晕，视物昏花等；

而胆阳虚多由胆气虚进一步发展损伤胆阳，或素体胆阳不足，症状表现则在胆气虚基础上，兼有畏寒、四肢不温、右上腹冷痛等。

肝阳虚证与胆阳虚证均属阳虚，且互相影响，出现肝胆阳虚。

二者临床均可出现胁痛，四肢不温，畏寒，善恐，乏力身倦，面青，舌淡苔白，脉沉迟或沉而无力，左关尤甚等。

鉴别点在于：

肝阳虚证，病本在肝，肝藏血，主疏泄，主筋，开窍于目，其华在爪，肝阳虚除上述共同症状外，另见头身麻木，视物不明或眼生黑花，指甲枯淡，或筋寒挛缩，阳痿不举或举而不坚，睾丸冷囊湿，女子则月事不调，带下清冷等。

胆阳虚证，病本在胆，胆主决断，升发清气，助脾化食，胆阳虚除上述共同症状外，另可见胆怯易惊，虚烦不寐，遇事不决，厌食，呕苦，便溏，或见黄疸晦暗等。

胆属甲木，胃属戊土，生理上二者相互促进，同气相求，概括为“胆随胃降”，“胃随胆升”，病理上互相影响。

胃阳虚证与胆阳虚证均可见呕吐，冷痛，喜热喜按，畏寒，舌淡苔白，脉沉无力。

胃阳虚证，是胃阳不足，或胃阳损伤，阳虚生内寒的虚寒证，除共同症状外，尚见胃脘冷痛，泛吐清水，胃痛绵绵兼有空腹痛甚，食后痛减的特点，脉象右关沉弱。

胆阳虚证是胆的阳气不足，除共同症状外，尚有右上腹冷痛，胆怯易惊，遇事不决，呕苦，虚烦不寐，脉象左关沉弱。

胆阳虚的治疗，张景岳说：“凡遇此症，务宜大用甘温速救元气……凡诸用药，大都宜同阴黄症治法，当必有得生者。”

陈潮祖谓：“胆经也有虚寒证候……选用桂枝、生姜、干姜之类以辛温通阳，散其凝结之寒；白芍、甘草、大枣之类柔肝缓急，治其拘挛之痛；或用利胆通腑之品，开其窒塞。代表方如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、三物白散。”

徐景藩谓：“一旦寒湿之象较显著，个人经验常用制附子为主药。附子具温通作用，其性善走。”

根据诸贤用药经验，结合笔者临床肤浅体会，认为胆阳虚的治疗应温胆益气，常用药物如黄芪、党参、桂枝、生姜、附片、柴胡、白芍、木香，代表方为温胆汤（姜半夏、陈皮、茯苓、生姜、附片、黄芪、桂枝、木香、柴胡）。

《医方集解·温胆汤》云：“此足少阳阳明药也，橘半生姜之辛温以导痰止呕，即以之温胆。”

若以胆怯易惊、虚烦不寐为主者，温胆汤去柴胡、木香，加炒枣仁、龙齿；

以右上腹痛为主者，温胆汤去茯苓，加郁金、白芍；

以黄疸晦暗为主者，用温胆汤合茵陈术附汤化裁；

若胆阳虚日久失治，常影响心阳，导致心胆阳虚，而见心悸怔忡、胆怯失眠等，温胆汤去生姜、柴胡、陈皮，加党参、炒枣仁；

若胆阳虚影响肝阳，导致肝胆阳虚，宜用温胆汤加党参、白芍、当归、巴戟天、淫羊藿等。

张某，男，50岁，干部。1979年10月8日诊。

素体肥胖，患慢性支气管炎、冠心病多年，常服中西药物。

1年前胸闷心悸加重，伴失眠多梦，食欲不振，痰多咳嗽，胆怯气喘，经多方诊治，症状时轻时重，反复发作。

两月前失眠加重，甚则通宵不寐，精神疲乏，困倦无力，时有恐惧感。

前医诊为心脾气虚，用归脾汤、酸枣仁汤等治疗罔效。

察其舌质淡、苔白微腻，脉细而滑。

审是胆阳虚证，兼有痰湿内蕴，治宜温胆益气，佐化痰除湿，方用温胆汤加减：党参、茯苓各15g，半夏12g，陈皮、远志8g、菖蒲、肉桂各6g、枳实、生姜各10g。

服2剂，症状略为减轻，继以上方加附片10g，秫米30g，服3剂，睡眠复常，且心悸、咳嗽明显减轻。

蔡某，女，46岁，职员。1997年9月3日诊。

患“慢性胆囊炎”2年多，屡服清肝泻火、利胆除湿药，初服症状明显减轻，近1年来反复发作，疼痛加重，经服中西药物疗效不佳。历医数人，凡疏肝、行气、健脾、利胆等药无不尝试。

刻诊见右胁胁胀满疼痛，呕吐泛酸，食欲不振，厌油，伴头昏目眩，失眠多梦，善惊恐。察舌质淡红，苔薄白，脉细弦。

先以肝郁脾虚、肝脉受阻论治，予柴胡疏肝散治疗未效；

后得之患者右上腹冷痛，喜热饮，热敷后疼痛减轻，口淡乏味，且心虚胆怯，故认识此乃过服苦寒之药损伤胆阳，证为胆阳虚，治拟温胆益气、散寒止痛。

以温胆汤化裁：附片、桂枝、柴胡、厚朴各12g，白芍15g，吴茱萸6g，干姜10g，黄芪30g，炙甘草6g。

服2剂，症状明显减轻，守方又进4剂，疼痛停止，食欲转佳。后以柴芍六君子加味调服，以作善后之图，门诊随访10年，未见再发。

既往中医界对胆的研究，只重视其实证而很少论及虚证，讨论胆气虚而忽视了胆阳虚，既不利于维护脏腑学说的完整性，又使一些慢性胆系疾病和与胆相关的疾病，因缺乏完整的治疗方法而迁延难愈。

本文对胆阳虚的讨论，可为此类疾病治疗提供某些思路，并使脏腑学说更为完整、更为系统。

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·?本文摘自《周天寒医论集》，张安富、邓福忠、王志虹主编，学苑出版社出版，2010年1月，转自肖相如频道。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。

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