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日前，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织本领域的相关专家制定了《维生素D及其类似物临床应用共识》，现将共识要点进行梳理。
维生素D如何代谢?
维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质，包括动物来源的维生素D3和植物来源的维生素D2。维生素D2和D3为无活性形式， 两者不能互相转化， 统称为维生素D。维生素D 需经两次羟化才能转变为1,25(OH)2D，成为具有生物活性的D 激素。第一步羟化主要在肝脏完成，第二步羟化主要在肾脏完成。
人体维生素D的来源如何?
人体维生素D主要来源于表皮中的7-脱氢胆固醇，在表皮经阳光中的紫外线照射后转变为维生素D3前体，经温促作用转换为维生素D3。维生素D的另一来源是食物，包括植物性食物和动物性食物，含维生素D2或D3的食物种类很少， 植物性食物(如受阳光照射后的蘑菇)含有较丰富的维生素D2，而动物性食物(如野生多脂肪海鱼)含有较丰富的维生素D3。
维生素D有哪些生理作用?
维生素D及其代谢物的主要生理作用是促进钙和磷在肠道中吸收， 并抑制甲状旁腺素(PTH)释放，维持血钙和磷水平正常，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。维生素D的骨骼外作用包括对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面的影响。
如何诊断维生素D缺乏?
目前国际、国内多数机构和专家认为：血清25OHD<20μg/L(50nmol/L)为维生素D缺乏，20~30g/L(50~75nmol/L)为维生素D不足，>30μg/L(75nmol/L)为维生素D充足，<10μg/L(<25nmol/L)为严重缺乏。
维生素D缺乏危险因素有哪些?
影响维生素D水平的因素很多，包括年龄、肤色、季节、地理纬度、海拔、日照时间、着装习惯、防晒措施、饮食习惯、空气污染、肥胖以及影响维生素D代谢的药物等。不主张在人群普遍筛查血25OHD水平，而推荐在具有维生素D缺乏风险及需要维持合理维生素D营养状态的人群中进行血25OHD水平的筛查。
维生素D缺乏如何预防?
预防维生素D缺乏的一般措施：增加日照和富含维生素D食物的摄入是预防维生素D缺乏/不足的经济有效的方法。对维生素D缺乏高危人群，维生素D摄入量的推荐见下表：
维生素D缺乏高危人群维生素D补充推荐
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建议妊娠和哺乳期妇女补充维生素D1500~2000IU/d，而具有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是10000IU/d;建议肥胖儿童和成人及用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和抗艾滋病药物的儿童和成人至少需要同年龄段2~3倍的维生素D方能满足需要。
维生素D临床应用有哪些注意事项?
维生素D与多种疾病相关，具体应用如下：
维生素D在佝偻病/骨软化症中的应用
维生素D缺乏、维生素D代谢异常及作用异常是佝偻病和骨软化症的重要病因。预防营养缺乏性佝偻病/骨软化症需保证足够的维生素D与钙的营养。假性维生素D缺乏性佝偻病 I 型目前常采用阿法骨化醇0.5~1.5μg/d或骨化三醇0.5~1.0μg/d治疗，同时补充适量钙剂。成纤维细胞生长因子23相关低血磷性佝偻病/骨软化症的治疗需要补充磷和使用活性维生素D。
维生素D在甲状旁腺功能减退症中的应用
甲状腺手术是成年起病甲旁减的最常见病因，其经典治疗为长期口服钙剂和维生素D制剂。各种维生素D制剂在甲旁减患者中的使用剂量如下：
骨化三醇[1,25(OH)2D]：常用剂量为0.25~2.0μg/d，但也有患者需要更大的剂量。由于半衰期短，剂量超过0.75μg/d时建议分次服用。
阿法骨化醇[1α (OH)D3]：常用剂量为0.5~4.0μg/d，其升高血钙的作用弱于骨化三醇，剂量大约为骨化三醇的1~2倍，半衰期长于骨化三醇，可每日一次服用。
普通维生素D(维生素D2或D3)： 由于PTH作用缺乏，单独用于甲旁减治疗时需要很大的剂量，且不同患者间剂量变异范围较大，治疗剂量1万~20万U/d。
双氢速变固醇：常用治疗剂量为0.3~1.0mg/d(每日一次)， 停用后作用消失时间约为1~3周。国内目前无此制剂。
维生素D在骨质疏松症中的应用
建议骨质疏松症患者接受充足的阳光照射， 促进皮肤合成内源性维生素D。日照不足者可每天补充600~1000IU的普通维生素D。建议定期监测患者血清25OHD和甲状旁腺素水平，以指导调整普通维生素D的补充剂量，建议至少将血清25OHD浓度调整到20μg/L(50nmol/L)以上， 最好在30μg/L(75nmol/L)以上。
活性维生素D及其类似物是经过羟基化的维生素D类似物，属于骨质疏松症的治疗药物， 推荐用于年龄在65岁以上或血清肌酐清除率小于60ml/min者。临床应用的活性维生素D及其类似物包括骨化三醇和阿法骨化醇等 。
维生素D在慢性肾脏病?矿物质和骨异常中的应用
目前常用于慢性肾脏病?矿物质和骨异常(CKD-MBD)的维生素D制剂主要有骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇。应用上述药物将血PTH、钙、磷等维持在目标范围。
对CKD3~5期非透析患者，如PTH水平高于正常，建议首先积极控制高血磷、低血钙和维生素D缺乏等因素。对CKD4~5期非透析患者，当发生严重且进展性甲状旁腺功能亢进时，可使用骨化三醇或其类似物。
CKD3~5D期患者使用活性维生素D或其类似物，建议从小剂量开始。CKD5D期患者， 如PTH水平超过目标值或在目标范围内进行性升高， 建议使用活性维生素D制剂如使用活性维生素D并调整剂量后，PTH仍超过目标值，可间断使用较大剂量活性维生素D冲击治疗。
使用活性维生素D制剂治疗前后应监测患者钙磷水平：CKD3~5期非透析患者，使用活性维生素D制剂后每个月监测血钙磷水平连续3个月，以后每3个月1次;每3个月监测1次PTH水平。CKD5D期初始或大剂量使用活性维生素D制剂者， 建议第1个月每2周监测1次血钙、磷水平，以后每个月1次; 全段PTH水平在开始3个月每个月监测1次，以后每3个月1次。如PTH水平低于正常上限的一半，或出现高钙、高磷血症时，建议活性维生素D制剂减量或停用。
维生素D安全性如何?
普通维生素D安全剂量范围宽，人群中极少会长期使用超过最大耐受剂量的维生素D，少有因普通维生素D摄入过量导致中毒的报道。通常可通过检测血清25OHD浓度判断是否存在维生素D中毒。尽尽管不同研究间差异很大，导致维生素D中毒的血25OHD水平常在224μg/L(560nmol/L) 以上，其对应的维生素D补充剂量多超过每天30000IU，且应用时间较长。对于健康人群，25OHD水平不宜超过150μg/L(375nmol/L)，否则中毒风险增加。
活性维生素D及其类似物(骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等) 导致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，一旦发现用药期间出现高尿钙或高血钙，应立即减量或停药。对于需要长期使用活性维生素D治疗的患者，建议在启动治疗后的1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后建议每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。
整理自：维生素D及其类似物临床应用共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2018.11(1):1-19.
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