编辑：ddayh.cn
这几类乳腺癌易出现脑转移，做好两件事，是预防的根本之法 人间彷徨 百家号17-10-17 18:04 关注 乳腺癌脑转移大数据：有数据表示，脑转移肿瘤中有5成来源肺癌，而有3成来源于乳腺癌，这说明乳腺癌的脑转移风险仅次于肺癌，是脑转移瘤的第二大原发灶。
在乳腺癌脑转移群体中，最常见的是脑实质转移，占比达85%-95%，第二类型是癌性脑膜炎，占比在5%-15%左右，比较少见的是脊髓播散，占比1%左右。脑实质转移的病变位置，大部分乳腺癌患者在会在皮髓质交界处出现转移，而转移的范围会有80%在大脑半球，15%出现在小脑，5%出现在脑干。 不是每个乳腺癌患者都会出现脑转移，一般来说，年龄小于50岁的患者、肿块大于5cm的患者、或者是原发肿瘤组织学分级高，三阴乳腺癌，雌激素受体阴性，细胞角蛋白5/6阳性，已有淋巴结转移/肺转移等等，属于这些类型的乳腺癌患者，最容易出现脑转移。
乳腺癌出现脑转移，应该如何正确处理，正规治疗+辅助抗癌是根本之法?
一、乳腺癌脑转移的主要治疗方式包含了手术，全脑放疗、立体定向放疗、化疗等。主要分成两个部分：
1、局部治疗。什么情况下适合进行局部治疗呢;一是有局限性脑转移灶，并做不了手术的。二是有1～3个的脑转移癌肿，可以做手术加WBRT;三是>3个的脑转移瘤：WBRT能减轻症状，辅助控制病情。
2、全身治疗。
如果是ER阳性的脑转移瘤，可以做全身化疗，使用他莫昔芬、甲地孕酮、芳香化酶抑制剂。
如果是Her-2阳性的脑转移瘤，可以性脑放疗后，化疗药物联合曲妥珠单抗，小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼，能透过血脑屏障，比较适合。
如果是三阴乳腺癌脑转移，可以使用EP方案、替莫唑胺/顺铂和替莫唑胺/卡培他滨三种方案。
综述乳腺癌脑转移如下：
脑转移(BM)影响肿瘤患者生活质量及生存期。美国每年新发脑转移 20 万例，其中乳腺癌占 10%～15%。与历史数据比较，乳腺癌 BM 发病率在增加，原因可能是系统治疗有效率提高和 MRI 普遍开展。
按照分子分型，三阴性(TNBC)、HER2 阳性、激素受体阳性(HR+)的晚期乳腺 BM 发生率分别为 25～46%、30～55% 和 10%，中位 OS 分别为 6 个月、20 个月和 10 个月。
预后因素
主要预后因素是 PS 评分和分子分型。乳腺癌脑转移预后评分(BrGPA)被认为是目前最佳的预后工具。年龄对预后也有影响，但作用小，病灶个数与预后无关。脑转移大小和部位的预后价值还不明确，尽管脑转移灶体积大，放疗控制率下降，但对生存影响还未见报道。因脑干转移多无法手术或放疗时剂量强度下降，是预后较差的转移部位。
分子分型
分子分型不同，脑转移发生率和预后不同。可分为 TNBC、HER2 阳性和 HR+三个亚型。
1. TNBC 亚型 TNBC 倾向于发生脑转移。从早期肿瘤到发生脑转移时间短，初诊时脑转移发生率较其他亚型高，脑转移常发生于化疗耐药颅外病灶进展时，放疗后脑转移易复发。TNBC 脑转移的中位 OS 为 6 个月，其中 PS 评分高为 9 个月，而 PS 评分差为 3 个月。
2. HER2 阳性亚型 HER2 阳性亚型易出现脑转移，在颅外病灶控制或进展情况下都可能发生脑转移。后线抗 HER2 治疗对脑转移有效。HER2 阳性脑转移特点是多发体积小病灶，常伴软脑膜转移。PS 评分好患者预期生存期较长。
3. HR+ 亚型 是预后较好亚型。脑转移初诊时发生率低，常在多线治疗后出现。HR+脑转移预期生存期 15～17 个月。
脑转移微转移风险 脑转移灶个数及分子表型和发生隐匿性脑转移的风险关系还不清楚。回顾性研究提示，SRS 治疗 1 年后 TBNC、HER2 阳性和 HR+颅内治疗失败率分别为 79%、36% 和 47%。失败和原脑转移灶数目、颅外病灶情况和全身治疗的关系未见报道。
脑转移治疗手段
1. 全脑放疗(WBRT) WBRT 是一种局部治疗手段，对脑组织放疗强度中等。对于不适合 SRS 或手术的多发有症状 BM 及软脑膜转移，WBRT 是重要的姑息治疗手段，多数患者能从治疗中获益。 WBRT 近期不良反应包括乏力、头痛、恶心、呕吐、脱发、严重的中耳炎。治疗后 2～4 个月出现短期记忆力下降，特别是老年患者。长期对认知功能有影响。保护海马区 WBRT 可避免对认知功能损害，海马区放疗剂量降低后该区域脑转移发生率为 4.5%。因为认知功能损害多发生在 1 年后，建议预期生存期超过 1 年患者使用保护海马区 WBRT。
2. 立体定向放射治疗(SRS) SRS 剂量为正常脑放疗剂量的 1～5 倍，适用于 3 cm 以下肿瘤，特殊部位可扩大到 4 cm。 SRS 几乎可用于所有部位脑转移，毒性与肿瘤部位和放疗剂量有关。急性不良反应较少，可能短期导致脑水肿加重，但是颅外症状少见。SRS 完成 9～12 个月后，约 20%～25% 出现放疗相关坏死，但多数无症状，有症状放疗相关坏死发生率<10%。
3. 手术 现代神经外科技术进展很快，术后并发症发生率低，回顾性数据表明 91% 患者术后神经症状缓解。术后并发症包括神经损伤、感染、切口愈合困难和麻醉相关毒性。对于占位效应明显、中线偏移、病灶超过 3 cm、PS 评分高且颅外病灶控制患者外科手术可获益。
4. 系统治疗 对脑转移有效的化疗药物有卡培他滨、铂类、微管抑制剂、替莫唑胺、甲氨蝶呤等。靶向药物有 TDM-1、免疫检查点抑制剂、卡培他滨联合拉帕替尼等。放疗可能增加药物敏感性。
治疗建议
1. 无症状者不推荐行脑 MRI 筛查。对于 PS 评分好的患者，脑转移诊断和治疗后建议每 3 个月行 1 次脑影像学检查，特别是小的多发脑转移而未行 WBRT 者。
2. 脑 MRI 是脑转移，特别是软脑膜转移最佳的影像学检查手段，可以提供更多的预后信息。但是，强化 CT 对于检测病情和临床治疗决策已经足够。
3. 皮质醇激素是缓解颅内压增高相关症状的主要药物。除中线偏移、严重血管性水肿或脑干压迫，无症状脑转移不需要激素治疗。根据症状滴定激素剂量，剂量越低副反应越低。
4. 不需要预防性使用抗癫痫药物，癫痫发作时可考虑使用。切除责任病灶癫痫症状可缓解。有紧急神经症状的可优先考虑外科切除。
5. 多学科队伍包括放疗、神经外科和肿瘤内科，对于新发孤立脑转移和治疗进展脑转移适合多学科讨论。治疗结果要反馈回来。
治疗决策 根据分子分型治疗乳腺癌脑转移的临床证据和指南有限，乳腺癌脑转移如何治疗呢?ASTRO 有不分瘤种的脑转移治疗指南。ASCO 有关于 HER2+乳腺癌脑转移指南，但针对 TNBC 和 HR+目前还没有。 虽然针对乳腺癌 BM 缺乏高级别证据，但基本可按照以下框架处理(见表 1 )。
表 1 乳腺癌脑转移的治疗框架 特点 问题 第一步 患者特点 PS 评分 预期生存期? 手术是最好选择吗?无症状时对 BM 进行治疗吗? 症状 合并症 适合手术 抗凝治疗?抗血小板治疗? 第二步 疾病特点 分子亚型 可能自然病史?预期生存期? 颅外疾病 存在?没有?进展? 系统治疗 几线治疗?其他治疗方法?对颅外、颅内病灶有效性? 个数 1个、≤ 4 个、大于 4 个? 大小 是否考虑手术? SRS 适合吗? 位置 手术可能性? 水肿程度 轻度、中度、还是需要处理? 初诊还是进展 以前治疗? 治疗举例
1. PS 评分差(KPS<70) KPS<70 乳腺癌脑转移预期生存期短，有症状和无症状脑转移推荐最佳支持治疗。与 SRS 比较，可考虑 WBRT，因为简单且易于操作。多数患者颅外病灶处于进展状态，不建议化疗。对于 PS 评分差时间短且由脑转移病灶引起的患者，若切除后可使 PS 评分一定程度恢复，可考虑手术切除。
2. PS 评分好 (1)TNBC，BrGPA 评分 0～2 分 预后差，预计生存期 3.4～7.7 个月，建议 WBRT。对大的症状责任病灶可考虑手术切除。在颅外病情控制时可考虑 SRS，不建议不联合 WBRT 单独的 SRS，因为其他部位失败几率高。不建议系统治疗替代放疗或手术。 (2)HER2 阳性，BrGPA 评分 2.5～4 分 预计生存期 15.1～25.3 个月，对于个数有限的脑转移避免早期 WBRT，但是多少个脑转移适合 WBRT 还不清楚。SRS 或外科手术可以适用于复发或新发脑转移。对于软脑膜转移和多发小的适合 WBRT。对于 HER2 乳腺癌，抗 HER2 治疗后脑转移进展缓慢，对于无症状小体积的脑转移可考虑观察。对于初诊患者选择放疗、手术还是系统治疗是未来研究的重要方向。WBRT 后脑转移进展患者，系统治疗可能有效，再次 WBRT 前可考虑系统治疗。 (3)HE+乳腺癌，BrGPA 评分 0～2 分 预计生存期 7.7 到 25.3 个月。对该类患者脑转移数据最少，对于颅外病灶控制或进展缓慢时可推迟 WBRT 时间，对于脑转移个数超过 4 个患者可接受 WBRT。
结论 尽管乳腺癌脑转移治疗数据有限，但是体力评分和分子分型是影响治疗选择的最重要因素。多学科合作和合理化治疗流程对特殊患者是有帮助的。应对不同分子分型乳腺癌脑转移开展前瞻性临床研究，为脑转移患者确立合理治疗选择和治疗顺序，以便延长生存期。
热门肿瘤外科