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1 概述
原发性支气管肺癌简称肺癌，起源于支气管黏膜上皮及肺泡，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康。在我国，随着工业化、城市化的进展所致的空气污染以及吸烟率的居高不下，肺癌的发病率和死亡率仍呈明显上升趋势。据我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部。早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体5年生存率仅为16 %左右。因此，在减少危险因素、发现高危人群、进行高危人群早期筛查、早期诊断以及对晚期肺癌进行除了病理检测以外的基因和分子分型的精准诊断和治疗等方面，制定诊疗指南是当务之急。
近年来，肺癌的诊断和治疗进展迅速。对于早期肺癌，人们日益追求精细且创伤性更小的手术方式；对于晚期肺癌，靶向治疗深入人心，免疫治疗的出现给野生型肺癌患者带来了新的希望，肺癌患者的治疗选择较前显著增多。为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国的专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测、新治疗手段等最新研究成果，并结合中国的国情，制定了此中国肺癌诊疗指南。循证医学和精准医学是制定此指南的基本原则。目前国际指南是基于当前国际上最新的研究结果和证据。中国是一个发展中国家，必须考虑到药物和治疗措施的可及性。欧美国家已批准上市的药物在我国可能一段时间内尚不可及，我国不同区域因发展的不平衡，在治疗的选择上存在差异，因此，结合国际指南和我国的国情，本专家组制定了中国肺癌临床诊疗指南。根据循证医学级别进行了分类推荐，共分4个级别：1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；2A类推荐证据级别稍低，为专家组一致推荐；2B类推荐证据级别低，为部分专家推荐；3类推荐证据为专家分歧较大。此指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证的、指导性意见。
2 肺癌的筛查
2.1 高危人群的选择
年龄55~74岁，吸烟量30包年（如已戒烟，戒烟时间不超过15年）的个体推荐参加低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）肺癌筛查。如果具有以下某些肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括：氡暴露、职业致癌物质暴露（如石棉、辐射、二氧化硅等）、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病或肺纤维化）、有长期二手烟接触史、长期油烟吸入史等（图1），不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命的疾病个体不建议进行LDCT筛查。
▲图1 肺癌筛查的人群选择
2.2 筛查频率
建议筛查的间隔时间为1年，间隔时间超过2年的筛查模式并不推荐。年度筛查正常者，建议每1~2年继续筛查。
2.3 筛查的管理
目前建议直径≥5 mm的结节需接受进一步检查。阳性结节的定义如下，（1）基线筛查：直径≥5 mm的非钙化结节或包块，或发现气管和（或）支气管可疑病变定义为阳性。（2）年度筛查：发现新的非钙化结节、包块或呼吸道病变，或原有结节增大或实性成分增加，则定义为阳性。
2.4 结节的临床管理步骤
基线筛查出的结节管理流程见图2，年度筛查结节管理流程见图3。
注：LDCT为低剂量CT；NS为非实性结节；S为实性结节；PS为部分实性结节
▲图2 肺癌基线筛查出结节的管理流程图
注：LDCT为低剂量CT
▲图3 肺癌年度筛查管理流程及结节管理
3 肺癌的诊断（图4）
注：NSCLC为非小细胞肺癌；SCLC为小细胞肺癌；PET-CT为正电子发射计算机断层扫描；PD-L1为程序性死亡受体配体1；EBUS为超声支气管镜检查术；EUS为超声内镜检查术
▲图4 肺癌活组织检查流程图
3.1 肺癌的危险因素
3.1.1 吸烟
20世纪50年代首先发现吸烟与肺癌的关系，并提出了"吸烟可导致肺癌"的重要推论。大量调查结果表明，吸烟和许多癌症发生有密切关系，尤以肺癌为甚。通常认为，吸烟与鳞状细胞癌和小细胞癌的关系相对更为密切。肺癌发生的高峰期往往滞后于吸烟高峰期，开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，引起肺癌的相对危险度越高。被动吸烟也会增加肺癌的发生。
3.1.2 环境污染
广义的环境污染包括室外大环境污染和室内小环境污染。各种农业、工业废气、粉尘、汽车尾气等可导致呼吸系统疾病上升及心肺疾病死亡率的上升。室内污染也是导致肺癌发生不容忽视的原因，例如室内烹饪燃烧的烟煤释放的大量苯并芘，其可导致肺癌发病率升高。
3.1.3 职业暴露
长期接触铀、镭等放射性物质和石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。对于发达国家的非吸烟人群而言，氡是仅次于被动吸烟的室内致肺癌发生因素；另外，经常接触柴油废气者的肺癌发病率也会升高。
3.1.4 肺癌家族史及既往肿瘤史
这类人群往往可能携带有异常基因改变。在目前尚无可靠的肺癌基因筛查系统和公认方法时，更应关注患者的肺癌家族史及既往罹患肿瘤史。有证据表明，一级亲属被诊断肺鳞状细胞癌的个体患肺癌的风险度明显升高。
3.1.5 年龄
在我国，45岁以下人群肺癌发病率相对较低，45岁及以上人群呈现明显增加趋势。
3.1.6 其他
肺结核、慢性阻塞性肺疾病、尘肺等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人。肺支气管慢性炎症及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。
3.2 肺癌的临床表现
周围型肺癌早期可无明显症状，随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。
3.2.1 原发肿瘤表现
（1）咳嗽、咳痰：咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，早期常表现为刺激性咳嗽，如果肿瘤增大影响到痰液引流，可继发阻塞性肺炎。（2）痰血与咯血：由于肿瘤组织血管常较为丰富，部分患者肿瘤坏死可出现痰血，如果肿瘤侵袭较大血管，可引起咯血。（3）喘鸣、胸闷、气急：呼吸气流通过气管受压或部分阻塞形成的狭窄处可引起喘鸣。对不明原因反复局部出现喘鸣者尤应警惕。肿瘤压迫可能导致肺呼吸面积减少、甚至引发胸腔积液，可表现为不断加重的胸闷、气急。突发胸闷、气急者需排除肺栓塞的可能。（4）体质量下降、乏力与发热：肿瘤可能引起消耗、食欲不振等，导致患者出现乏力伴体质量下降，肿瘤患者发热以间断中、低热多见，合并感染时可有高热。（5）胸痛：肿瘤侵犯壁层胸膜、肌肉神经或骨组织时，疼痛可加重、持久并位置固定。肺上沟瘤位置较高，可能引起肩、胸背部持续疼痛或出现腋下放射性疼痛。（6）声音嘶哑：多见于因肺癌转移淋巴结压迫或侵及左侧喉返神经而造成声带麻痹所致；而右侧喉返神经位置较高，多在右侧上纵隔淋巴结转移时可能出现。（7）吞咽困难：多见于肿瘤或转移淋巴结压迫、侵犯食管。（8）上腔静脉综合征：多见于肿瘤或转移淋巴结压迫、侵犯上腔静脉。因血液不能顺畅回流，可出现颜面、颈部及上肢肿胀和胸壁血管怒张。（9）膈肌麻痹：多见于肿瘤侵犯膈神经而致其麻痹，可表现为顽固性呃逆、胸闷、气急，还可引起膈肌升高、运动消失或呼吸时的反常运动（吸气上升、呼气下降）。（10）胸腔及心包积液：可由于肿瘤侵犯或转移至胸膜和心包引起，多表现为胸闷、胸痛、心动过速和心前区心音减弱。（11）Pancoast综合征：位于肺尖部的肺癌称为肺上沟瘤，又称Pancoast综合征，因其周围空间狭小而易侵犯臂丛下神经根、星状神经节、交感神经节和肋间神经，产生肩部、肩胛骨内侧缘、上臂甚至前臂的疼痛，往往为阵发性加重的烧灼样痛，可伴皮肤感觉异常和不同程度的肌肉萎缩。如病变侵及星状神经节、交感神经节，则可出现同侧Horner综合征，即同侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、颜面无汗等。
3.2.2 远处转移表现
（1）颅内转移：肺癌是引起颅内转移的最常见原因之一，患者可无症状，常出现的中枢神经系统症状包括头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、偏瘫及癫痫发作等，有时还会伴有精神状态改变和视觉障碍。（2）骨转移：常见于肋骨或脊柱、盆骨与长骨，可无症状或伴有局部疼痛与压痛，若脊柱转移压迫或侵犯脊髓，可导致二便失禁或截瘫等。（3）肝转移：可无症状，转移灶严重时可出现肝肿大和肝区疼痛，可伴有食欲不振、恶心和消瘦，可伴有门冬氨酸氨基转移酶或胆红素升高等表现。（4）肾上腺转移：可呈现爱迪生病（Addison病）症状，出现食欲不振、腹泻、皮肤色素增加、腋毛脱落、低血压等。（5）淋巴结转移：往往循淋巴回流途径首先转移到肺门淋巴结，继而可达纵隔和锁骨上。肿大的浅表淋巴结多质地较硬，可融合成团，多不伴有压痛。（6）其他：肺癌可转移至各个部位，导致多种征象，例如皮下结节、皮肤溃疡、腹痛等表现。
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