健康知识库

4　肺癌的病理学评估

4.1　病理学亚型

4.1.1　病理学评估

病理学评估的目的取决于标本的来源，包括初始诊断怀疑肺癌的小活组织检查标本或细胞学标本、手术切除标本、诊断为肺癌拟进行分子检测的标本。

（1）小活组织检查标本或细胞学标本。①用于初始诊断的小活组织检查标本或细胞学标本：依据2015年版世界卫生组织（WHO）分类准确诊断；保留足够标本进行分子生物学检测，尤其对于无法手术切除的中晚期患者。②已明确病理诊断的经靶向治疗后进展的行分子检测的小活组织检查标本或细胞学标本：只有当怀疑有不同组织类型肿瘤时，用尽可能少的组织进行免疫组织化学检测证实原组织类型；保留组织做分子检测。③可使用的诊断："NSCLC倾向腺癌"和"非小细胞癌-非特指型（non-small cell carcinoma-not otherwise specified，NSCLC-NOS）倾向鳞状细胞癌"。对于形态为低分化癌的小活组织检查标本，尽量少使用NSCLC或NSCLC-NOS。NSCLC-NOS应当是除外性诊断，必须在形态学无鳞状细胞癌或腺癌特点，和（或）特殊染色及免疫组织化学检测无法提供帮助或不明确时（参见"本指南的免疫组织化学"部分）才建议使用NSCLC-NOS。④保留组织用于分子检测十分重要。尽量避免组织蜡块的反复切取，并尽量减少用于免疫组织化学染色的组织数量。

（2）手术切除标本。手术切除标本用于明确肿瘤的性质和组织类型、肿瘤分期与预后相关信息（包括肿瘤大小、周围组织侵犯情况、手术切缘及淋巴结转移等）。①淋巴结转移情况与预后相关，因此淋巴结转移数量及部位需要在报告内详细标明，原发肿瘤浸润至邻近淋巴结应作为淋巴结转移。②胸膜侵犯情况应当使用弹力纤维特殊染色或免疫组织化学法标记胸膜弹力纤维进行判读。③呼吸道播散（spread through air spaces，STAS）建议在报告中注明，并注意与穿刺或操作引起的肿瘤脱落细胞以及组织细胞相鉴别，必要时可以进行免疫组织化学染色加以区分。④对肿瘤大小以及肿瘤距离邻近手术切缘、周围组织等与预后相关的数据应当进行准确测量，测量精度为"mm"。

4.1.2　病理组织学类型

组织学分型采用2015年版WHO肺肿瘤组织学分型标准，分期采用国际抗癌联盟（Union of International Cancer Control，UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期第8版（表1、表2）。

表1 第8版国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会肺癌TNM分期与临床分期的关系



表2 第8版国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会肺癌TNM分期描述



（1）组织标本诊断原则。①鳞状细胞癌：是出现角化和（或）细胞间桥或者形态为未分化NSCLC免疫组织化学表达鳞状细胞分化标志的上皮性恶性肿瘤。目前国际分类分为角化型、非角化型、基底样鳞状细胞癌3种浸润癌亚型。②腺癌：对于小的（肿瘤直径≤3 cm）手术切除的腺癌标本，判断浸润程度很重要。原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）指小的局灶性结节（肿瘤直径≤3 cm）、单纯贴壁生长模式的腺癌。大部分为非黏液型，极少为黏液型。可有多灶同时发生的AIS。无间质、脉管及胸膜侵犯，无腺泡状、乳头状、实性或微乳头状等浸润性生长方式。微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）是指小的（肿瘤直径≤3 cm）孤立性腺癌，以贴壁型成分为主，且浸润成分最大径≤5 mm；通常为非黏液型，罕见黏液型。无胸膜、支气管、脉管侵犯，无肿瘤性坏死，无呼吸道播散。小活组织检查标本不能诊断AIS及MIA。当小活组织检查标本呈现非浸润性生长时，指出为贴壁生长方式。浸润性腺癌亚型分为贴壁为主型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型。常为多个亚型混合存在，按照各亚型所占比例从高至低依次列出，各型成分所占比例以5%为增量。微乳头型腺癌及实体型腺癌未达5%也建议列出。浸润性腺癌成分至少一处浸润灶最大直径>5 mm。直径>3 cm的肿瘤全部检查取材后为纯粹贴壁生长或浸润成分不超过5 mm时，应当诊断为贴壁生长为主型腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）。③腺鳞癌：指含有腺癌及鳞状细胞癌两种成分，每种成分至少占肿瘤的10%。诊断基于手术完整切除的标本，在对小活组织检查标本、细胞学标本或穿刺活组织检查标本诊断中可加以描述提示。④大细胞癌：是未分化型NSCLC，缺乏小细胞癌、腺癌及鳞状细胞癌的细胞形态、组织结构和免疫组织化学特点。诊断需要手术标本经充分取材后作出，非手术切除标本或细胞学标本不能诊断。⑤神经内分泌癌：包括SCLC、大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）、类癌，前两种属于高级别神经内分泌肿瘤，后者属于低级别神经内分泌肿瘤。SCLC形态特点为肿瘤细胞小（
（2）细胞学标本诊断原则（2A类推荐证据）。①尽可能少使用NSCLC-NOS的诊断。②当有配对的细胞学和活组织检查标本时，应综合诊断以达到一致性。③对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的标本，均应尽可能制作与活组织检查组织固定程序、规范要求一致的甲醛固定石蜡包埋（formalin-fixed and paraffin-embedded，FFPE）的细胞学蜡块。④细胞学标本准确分型需结合免疫细胞化学染色，建议细胞学标本病理分型不宜过于细化，仅作腺癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌或NSCLC-NOS等诊断，目前无需在此基础上进一步分型及进行分化判断。

4.2　免疫组织化学检测（2A类推荐证据）

4.2.1　原则

对于小活组织检查标本，需审慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于分子检测。

4.2.2　形态学不明确的肺癌

小活组织检查标本中使用1个腺癌标志[TTF-1或新型胃蛋白酶天冬氨酸蛋白酶A（noval aspartic proteinase of pepsin family A，napsinA）]或一个鳞状细胞癌标志（p40、CK5/6或p63）可以解决绝大部分NSCLC-NOS分型问题。对于手术标本：（1）使用一组抗体鉴别腺癌、鳞状细胞癌。用于鉴别的标志物包括TTF-1、napsinA、p40、CK5/6（p63）。（2）当出现神经内分泌形态（细颗粒状染色质、铸型核、周边栅栏状）时，用一组分子标志物证实神经内分泌分化，如CD56、嗜铬素A（chromogranin A，CgA）、突触核蛋白（synuclein，Syn）、TTF-1、CK、Ki-67；当超过10%肿瘤细胞有一种或一种以上标志明确阳性时，即可诊断。（3）对于低分化癌，当缺少腺样分化时或有特定病因（非吸烟患者或年轻患者）时，要检测睾丸核蛋白（nuclear protein of the testis，NUT）表达情况，以确定是否为肺NUT癌。