健康知识库

三、术前准备

1、一般检查：同一般外科手术，完成术前基本检查，确定无手术禁忌证。

2、乳腺影像学检查：推荐选择乳腺X线摄影和超声（≥7.5MHz线阵探头）对双侧乳腺进行检查。选择乳腺专用线圈进行乳腺MRI（平扫＋增强）检查有助于了解病灶范围、是否存在多灶性或多中心性病灶，了解对侧乳腺情况，并可以提高新辅助化疗疗效评价的准确性。推荐术前采用空芯针穿刺对乳腺影像学检查发现的可疑病灶（美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统分类≥4类）进行活检以获得病理学诊断。

3、临床触诊不可扪及病灶的患者，推荐术前在影像学手段引导下对肿瘤进行体表定位或标记。接受新辅助治疗的患者应对肿瘤体表范围进行标记或在肿瘤内植入标志物，为后续手术范围选择提供依据。

四、术前谈话

1、保留乳房手术在我国尚未广泛普及，针对保留乳房手术患者需要提供更多的医疗专业咨询。

2、告知保留乳房手术的获益与风险，包括存在因切缘阳性而需要二次手术的可能性。

3、告知保留乳房手术患者术后需要联合全乳放疗。告知患者放疗费用、时间和可能的并发症。

4、告知术后系统性辅助治疗的原则与乳房全切除术后相同。

5、告知患者术中可能根据实际情况中转为乳房全切除术。

五、保留乳房手术技术

1、麻醉与消毒：同常规乳腺癌乳房全切除术。

2、手术切口：切口需兼顾肿瘤安全性、术野显露和美容效果。推荐选择肿物表面切口（上象限选择弧形、下象限选择放射状）、环乳晕切口和符合皮肤自然纹理切口。切口设计还需兼顾中转为乳房全切除术的可能性。穿刺针道切除并非必需。

3、切除范围：临床可扪及病灶的患者，术中依据手指触感，推荐切除肿瘤以外≥1cm的乳腺组织。临床不可扪及病灶的患者，应根据术前肿瘤定位信息确定切除范围，进行切除。文献报道，术中超声可以提高保留乳房手术切除的准确性【14】。

4、切缘评价：术者应选择缝线和（或）墨汁染色准确标记切除标本各切缘。推荐采用快速冰冻病理学检查于术中评价切缘状态。术后切缘评价可以采用肿瘤切缘评估法【15】和（或）腔周切缘评估法【16】。浸润性癌切缘阳性定义为切缘可见导管原位癌或浸润性癌，导管原位癌切缘阳性定义为癌细胞距切缘
5、缝合：推荐采用可吸收的合成材料缝线修复创面，并放置钛夹作为术后放疗的瘤床标记。

6、讨论：保留乳房手术切缘评价的核心原则是保证手术切除的肿瘤学安全性。由于细胞印迹【18】等方法缺少高质量证据支持，专家组并未达成共识。

基于荟萃分析结果【19】及美国放射肿瘤学会和美国外科肿瘤学会关于早期浸润性乳腺癌保留乳房手术切缘问题的联合指南【20】，专家组推荐浸润性癌的切缘阳性定义为切缘可见导管原位癌或浸润性癌，原位导管癌的切缘阳性定义为癌细胞距切缘
新辅助化疗后保留乳房手术的切除范围始终受到临床关注【23】，专家组并未就此意见达成共识。但是，专家组一致同意新辅助治疗后的保留乳房手术必须符合肿瘤R0切除的基本原则。专家组认为，新辅助治疗后接受保留乳房手术的患者需要接受包括乳腺MRI在内的更加严谨的术前影像学检查，并对比新辅助治疗前的肿瘤病灶范围进行客观评价。专家组也同意在国内开展多中心研究以获得严谨的临床数据。