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鼻咽癌（NPC）在我国南方尤其是广东省和香港地区高发。因此，NPC的诊治具有重要意义。现结合美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国国家肿瘤研究所（NCI）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、加拿大安大略癌症中心以及亚太地区、中国等最新发布的NPC或头颈部肿瘤诊治推荐和规范，对NPC治疗的异同及热点问题进行解析。

一、NPC临床分期

本文所提到的各指南和规范对NPC的临床分期均以2010 AJCC第7版《鼻咽癌分期系统》为标准，详见表1。其中，I、II期NPC属于早期疾病，III~IVB期属于局部晚期，IVC期属于晚期疾病。

表1. 2010 AJCC第7版鼻咽癌临床分期法

二、I期NPC的治疗

对I期NPC的治疗各指南及共识均做出了明确且一致的推荐，即对鼻咽部行单纯高剂量根治性放疗，对颈部引流淋巴区域行选择性放疗，且指出优先使用调强放疗（IMRT）。不同点在于放疗剂量推荐方面有所不同。2013 V2《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南》（以下简称2013"NCCN头颈部肿瘤指南"）中的鼻咽癌部分推荐对I期NPC的根治性放疗剂量为66（2.2 Gy/次）~70 Gy（2.0 Gy/次），颈部放疗剂量为44（2.0 Gy/次）~60 Gy（1.6 Gy/次）。2012《EHNS-ESMO-ESTRO鼻咽癌诊断、治疗及随访临床实践指南》（以下简称2012"ESMO鼻咽癌指南"）指出，对于N0分期的疾病，推荐使用选择性淋巴结照射；并且达成的共识是对大体肿瘤给予共计70 Gy的放疗剂量，对颈部潜在风险部位给予50~60 Gy或46~60 Gy的放疗剂量。并指出，为了将远期毒性反应最小化，应避免使用每天一次、每次＞2 Gy的放疗或者每天多次、每次＞1.9 Gy的加速放疗。2013《亚洲国家头颈部肿瘤治疗共识推荐：一项对国际指南的综述》（以下简称2013"头颈部肿瘤亚太共识推荐"）对NPC患者鼻咽部根治性放疗的剂量推荐与上述NCCN指南相同，颈部放疗推荐剂量为50~60 Gy，与NCCN推荐有所不同，且专家组建议选择性颈部放疗区域不包括下颈部。放疗剂量推荐见表2。

表2. I期鼻咽癌放疗剂量推荐

三、II期NPC的治疗

对于II期NPC，各指南和规范都指出同步化放疗是该类患者的治疗选择。且2013"NCCN头颈部肿瘤指南"和2012"ESMO鼻咽癌指南"均明确提出顺铂是同步化放疗中优先使用的化疗药物。但各指南和规范优先推荐的治疗方案不尽相同，且在辅助化疗和诱导化疗的使用方面争议较多。例如，2013"NCCN头颈部肿瘤指南"优先推荐的方案是同步化放疗序贯顺铂/5-FU辅助治疗（2A类推荐）。而NCI同时推荐了2个标准治疗选择，一个是化放疗序贯辅助化疗，另一个是对原发肿瘤部位行高剂量放疗，对引流淋巴结区域行预防性照射。欧洲的指南推荐与美国的有所不同。2012"ESMO鼻咽癌指南"优先推荐同步化放疗，并指出3个周期顺铂/5-FU辅助治疗获益不明确且毒性反应显著。与此相同，2013"头颈部肿瘤亚太共识推荐"亦认为辅助化疗对II期NPC作用有限，因此优先推荐单独使用同步化放疗，并指出是否在同步化放疗的基础上加用辅助化疗取决于临床经验。《中国头颈部肿瘤综合治疗专家共识》（以下简称"中国专家共识"）对治疗的推荐更细化，推荐对于T2N0M0的NPC行单纯根治性放疗，对于T1~2N1M0的病例不作硬性规定，单纯根治性放疗或化放疗综合治疗均可。有关诱导化疗是否应该被推荐用于II期NPC，NCCN专家组对此存在很大争议，意见不统一。2013"头颈部肿瘤亚太共识推荐"则指出，应该基于患者相关因素例如体力状态和耐受性等来决定是否选择诱导化疗。

四、III期及IVA、IVB期NPC的治疗

对于这部分局部晚期患者，美国指南强调了化放疗以及手术治疗的使用，欧洲指南仍然推荐化放疗的使用，安大略癌症中心、亚洲共识、中国专家共识则对EGFR抑制剂的使用进行了重点阐述。例如，2013"NCCN头颈部肿瘤指南"对III~IVB期NPC患者的推荐与II期患者相同，并指出，如果初步治疗后颈部仍有残余肿瘤，则给予颈部淋巴结清扫术。与NCCN指南的推荐相同，NCI也指出，可给予这部分患者联合化放疗序贯辅助化疗；如果持续存在淋巴结转移或复发，则给予颈淋巴清扫术。此外，NCI推荐非常规分割放疗可作为III~IVB期患者的标准治疗选择之一；联合化放疗可作为III期患者的标准治疗选择之一。同时提到，有关新辅助化疗的使用正在评估中。2012"ESMO鼻咽癌指南"推荐局部晚期NPC患者可采用同步化放疗治疗，并提到基于顺铂的诱导化疗可考虑用于这部分患者，尽管该方案并非标准疗法。同时指出，不管在任何情况下，诱导化疗都不能影响同步化放疗的最佳实施。2013"头颈部肿瘤亚太共识推荐"指出，对于局部区域晚期NPC患者，西妥昔单抗联合顺铂和IMRT显示耐受性非常好，疗效很有前景，但同时指出，在这一方案常规应用于临床之前，需要开展大型的III期临床研究进行进一步研究。"中国专家共识"指出，多西他赛/顺铂诱导化疗+同期化放疗较单独同期化放疗有明显获益，但相关研究报道较少且仅有3年疗效报道，因此，将其作为IIb类证据列入。共识还特别强调指出，目前一项化放疗综合西妥昔单抗治疗局部晚期NPC的多中心II期研究取得了较好的初步结果，因此建议在局部晚期NPC治疗方案中加入EGFR抑制剂（如西妥昔单抗）（IIb类证据）。安大略癌症中心的《EGFR靶向治疗在III、IV期头颈部肿瘤中的应用：指南推荐》（下文简称"安大略癌症中心指南"）列出了对局部晚期头颈部肿瘤的治疗推荐及关键证据。该指南指出，基于铂类的化放疗是大多数初治局部晚期头颈部肿瘤患者的标准治疗。5-FU联合铂类或者铂类单药治疗似乎最有效。然而在70岁以上的患者，加用基于铂类的化疗并不能带来OS获益。与上述指南和共识显著不同的是，"安大略癌症中心指南"明确指出，在强化放疗（同期加量或超分割放疗方案）的基础上加用西妥昔单抗可作为同步化放疗的一个替代方案。目前的大型随机试验正在对EGFR抑制剂用于局部晚期头颈部肿瘤患者的疗效和安全性进行进一步研究。

五、复发NPC以及IVC期NPC的治疗

对于IVC期NPC，各指南和推荐均认为化疗是标准治疗选择之一，所涉及的药物有铂类、紫杉类以及西妥昔单抗，但有关这些药物如何组合，各指南和推荐给出的方案不尽相同。对于局部区域复发的患者，部分指南也给出了详细的治疗推荐。与上述早期及局部晚期疾病相比，靶向药物西妥昔单抗在晚期疾病中的治疗推荐更多。例如，2013"NCCN头颈部肿瘤指南"推荐IVC期NPC患者的初始治疗为基于铂类的联合化疗或同步化放疗。推荐的联合化疗方案有顺铂或卡铂联合多西他赛或紫杉醇、顺铂/5-FU以及西妥昔单抗/卡铂。对于复发头颈部肿瘤的推荐为：1）对于既往未接受过放疗的局部区域复发患者，如果肿瘤可切除，给予手术或化放疗；如果肿瘤不可切除，同步全身治疗/放疗是PS 0~1患者的优选疗法；2）对于既往接受过放疗的局部区域复发或者第二原发肿瘤患者，如果肿瘤可切除，可给予手术±再次放疗±化疗；如果不可切除，可给予再次放疗±化疗或者化疗；3）对于治疗后发生远处转移的患者，铂类+5-FU+西妥昔单抗是 PS 0~1患者的优选疗法（1类推荐）。NCI推荐对IVC期患者使用化疗治疗，但没有介绍具体方案。2010《头颈部鳞状细胞癌：EHNS-ESMO-ESTRO诊断、治疗及随访临床实践指南》（下文简称2010 "ESMO头颈部肿瘤指南"）指出，对于局部复发的头颈部肿瘤患者，可考虑使用手术（如果可以手术的话）或再次放疗治疗。对于大部分晚期患者而言，姑息化疗是标准治疗选择。如果患者能够耐受治疗，则一线治疗可使用西妥昔单抗联合顺铂或卡铂和5-FU。如果不能耐受多药化疗，可使用单药化疗，每周甲氨喋呤可作为治疗选择；紫杉类单药的作用不明确；西妥昔单抗单药治疗与甲氨喋呤疗效相当且毒性反应谱良好。2012"ESMO鼻咽癌指南"未对晚期NPC的治疗进行太多阐述，只强调需要通过多学科治疗团队来为患者确定最佳治疗策略。"安大略癌症中心指南"指出，对于初治复发和/或转移性头颈部肿瘤患者，西妥昔单抗联合基于铂类的化疗优于单纯化疗。对于既往经治或不适合接受基于铂类化疗的患者，zalutumumab似乎可带来获益。2013"头颈部肿瘤亚太共识推荐"推荐：1）对于发生远处转移以及不适合接受再次放疗的局部区域复发NPC患者，优先使用铂类和紫杉类联合化疗；2）对既往未接受过放疗治疗的局部区域复发患者，同步化放疗或单独放疗优于手术治疗；3）对于既往已经接受放疗治疗的局部区域复发及第二原发肿瘤患者，如果1年后复发则考虑使用再次放疗；4）对于极少的仅有颈部淋巴结复发的患者，颈部淋巴结清扫术是优先考虑的挽救治疗选择。该专家小组亦讨论了西妥昔单抗联合卡铂用于铂类治疗失败后患者的治疗，初步研究结果良好，但需开展III期研究继续进行评估。但专家组推荐西妥昔单抗联合卡铂可用于既往已接受多种治疗的患者。"中国专家共识"建议在IVC期NPC中使用铂类为主的化疗+EGFR抑制剂（如西妥昔单抗）。

六、小结

综上所述，放疗是NPC治疗的基石，其中IMRT优于传统的三维适形放疗。此外，EGFR抑制剂（如西妥昔单抗）在NPC中的应用是近几年的研究热点，且初步研究取得了良好的结果。期待相关大型研究结果的公布，期待NPC患者能从更多新的治疗策略中获益。