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甲状腺癌术后 TSH 抑制(优甲乐治疗)策略

分化型甲状腺癌 (乳头状癌和滤泡状癌) 术后必需进行 TSH (促甲状腺激素) 抑制治疗, 其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足, 另一方面, 也是最主要的目的, 抑制 分化型甲状腺癌细胞生长。 因为, 分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样, 细胞表 面都有 TSH 的受体表达。 因此分化型甲状腺癌受 TSH 的刺激而生长, 如果能将 TSH 抑制, 肿 瘤细胞生长就会受到抑制。 TSH 的抑制是通过补充外源性甲状腺素(国内常用左甲状腺素, 也称优甲乐)来反馈性抑制脑垂体分泌 TSH 来实现。

TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌(DTC )的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切,特 别是对高危 DTC 者,这种关联性更加明确。 TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发率增加。高危 DTC 患者术后 TSH 抑制到 TSH 抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢, 长期 TSH 抑制会影 响 DTC 患者的生活质量, 加重心脏负担和心肌缺血 (尤其在老年患者), 引发或加重心率紊 乱(特别是房颤),导致心血管疾病相关死亡风险增高。 TSH 抑制的另一副作用是增加绝经 后妇女的骨质疏松发生率,严重时会出现病理性骨折。 TSH 抑制治疗的最佳目标值是即能降 低 DTC 的复发、 转移,又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。 对于个体来说, 目前没有 统一的标准,应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度,采取个体化的治疗目标。 DTC 术后复发危险度分为低、中、高危 3层。低危组需符合以下全部条件:无局部或远 处转移; 所有肉眼可见的肿瘤均被清除; 肿瘤未侵犯周围组织; 肿瘤不是侵袭性的组织学亚 型,并且没有血管侵犯; 清甲后行全身碘 131显像,甲状腺床以外无碘摄取。中危组须符合 以下条件之一:初次手术后病理检查可在镜下发现甲状腺周围软组织侵犯; 有颈部淋巴结转 移;肿瘤是侵袭性的组织学亚型;肿瘤侵犯了血管;清甲后行全身碘 131显像,甲状腺床以 外有碘摄取。 高危组需符合以下条件之一:肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官; 肿瘤未能 完整切除,术中有肿瘤残留;有远处转移;全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白(Tg )水平仍 较高;有甲状腺癌家族史。

TSH 抑制治疗副作用风险同样分为低、中、高危 3层。低危组符合下列所有条件:中 青年;无症状;无心血管疾病;无心律失常;无肾上腺素能受体激动的症状或体征(怕热、 多汗、多食、消瘦、易激动);无心血管疾病危险因素(肥胖、高血压、高血脂、高血糖); 无合并疾病;绝经前妇女;骨密度正常; 无骨质疏松的危险因素。 中危组需满足下列条件之 一:中年; 高血压; 有肾上腺素能受体激动的症状或体征; 吸烟; 有心血管疾病危险因素 (肥 胖、高血压、高血脂、高血糖);围绝经期妇女;骨密度减小;有骨质疏松的危险因素。高 危组需满足任一一条:临床心脏病患者;老年;绝经后妇女;伴发其他严重疾病。

DTC 术后 TSH 抑制治疗期限分为初治期和随访期,初治期为术后 1年内,随访期在复发低危 组为 5~10年,中高危组为终身。基于双风险评估的 DTC 患者术后 TSH 抑制治疗目标:①在 低复发危险 -低副作用风险组 (双低组) 初治期目标值为 0.1~0.5mU/L, 随访期为 0.5~2.0 mU/L,之后根据甲状腺功能情况而定, 如果甲功正常无需治疗, 如果甲功低下, 可仅进行甲状腺激

素替代治疗(口服优甲乐)至甲功正常水平。②在低复发 -中高副作用风险组,初治期目标 值为 0.5~1.0 mU/L,随访期为 1.0~2.0 mU/L,之后根据甲功行替代治疗。③在中高复发 -低副作用风险组,初治期和随访期均为 对于个体患者而言, TSH 抑制治疗目标值的实现需要通过边补充优甲乐边检测 TSH 来 逐步达到, 大约需要 3个月时间。 优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、 伴发疾病情况以及甲 状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时,年轻患者直接启用 1.5~2.5μg/kg/天, 50岁以上, 如没有心脏病及倾向,初始剂量为 50μg/天,如患者有冠心病或其他高危因素,初始剂量为 12.5~25μg/天,并且缓慢加量,需要的调整期长,并且需要严密监测心脏情况。对于切除甲 状腺一侧叶及峡部患者需相应减少, 可按照体积比率估算。 在剂量调整阶段, 每 4周左右测 定 TSH ,达标后 1年内每 2~3个月测定一次,达标后 1~2年内每 3~6个月测定, 2~5年内 每 6~12个月测定一次。优甲乐最好早餐前 1小时一次性服用全天量,如有漏服,应服用双 倍剂量,直到补足全部漏服剂量。部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐 用量,冬天需加量,夏天要减量。服药期间注意与其他药物间隔一段时间。与维生素、滋补 品间隔 1小时,与含铁、钙食物或药物间隔 2小时,与奶、豆类食品间隔 4小时,与消胆胺 或降脂树脂间隔 12小时