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这是年初佐野宁教授授课幻灯的结语，与同道们共勉！
大多数食管表浅癌在白光下都不太容易发现，食管进镜及退镜太快的话很容易漏掉。而白光下发现可疑病变是后续精细诊断的前提，结合白光形态，进一步碘染及放大 NBI观察，看是否出现不染区，有无异常微血管，以获得更多的诊断细节。 所以， 我们需要熟悉表浅癌的白光下表现，如黏膜形态改变、色泽发红、分支血管网消失、出现不规则白斑等等。
食管表浅癌的累及深度与其形态分型密切相关，大多数 0-I型病变跟0-III 型病变会累及黏膜下层深层； 0-II 型中的 IIa+IIc 混合型病变也有半数以上为黏膜下深层浸润癌。
表浅型病变(0-II)更常见也相对难发现。黏膜色泽发红及分支血管网消失是表浅型病变(0-II)最常见的表现。 看到这样的改变需要警惕。
白光下9点方向到12点方向的区域见一处不规则黏膜色泽发红，分支血管网消失。
碘液喷洒后黏膜色泽发红区域不着色
肿瘤区域血管密度增大，是导致黏膜发红的主要原因。上图是食管表浅癌黏膜层血管的铸模，红线右侧为癌区，左侧是非癌区域。癌区的微血管密度增大，形态上扩张扭曲。
正常的食管上皮（水平切面） ：上皮细胞均匀排列，形态相似，大小较一致
食管鳞癌（水平切面）：红色圈内为乳头结构；黄色箭头见病理性核分裂像。
肿瘤性上皮细胞拥挤、紊乱排列，影响白光光线在黏膜深层的穿透及反射，导致分支血管网消失。同时，微血管网密度增高，黏膜色泽发红，也影响分支血管网的显示。
病理性核分裂像的内容补充：肿瘤组织中出现病理性有丝分裂是诊断恶性肿瘤的重要依据，在光镜下可表现为不对称性性、三极或多极、顿挫型等异常形态。不对称性核分裂及多极分裂的结果可形成染色体数个不等(大多在亚二倍体至超四倍体的范围)的异倍体细胞，这是恶性肿瘤的细胞遗传学特征之一，顿挫型核分裂是指染包体无极性地分散在胞浆中，可能与纺锤体形成障碍有关。
正常的食管鳞状上皮层是没有颗粒层跟角质层的，食管表浅癌表面伴有的白斑多为角化过度的表现，下图可见上皮表层出现了颗粒层与角质层，颗粒层含有角质物，向上分化成角质层。见下面的两张图：
另一类食管白斑：糖原棘皮症。棘细胞层增厚， 在光镜下表现为白色的光滑小结节，一般多见于老年人的食道，复方碘染色为深褐色的浓染。见下图：
乳头与非乳头区域棘细胞层的厚度不同
因此，乳头的分布情况可在碘染之后清楚体现，没有乳头的上皮区域的棘细胞层富含糖原，会深染成棕褐色，乳头所在的区域因为棘细胞层厚被压缩，糖原含量减少，染色后乳头所在区域的表面会淡染，位置上对应喷洒碘液后观察到均匀分布的白点。见下方的图像：
病变区域周围着色黏膜均匀分布的白色小点，它们反映了乳头的位置所在。
肿瘤细胞占据上皮层下2/3以上（重度异型增生\高级别上皮内瘤变），红线上方区域的表层上皮尚完好。
红线左侧为非肿瘤区域，PAS染色阳性，区域内的鳞状上皮细胞的黏糖蛋白（糖原成份）被染成紫色。红线左侧为肿瘤区域，PAS染色阴性，提示糖原的缺乏。
肿瘤性上皮细胞糖原含量情况：
低级别上皮内瘤变累及范围局限在上皮层下方区域，棘细胞层通常保持完整，但其下方区域的肿瘤细胞把棘细胞层的部分糖原当作能量消耗掉；基底层型鳞癌情况类似。对高级别上皮内瘤变和累及上皮全层的鳞癌而言，原有的棘细胞层已经被肿瘤细胞占据了，本身就没糖原。
炎症情况下上皮层糖原的含量情况
炎症情况下的棘细胞层气球样变，糖原成份被血浆蛋白取代
棘细胞层PAS染色结果：阴性。胞浆被血浆蛋白取代，糖原成分丢失
食管染色主要是使用 1.5%浓度的复方碘溶液，肿瘤细胞由于缺乏糖原，没法与碘液产生反应，所以病变区域通常不染。 慢性炎症、上皮过度角化、 不同程度的细胞异型增生都能导致细胞糖原减少。所以，碘染不着色并不意味着一定就遇到了肿瘤性病变。
如果不染区在喷洒后2 到 3 分钟出现了粉红色的褪色改变，则强烈提示为高级别上皮内瘤变或是鳞癌，这就是所谓的粉红色征。
上图中的不染区中央部分粉红色征阳性，周边部分不染区粉红色征阴性
不染区“粉红色征”阴性区域对应的病理图像：最表层扁平细胞保持了层次结构上的完整。
不染区“粉红色征”阴性区域对应的病理图像：表层扁平上皮已完全被肿瘤细胞取代。
结论：碘液喷洒后3min，表层上皮被破坏的区域会先出现粉红色征。根据前面提到的上皮内瘤变分级，我们知道，高级别上皮内瘤变或鳞癌的肿瘤细胞通常都累及了上皮全层，表层上皮被破坏；而低级别上皮内瘤变或炎症的表层上皮通常是完整的。因此，粉红色征（喷洒碘液后的时间有要求，一般在3分钟左右）可以用来鉴别高级别上皮内瘤变与低级别上皮内瘤变。
以下是“粉红色征”出现的机制假说。喷洒后，碘液通过被动扩散渗透到上皮层内，富含糖原的棘层细胞会跟碘液反应，因此周边正常上皮会变成棕黑色。肿瘤区域不会出现化学反应，所以看到的是碘液本身的浅黄色。
下图是第一阶段的过程示意图，描述的是碘液的扩散、与棘细胞层糖原的反应过程。
第一阶段：浓度差导致碘液在上皮内扩散，这是反应、着色过程
上皮层没有淋巴管及血管，但是有神经末梢。碘液在上皮内渗透刺激神经末梢，引起烧灼感，同时导致黏膜肌蠕动（将碘液挤出上皮，机制类似咳嗽，蠕动形成的改变类似于草席纹理，因此也叫席纹征，日本学者称其为榻榻米征：tatami-me sign）
上皮层神经末梢的分布
第二阶段是碘液的消散过程（与碘液刺激神经末梢引发黏膜肌蠕动有关），主要途径是从上皮层渗出到腔面，前面提到，最表层的上皮相当于一层屏障，起到保护的作用。不染区中间的部分由于表面扁平上皮层被破坏，屏障缺失，所以碘液会先消散掉，这个区域的会最先出现褪色，最终变成粉红色，事实上粉红色并非病变原本的色泽，是黏膜上皮经受碘液刺激在碘液消散后的恢复色。该区域褪色过程一般在3 分钟左右。周边的病变区域由于表面上皮层还保持完整， 屏障还在， 对碘液渗出到腔面起到一个阻挡作用，所以消散时间会更久，因此褪色过程也更长。病变周围的正常黏膜上皮褪色过程就更漫长了。
第二阶段：碘液从上皮内渗出到腔面，褪色过程，哪个区域碘液跑得快？
若观察时间足够长久，可以发现碘液喷洒过的鳞状上皮区域，不管是病变周围着色正常的黏膜上皮，还是不染区的黏膜上皮，最终都会褪变成粉红色。这时观察到的粉红色改变不具备鉴别价值，也不是严格意义上的粉红色征。
如果在这个时候切换到 NBI 模式，白光下粉红色征区域会变成银白色，叫做银白色征。
白光下不染区出现粉红色征
切换至NBI模式，粉红色征转变成银白色征
席纹征即'Tatami-me' sign
席纹征中断即'Tatami-no-me' sign
席纹征的产生：食管粘膜受到刺激后（所以碘染后更容易见到），食管黏膜肌蠕动形成的黏膜环(方向上与食管纵轴垂直)如果粘膜肌被肿瘤细胞累及，会蠕动不良，导致病变区域席纹征中断。因此，出现'Tatami-no-me' sign 可判断肿瘤累及深度到了粘膜肌层
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