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1、食道胃底静脉曲张破裂出血内镜下止血办法很多：有套扎、硬化，组织胶栓塞、打夹子，不论是动脉还是静脉，任何一个消化道位置出血，都可以用组织胶封堵。
2、食道胃底静脉曲张分型:1)胃食道静脉曲张血流总体方向是至下而上，胃冠状静脉或脾静脉分支经胃粘膜或食道粘膜向内移行到食道上段，需多点注射治疗。2）静脉回流下行类，3）静脉回流上下行类，4）区域性门脉高压。需根据四大分型，寻找来源静脉，由远至近去治疗。术前最好能配合CT门脉重建分析血流来源和走向。
3、ESVD手术需遵循ESVD核心治疗理念：四大分型、胃找来源、由远及近，精准治疗。
4、基本概念，上行血流复杂，介入及外科手术都难以完全断流。

5、一例13岁患儿，反复上消化道出血，走遍全国，治疗无效。CT门脉重建提示：门脉海线绵样变性。治疗技巧：穿刺时用透明的注射针，见到有回血才能注射。胃底打加了美蓝的聚桂醇，退镜出食道，发现食道静脉曲张已变蓝色了，证实胃底静脉曲张与食道静脉曲张是相通的。术后一周复查发现食道曲张静脉变白变细了，继续在胃腔寻找来源血管-栓塞治疗，三周后继续复查-治疗。半年后复查，食道几乎看不见有静脉曲张了。胃底还有比半年前细的血管，继续探血管-栓塞治疗。1年后复查，粘膜表面基本没有静脉曲张了。两年后，食道静脉没有一点复发，胃底有一些象毛细血管网样的改变，尽量探出血管-栓塞治疗。
6、例二治疗经验：胃底聚桂醇总量40ml，贝朗胶10支，10点，食道未干预。胃底探出血管再注射。一周后复查食道静脉曲张血栓形成了。胃底静脉曲张变实变硬了。
7、胃底探血管，针尖做的短一点，由远及近注射法，找主干，离贲门越远，主干的可能性越大。
8、胃底栓塞后，食道注射聚桂醇“仙女散花”现象，如果食道静脉曲张点选准的话，会出现的。
9、隧道法：是栓塞隐藏在粘膜深层的曲张静脉，打隧道，看见飙血也不用慌，用针鞘轻轻压住飙血，可以注三支胶封堵破口。
10、对于视野不好的急诊治疗，宜见好就收，等胃充分排空，视野清晰后再继续行ESVD。


11、孤立性静脉曲张（脾肾分流）：胶量不一定要大，还是主张小剂量多点封堵法，阻断血流才是重要的。打胶的概念其实是动态结扎血管的过程。有些病例一年以后，上行的曲张静脉显现出来了，那是因为“你关上这个道门，它就会打开另一扇窗”。这个道理术前需要与患者家属沟通。
12、金属夹阻断血流，组织胶+聚桂醇治疗。先用金属夹子阻断血管，再打胶更安全，如果判断不清血管来源方向，可以在破口处打夹子，然后再打胶、如果把胶打好了，是可以完全栓塞这根血管的。
13、一例胃巨大溃疡出血，打胶后见片状变白，那是因为阻断了小动脉。一例球后溃疡出血打胶，一周后复查胃镜，一点穿孔的迹象都没有，两周后复查溃疡变小了。3周后复查溃疡愈合了。其实德国人发明了这个组织胶时就设计好了，消化道任何一个地方都可以用组织胶封闭，对修复组织是好的。
三、食管胃底静脉曲张的个体化治疗-梁斌主任


1、要把静脉曲张来源支找出来是治疗的重点。
2、内镜诊疗建议在出血12小时以内进行，内镜诊疗是最可靠的方法。
3、门脉高压并出血治疗方法：药物，介入，内镜，门体分流、断流，肝移植。
4、急性EVB的治疗：一般处理，生命体征监测，预防并发症，有条件者可入住ICU，药物治疗，血管活性药物（特立加压素、生长抑素），PPI、抗生素等内镜下治疗，生命体征稳定后行内镜下治疗。、、、、。
5、追求精准化治疗，ESVD打完胶看到血管塑型是一个非常好的效果。
6、套扎治疗，精准断流以后，有些“软柿子”可以套。
7、内镜治疗目的：重点是改善肝脏的储备功能。
8、追求一到两次根治食管胃底静脉曲张，2016年1000多例ESVD再发出血是5例，死亡1例，死亡原因与患者不节制饮食有关。下一个目标是争取零死亡。
9、血流方向的判断，由远及近小量多点治疗。
10、如果在胃底曲张静脉打聚桂2-3ml不隆起，表示可以继续打至10ml以上。
11、见或不见，不念过往，腔内的血管看得见的要处理，腔外的血管看不见的不需处理。所以处理好腔内的静脉就可以了。
12、脾肾分流，建议在血流入口处先打个夹子。
13、组织胶注射后异位栓塞的处理:1）及时发现，一般生命支持治疗。2）激素治疗，减少水肿的发生（小剂量10-20mg地塞米松），3）抗凝治疗，促进栓塞再通（低分子肝素Bid治疗），4）抗生素治疗，预防感染发生（三代头孢）。
14、休克治疗的观察：推荐意见1：精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降小于90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg或脉压差减少小于20mmHg，尿量0.5ml/kg/h，心率大于100次/分。为促证液体复苏速度必须尽快建立多条有效静脉通路及建立中心静脉通道。推荐意见2：低血容量休克的早期诊断应该重视乳酸与剩余碱检测。推荐意见3：警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。乳酸性酸中毒进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS，低血容量性休克早期复苏过程中最重要是要在MODS发生之前尽早改善氧输送，建议行气管插管下急诊内镜下治疗。推荐意见4：对于Hb低于70g/L的失血性休克病人应考虑输血治疗。大量失血时应注意凝血因子的补充，在积极容量复苏时仍存在持续低血压休克的病人可选择使用血管活性药物，必要时采用有创动脉压监测。推荐意见5：出血部位不明确，存在活动性出血的病人，出血未控制的失血性休克病人早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg以保证重要脏器的灌注，并尽快内镜介入止血。推荐意见6：维持水电解质平衡：PH小于7.20时，应补充碳酸氢钠。
15、总结：入院后病情的准确评估是救治成功的重要前提，对于出现呼吸、循环衰竭患者建议在重症医学部第一时间建立静脉通道，开放中心气道（包括气管插管）等生命支持下为内镜下治疗创造条件。在救治过程中根据患者生命体征调整救治方案，“黄金一小时”的概念已经得到了大多数学者的认可。早期内镜下治疗，对于失血性休克患者是救治成功的关键。边抗休克边内镜下治疗准备，手术遵循“先止血抢救生命第一，保全器官第二”的原则。在生命体征不稳定时，行简单的损伤控制，在充分沟通前提下行内镜治疗，能提高救治的成功率。
16、强调：内镜医生一定要有一颗强大的心，看到血不是撤镜，一旦撤出来再进去就没有视野了，要勇于面对，必要时换右侧卧位，必要时气管插管也要做。因为在紧急关头出血只有内镜止血才能帮得上忙。
四、问与答：


1、请问如何打夹子，如何有效避免微栓塞?
答：可以选择在中间段打夹子，然后入口端打足胶，出血端打足胶。
2、如何判断用聚桂醇和组织胶的量？与BRTO有何区别？
答：其实ESVD比BRTO还好，BRTO阻塞的血管范围有点广了。而ESVD一般是一个点一支胶就行了。
3、组织胶品牌如何选？
答：进口的和国产的胶都可以选择，胶是见血才会立即发生凝聚反应，白云胶可能会凝得慢一点。
4、门静脉血栓如何治疗？
答：门脉栓塞要常规抗凝，可以直接是2.5-3mg华法令，如果是机化的血栓，只能做TIPS。
5、注射针如何选择？
答：奥林巴斯的针也不错，波科的针是超滑，亮度高，注射时回抽的问题，不要求针针见回血。
6、消化性溃疡出血的打胶治疗是否安全？
答：胃、十二指肠溃疡出血打胶止血是安全的。
五、食管胃底静脉曲张CT重组表现-：
1、门脉系统的解剖学：实际上食道旁静脉与食道曲张静脉是没有交通支的。

2、与DSA门静脉间接造影对照，门脉侧支循环在3D DCE CT或MRI的显示率达96%。
3、食管胃底静脉曲张的影像学征象测量及意义：门脉压正常血管直径：门脉主干小于15mm，脾静脉小于10mm，肠系膜上静脉小于10mm，胃左静脉小于4mm。曲张程度与临术症状的相关性：胃左静脉大于6.1mm，胃底静脉曲张出血倾向明显增加，其敏感性、特异性分别为65.71%，和84.93%。

病例一：37岁、男性，诊断：食管胃底静脉曲张重度，脾切除术后。这是一例肝门静脉海棉样变性的一个病人，做过断流的病人的血管来源支很远，可能会接近胃角的位置，做过断流的病人有时候胃腔不是很好暴露。胃腔这里的血管很多，现在从逆时针方向开始打，扎进去以后轻轻往回带针尖，好，有回血，可以打了，很好。现在粘针了，好，等一等，把镜头顶上去按住粘膜，再拔针。好，再打第二个点，好，再来第三套。聚桂醇针鞘内是2ml，推1ml，就是3ml，为什么要打2.5ml空气，就是减少护士的失误。一定要见到回血才注射，否则就白打了。打胶时要把空气立起来匀速推，不能推得太快，推完空气要顶一下，再换生理盐水。由远及近去探血管。为防镜面粘胶，要备丙酮或洗甲水。每个点都要用一根新的针。要不断探找血管。退出食道，发现血管有些变白了。空气前面是胶，所以不会跑到体循环，不会引起空气栓塞。打隧道，这里很硬，说明里边有胶了，找个好点的地方扎，这里有血，来打胶，咦，又粘上了。不急，把针心左右转动，然后拔出针心。
再退出食道，发现曲张静脉越来越小了。回到胃底继续探血管，护士心理不能慌。回到食道充气，血管变扁，说明食道静脉已经完全栓塞了，可以用针扎食道静脉，扎了两支血管都硬，拔出针也没有出血，说明食道曲张静脉已完全闭塞了。再回到胃底，把胃腔清理。可以再找一找有没有还没有栓塞完的血管，哦，这里还有一支，来，再打一套。好了，本次治疗结束了，可以2-3个月后复查胃镜，看看有无需要再栓塞的血管。术后常规三代头孢抗感染。
病例二：36岁、男性，乙肝后肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血治疗后。2016年12月21日曾行第1次内镜下胃底静脉曲张组织胶+硬化剂治疗，食管静脉曲张套扎治疗。2017-2-23（胃底静脉重建）上腹平扫+增强+血管重建示：1、肝硬化、脾大，门脉高压及少量腹水。2、食管胃底静脉曲张，冠状静脉前支供血为主，胃短、胃后静脉未见明显曲张供血。3、胃肾分流开放：食管旁静脉、胃心包膈静脉开放；脐静脉及腹壁静脉曲张开放。：这个病人原来做过套扎，术前要把胃腔清理干净，这个病人打过胶，可能量不够，没有完全阻断。现在开始探路，由远及近，好，可以打胶。第二个点，出针，打胶，水推不进去，可能堵了，先让它粘一会，下一支针准备好了吧。好，拔针。第三个点，出针，我们探一探这里，好，这个点是血管，来打胶，回针回得慢还是有点粘针，再来一支胶。出针，打，看到回血了，看到回血后，我们不需要探路，这点还是要胸有成竹的。打胶，好，又粘住了，不急。好了，抽出针心。退出食道，有胶上来了，应该打中主干道了。胃底再来一支，出针，打胶，继续再来一针，粘针了，再凝一下，再拔针。行，这个地方我们再探一探，这里已经打结实了，不需再打了。退出来看一看食道，注意看食道静脉曲张已经平整了，食道可以不管了。好，来“放血”看一看效果，出针，刺了几次都没有血出，挺好的了。
病例三：女性，70岁，诊断：1、肝硬化失代偿期，胃底食管静脉曲张，2、2型糖尿病。有消化道出血病史，2015年11月、2016年11月分别行内镜下胃底静脉曲张复合组织胶注射止血术。目前无消化道出血，病情稳定，拟行ESVD术。


操作者：好，这个病人经过两次治疗，处理得不错了，食道看不见什么血管了。哦，这个病人就是脾肾分流了，可以打夹子，这个病人的血管比较细，一会打一个夹子后，你就知道哪个位置是入口，哪个位置是出口了。钛夹比较硬，所以出活检孔时先把倒镜的镜子回直，夹子出去再倒镜。注气，充分暴露，打夹子在最远端，判断壁段变扁了就是出口。在夹子旁开始往入口方向打胶，好，打到接近汇合的分支了。小分支是多源的汇合支，最后该打出口的地方。出口端虽然变扁了，但还得打胶，以防排胶时出血，出口一支胶就可以了。
病例四：71岁，男性，诊断：1、酒精性肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张，2、2型糖尿病。2015年行食管静脉曲张套扎术+胃底静脉曲张组织胶注射治疗术：2016年3月、10月、12月分别胃底静脉曲张组织胶注射治疗术。目前无消化道出血，病情稳定，拟行ESVD。
病例四：71岁，男性，诊断：1、酒精性肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张，2、2型糖尿病。2015年行食管静脉曲张套扎术+胃底静脉曲张组织胶注射治疗术：2016年3月、10月、12月分别胃底静脉曲张组织胶注射治疗术。目前无消化道出血，病情稳定，拟行ESVD。这个病人是反复治疗过后，很多血管都消失得不错了，食道静脉消失很多了，食道下段还是有一点，是一个做过套扎的病人。后壁的静脉还是很红很薄了，好，准备”上套餐”吧，这个细而薄的血管不能扎得太深，第一针好难扎，可能里边有胶了，现在把近贲门处的血管壁撑破并喷胶了，这就是好现象。第二点，第三点，别推太猛了，这些血管太薄了，一推就可能要破了。继续探第四针，连探三个点，最后探这个点出血多一点，来，打吧！退出食道见曲张静脉变扁了，差不多了。再进入胃腔前壁大弯侧再探一探，果真有血，来，再打一针。退出食道“放血”，不出血了。好了，结束了。