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3.2.3 肺外表现
少数肺癌患者可出现一些少见的症状和体征，并非肿瘤的直接作用或转移引起，可出现于肺癌发现前或后，也可同时出现，常表现于胸部以外的脏器。（1）高钙血症：由肺癌导致的骨质破坏、肿瘤分泌甲状旁腺激素导致的骨重吸收钙等引起，可导致心电图PR间期和QRS时限延长、QT间期缩短，心动过缓甚至传导阻滞。（2）抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）：源于肿瘤细胞异位分泌产生的抗利尿激素样物质。好发于小细胞癌，常表现为稀释性低钠血症，严重时可致意识障碍。（3）异位库欣综合征（Cushing syndrome，ECS）：源于肿瘤细胞异位分泌产生的促肾上腺皮质素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）类物质，好发于小细胞癌和类癌等。可有低血钾和高血糖、高血压表现，有些患者可能出现特征性的"满月脸"。（4）副肿瘤性神经综合征（paraneoplastic neurologic syndrome，PNS）：是恶性肿瘤间接效应引起的一组神经系统症状与体征，脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头及肌肉等多器官均可受累，临床表现多样，多见于小细胞癌患者，可表现为近端肌肉无力、反射降低和自主神经功能失常等，并往往发生于肺癌确诊之前。（5）血液系统异常：表现多种多样，包括血小板的异常增多与减少、类白血病反应、凝血功能异常甚至弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。（6）皮肤表现：常见于腺癌患者，包括皮肌炎、黑棘皮症等。
3.3 肺癌的辅助影像学检查
肺癌的辅助影像学检查方法主要包括：胸部X线摄影、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
3.3.1 胸部X线摄影
胸部X线摄影是最基本的影像学检查方法之一，通常包括胸部正、侧位片。当对胸部X线摄片基本影像有疑问，或需要了解显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像学检查方法。因为胸部X线摄片的分辨率较低，且有检查盲区，所以不常规推荐用于肺癌的筛查和检查。
3.3.2 胸部CT检查
胸部CT可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可帮助鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访最重要和最常用的影像学手段。
CT检查的特点包括：可检出直径仅2 mm的微小结节及隐藏在隐蔽部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨下）肺癌；通过CT，特别是高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT），能发现对良、恶性肿瘤有鉴别意义的影像学表现；增强CT可帮助检出肺门及纵隔有无增大淋巴结，更正确地判断肺癌的转移范围，对肺癌作出更准确的临床分期；判断手术切除的可能性等。
CT的薄层重建是肺内小结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内直径≤2 cm的孤立性结节，可进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予CT随访。随访中关注结节大小、密度变化，尤其是当发现部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分时，需高度警惕肺癌可能。
在对怀疑肺癌的患者进行诊治前，强烈推荐进行胸部增强CT检查。
3.3.3 MRI检查
MRI检查不推荐用于肺癌的常规诊断，可选择性地用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，特别适用于判定脑、椎体有无转移。脑部增强MRI可作为肺癌术前或初治分期前的常规检查。MRI对椎体及骨转移灵敏度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
3.3.4 超声检查
常用于检查腹部重要器官有无转移，也用于锁骨上窝及腋下等浅表部位淋巴结的检查；对于浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可较为安全地进行超声引导下穿刺活组织检查；超声还可用于检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可行超声定位抽取积液。
3.3.5 骨扫描
骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式，特别是对于无临床症状的可疑骨转移，具有灵敏度高、全身一次成像、不易漏诊的优点；缺点是空间分辨率低，特异性差，需要结合其他检查进一步确诊。当骨扫描检查提示单处骨可疑转移时，若条件允许，建议对可疑部位进行X线摄影、MRI或CT检查，进一步验证。
3.3.6 PET-CT检查
PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、放疗靶区勾画、疗效和预后评估的最佳方法之一。有条件者推荐进行PET-CT检查。但PET-CT对脑和脑膜转移敏感性相对较差，对于需排除有无脑转移的患者，建议与脑部增强MRI联合，以提高诊断率。
对肺癌患者进行分期诊断时，有条件者可进行胸部增强CT、PET-CT及脑部MRI检查。亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部CT或超声（包括锁骨上淋巴结）、头部CT或MRI、全身骨扫描检查。
3.4 肺癌组织学或细胞学检查标本获取技术
获取病理学标本时，若条件允许，除细胞学外应尽可能地获取组织标本，除用于诊断外还可以进行基因检测。
3.4.1 痰液细胞学检查
是目前诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法之一。
3.4.2 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查，以明确病理类型和进行肺癌分期，有条件的地区可行胸腔积液细胞包埋，以提高诊断的阳性率。
3.4.3 浅表淋巴结及皮下转移结节活组织检查
对于有肺部占位怀疑肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，可进行浅表淋巴结活组织检查，以获得病理学诊断。
3.4.4 经胸壁肺穿刺术
肺穿刺可以在CT或超声引导下进行，是诊断周围型肺癌的首选方法之一。
3.4.5 纤维支气管镜检查
纤维支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具，可以进入到4~5级支气管，帮助肉眼观察大约1/3的支气管树黏膜，并且通过活组织检查钳、毛刷以及冲洗等方式进行组织学或细胞学取材，上述几种方法联合应用可以提高检出率。
常规气管镜检查的不足主要包括：（1）检查范围有限，对于外周2/3的呼吸道无法进行肉眼观察；（2）对于腔外病变及淋巴结等无法观察；（3）对于呼吸道黏膜的上皮异型增生及原位癌的诊断率不高。
荧光支气管镜是利用肿瘤组织的自体荧光特性有别于正常组织这一原理开发出的气管镜技术，联合常规气管镜检查对上皮内瘤变和浸润性肺癌的诊断率显著优于常规支气管镜。
对于常规气管镜无法到位的病灶，在能开展经支气管镜肺活组织检查的机构，可根据病灶实际情况开展透视下、小探头、磁导航等技术，以获得病理结果。
3.4.6 经支气管针吸活组织检查术（transbroncho-scopic needle aspiration，TBNA）和超声支气管镜引导下经支气管针吸活组织检查技术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）
传统TBNA根据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院可开展。EBUS-TBNA可在超声引导下实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移灶能够明确诊断，且更具有安全性和可靠性，有条件的医院建议积极开展。当临床怀疑纵隔淋巴结转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用超声支气管镜等有创分期检查手段明确纵隔淋巴结状态。
3.4.7 纵隔镜检查
纵隔镜检查取样较多，是鉴别伴有纵隔淋巴结肿大的良恶性疾病的有效方法，也是评估肺癌分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大。
3.4.8 胸腔镜
内科胸腔镜可对于不明原因的胸腔积液、胸膜疾病等进行检查。外科胸腔镜可以进行肺癌诊断和分期，可安全有效地获取病变组织，提高诊断阳性率。对于经支气管镜和经胸壁肺穿刺术等检查方法无法取得病理标本的肺癌，尤其是肺部微小结节病变，可行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。对考虑为中晚期肺癌的患者，可以在胸腔镜下行肺内病灶、胸膜的活组织检查，为制订全面治疗方案提供可靠依据。但胸腔镜检查创伤较大、费用较高，在有其他检查方法可选的条件下，不作为常规推荐手段。
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