健康知识库

4.2.3　形态学不明确的癌

（1）免疫组织化学用于原发肺腺癌与鳞状细胞癌、大细胞癌、转移癌和胸膜恶性间皮瘤的鉴别诊断。（2）WT-1、钙视网膜蛋白（calretinin）、D2-40、CK5/6和Hector Battifora间皮抗原1（Hector Battifora mesothelial antigen-1，HBME-1）为间皮瘤敏感性和特异性标志，CEA、紧密连接蛋白4（claudin 4）、TTF-1和napsin A为腺癌特异性标志。（3）一些标志有助于与转移癌的鉴别诊断，并辅助判断肿瘤来源，如肺原发性腺癌特异性标志TTF-1和napsin A，乳腺癌标志雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、GATA结合蛋白3（GATA binding protein-3，GATA-3）、巨囊性病液状蛋白（gross cystic disease fluid protein 15，GCDFP15）和乳腺球蛋白（mammaglobin），肾细胞癌标志配对盒8（paired box，PAX8），卵巢浆液性乳头状癌标志PAX8、PAX2和ER，胃肠道腺癌标志尾型同源盒2（caudal type homeobox 2），CDX2和绒毛蛋白（villin）（肠型腺癌亦可阳性），前列腺癌标志NKX3.1、前列腺特异性抗体（prostate-specific-antigen，PSA）和雄激素受体（androgen receptors，AR）等。

4.3　分子病理学检测

4.3.1　标本类型

（1）甲醛固定石蜡包埋的标本适合所有的分子生物学检测要求，进行过酸处理的骨穿刺标本不适宜用于检测。（2）细胞学标本中，细胞块和细胞涂片同样适用于分子检测。（3）所有待检测组织学和细胞学标本需要经过病理医师质控，如果有条件可以进行肿瘤富集操作（如微切割或切割）。

4.3.2　基本原则

（1）晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗（2A类推荐证据）。（2）所有含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），常规进行表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS1分子生物学检测（1类推荐证据）。EGFR突变应用实时聚合酶链反应/扩增阻滞突变系统（real time PCR/amplification refractory mutation system，RT-PCR/ARMS）检测；ALK融合应用Ventana免疫组织化学法检测；ROS1融合基因应用RT-PCR/ARMS方法检测（1B类推荐证据）；组织有限和（或）不足以进行分子生物学检测时，可利用血浆游离DNA ARMS法检测EGFR突变（2B类推荐证据）。（3）NSCLC推荐检测必检基因EGFR、ALK、ROS1和扩展基因BRAF、MET、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）/neu、K-ras、RET（2A类推荐证据）。可采用下一代测序（next generation sequencing，NGS）同时检测全部必检基因和扩展基因，或者在常规检测EGFR、ALK、ROS1之后，再应用NGS检测扩展基因。（4）对于EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药EGFR T790M检测，选择敏感性高的检测方法[如COBAS检测法，目前美国食品药品监督管理局（FDA）批准COBAS检测法用于组织标本EGFR T790M突变的诊断]；对于无法获取组织的患者，可用血浆循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）行EGFR T790M检测（1类推荐证据），常用方法包括数字PCR法、Super-ARMS法、NGS法等。EGFR T790M突变检测应用于指导第三代EGFR抑制剂（奥希替尼）治疗的选择。

4.3.3　补充说明

亚裔人群肺腺癌EGFR基因敏感突变阳性率约为50%。EGFR突变检测应涵盖EGFR-18、19、20、21号外显子（1类推荐证据）。最常见的EGFR基因突变（如19号外显子缺失突变，21号外显子p.L858R点突变）以及少见类型EGFR突变（如19号外显子插入，p.L861Q，p.G719X，p.S768I）均对EGFR-TKI治疗有效。部分类型EGFR突变对EGFR-TKI治疗无效（如20号外显子插入突变和p.T790M）；但EGFR-20号外显子插入突变（p.A763_Y764insFQEA）仍对EGFR-TKI治疗有效，需要明确20号外显子插入突变具体突变位点（2A类推荐证据）。

ALK的检测应与EGFR突变检测平行进行，一线检测方法为免疫组织化学和荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）。ALK Ventana免疫组织化学（D5F3）CDx检测为FISH检测的有效替代方法，被美国FDA批准为选择接受克唑替尼治疗的伴随诊断。NGS和RT-PCR技术也能检测大部分ALK融合，但不能检测全部融合类型。ALK最常见的融合类型是EML4-ALK。免疫组织化学可用作晚期肺腺癌ROS1融合基因突变筛选检测（2B类推荐证据）；但是阳性病例应该以其他分子检测方法（如FISH、RT-PCR或NGS）证实。常见的ROS1融合分子有CD47、SLC34A2、CCDC6和FIG。

为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活组织检查样本，应根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行EGFR突变、ALK融合和ROS1融合基因检测的样本量，避免重复切片浪费样本。

在标本量有限的情况下，可采用同时检测多个驱动基因突变的技术，如PCR技术或NGS技术。在NSCLC选择除EGFR、ALK和ROS1以外的其他靶点进行治疗时，NGS优于多个单基因检测（2A类推荐证据）。

原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变、ALK融合、ROS1融合检测。

肿瘤免疫治疗患者的筛选方法：（1）免疫组织化学检测程序性死亡受体配体1（PD-L1）用于发现可能对一线免疫治疗有效的患者。多种用于免疫组织化学检测PD-L1表达的抗体中，一些与治疗效果相关。阳性和阴性的判定需参阅各试剂盒和使用的检测平台，每种试剂盒和检测平台对应一种特定的抑制剂治疗方法（1类推荐证据）。（2）肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）是能够预测免疫治疗效果的又一标志物。目前在检测方法及cut off值还无统一的方式和定义，并且临床研究显示不同大小的测序Panel会影响TMB准确度（3类推荐证据）。（3）全基因组测序预测新抗原（3类推荐证据）。