健康知识库

5　肺癌的治疗

5.1　Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗（图5）



注：若未特别标注，所有推荐均为2A类推荐证据；R0为完整切除；R1为镜下发现不完整切除；R2为肉眼可见肿瘤残余

▲图5 Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌治疗流程图

5.1.1　基本原则

外科手术根治性切除是早期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。

5.1.2　外科治疗的重要性

（1）外科医师应积极参与对患者的临床分期、切除可能性判断和功能评估，根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定手术指征和手术方式。（2）高危患者功能状况可能无法耐受根治性手术切除，在考虑立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）、冷冻、射频消融等其他局部治疗方式时，应首先由包括外科医师在内的多学科团队讨论决定。

5.1.3　手术方式

（1）原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。（2）手术方式：解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证据）。1995年LCSG821前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此目前早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除等保留肺组织解剖性切除围术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除目前仍处于临床研究阶段，日本JCOG0802/WJOG4607L和北美洲CALGB 140503两项早期肺癌肺叶切除与亚肺叶切除比较的前瞻性多中心随机对照试验均已完成入组，并有围术期结果报道，未发现两种切除范围之间手术并发症或死亡率差异有统计学意义，目前正在等待长期随访结果，在此之前意向性亚肺叶切除仅适用于以下情况（2B类推荐证据），①患者功能状况无法耐受肺叶切除。②直径≤2 cm的周围型小结节、同时具备以下条件，磨玻璃（ground-glass opacity，GGO）成分>50%；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d；病理为AIS或MIA。③亚肺叶切除要求（2B类推荐证据）：应保证切缘≥2 cm或≥病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样。（3）手术路径：①开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效果，外科医师可根据习惯和熟练程度选择手术方式（1类推荐证据）。②已证实胸腔镜（包括机器人辅助）等微创手术安全可行，围术期结果优于开胸手术，长期疗效不亚于开胸手术。因此在外科技术可行且不牺牲肿瘤学原则的前提下推荐胸腔镜手术路径（1类推荐证据）。（4）淋巴结清扫标准（2A类推荐证据）：①淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，常规至少应整块清除或系统采样3组纵隔淋巴结（左侧：第4L、5、6、7、8、9组，右侧第2R、4R、7、8、9组）。对于淋巴结清扫或采样个数，至少清扫或采样纵隔+肺内共12个淋巴结。②Ⅰ~Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行影像学分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）的，仍推荐行淋巴结清扫（1类推荐证据）。③术前影像学显示纯GGO为主（成分>50%），且术中冰冻为伏壁生长为主的浸润型腺癌，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1~3组（左侧第5、7、9组，右侧第2或4、7、9组）纵隔淋巴结。

5.1.4　手术切除标准

（1）完整切除包括阴性切缘（支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织）、系统性淋巴结清扫或采样且最上纵隔淋巴结阴性。无论何时，如有出现切缘受累、未切除的阳性淋巴结、淋巴结外侵犯或转移性胸腔或心包积液，即为不完整切除。（2）完整切除为R0，镜下发现不完整切除为R1，肉眼可见肿瘤残余为R2，镜下切缘阴性但纵隔淋巴结清扫未达到标准或最上纵隔淋巴结阳性为Rx。

5.1.5　术后辅助治疗

（1）完整切除切缘阴性（R0切除）NSCLC后续治疗：①ⅠA（T1a/b/c N0）期患者术后定期随访（1类推荐证据）。②ⅠB（T2a N0）期患者术后可随访。ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估，对每一例患者评估术后辅助化疗的益处与风险，有高危险因素者[如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜侵犯、楔形切除]推荐进行术后辅助化疗（2A类推荐证据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可以考虑辅助化疗（2B类推荐证据）。③ⅡA和ⅡB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗（1类推荐证据）。（2）非完整切除切缘阳性NSCLC后续治疗：①ⅠA（T1a/b/c N0）期患者，无论是R1或是R2切除，均应首选再次手术，放疗也可供选择（2B类推荐证据）。②ⅠB（T2a N0）和ⅡA（T2b N0）期患者，无论是R1或是R2切除，均应首选再次手术，放疗也可供选择，后续化疗视情况而定。ⅠB期有高危险因素者[如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态Rx]可考虑进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗（2B类推荐证据）。ⅡA期患者均应进行辅助化疗（2A类推荐证据）。③ⅡB期R1切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步或序贯放化疗；R2切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步放化疗（2A类推荐证据）。

5.1.6　同期多原发癌（2B类推荐证据）（图6）



▲图6 多原发肺癌诊治流程图

（1）诊断：病理组织类型不同时，基因变异不同或为不同的AIS；若病理组织类型相同，肿瘤位于不同肺叶，且不能有纵隔淋巴结转移。（2）分期：针对每一个病灶进行TNM分期（2A类推荐证据）。（3）治疗：首选外科手术治疗。①优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）（2A类推荐证据）。②次要病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6~12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据）。③心肺功能不佳、不能耐受手术者，可考虑SBRT（2A类推荐证据）。