健康知识库

RT（2A类推荐证据）。

5.2　Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗

Ⅲ期NSCLC是一类异质性明显的疾病。根据国际肺癌研究学会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第8版Ⅲ期非小细胞肺癌分为ⅢA、ⅢB、ⅢC期。ⅢC期和绝大部分ⅢB期归类为不可切除的Ⅲ期NSCLC。治疗以根治性同步放化疗为主要治疗模式（1类推荐证据）。ⅢA和少部分ⅢB期NSCLC的治疗模式分为不可切除和可切除。对于不可切除者，治疗以根治性同步放化疗为主，对于可切除的，治疗模式是以外科为主导的综合治疗（2A类推荐证据）。

5.2.1　可切除类Ⅲ期NSCLC（图7）





注：若未特别标注，所有推荐均为2A类推荐证据；T3包括侵犯壁层胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包壁；T4包括侵犯横膈、纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突

▲图7 ⅡB~ⅢA期N0~1非小细胞肺癌治疗流程图

Ⅲ期NSCLC可切除类是指T3N1、T4N0~1和部分T1~2N2，少部分ⅢB期（指T3N2，N2为单一淋巴结转移且直径
手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织（1类推荐证据）。在术前充分评估的基础上，根据肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐到有条件的大型医院进行此类手术（2A类推荐证据）。ⅢA期可手术的NSCLC术后推荐辅助含铂两药化疗（1类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于N2患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。对于术后发现驱动基因阳性的患者，可行术后辅助EGFR-TKI靶向治疗（2A类推荐证据）。

5.2.2　不可切除类Ⅲ期NSCLC（图8）



注：若未特别标注，所有推荐均为2A类推荐证据；T3包括侵犯壁层胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包壁

▲图8 ⅢA、ⅢB期N2及ⅢB、ⅢC期N3非小细胞肺癌治疗流程图

Ⅲ期不可切除的NSCLC包括以下几类：（1）同侧多枚成团或多站纵隔淋巴结转移[ⅢA（T1~3N2）或ⅢB（T4N2）]。（2）对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移[ⅢB、ⅢC（T1~4N3）]。（3）不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤[主要指肿瘤侵犯椎体超过50%；臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等，ⅢA（T3N1、T4N0~1）]。

局部晚期不能手术患者治疗方法选择，除了需要考虑到肿瘤因素外，还需要结合患者一般情况和治疗前有无明显体质量下降，以及对放疗的正常组织器官（如肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等）耐受剂量等进行综合考虑，根据实际情况选择放化疗剂量。

（1）推荐根治性同步放化疗（1类推荐证据）。①同步放疗。放疗靶区：原发灶+转移淋巴结累及野放疗，累及野放疗可以更优化肿瘤组织剂量和正常组织的毒性剂量；PET-CT图像能明显提高靶区勾画的准确性，特别是存在明显肺不张或者静脉增强禁忌的患者。放疗剂量：根治性处方剂量为60~70 Gy，2 Gy/次，最小处方剂量至少60 Gy，但最佳放疗剂量仍不确定，74 Gy不推荐作为常规用量。可以采用更新的放疗技术保证根治性放疗的实施，如调强适形放疗（intensity-modulated Radiotherapy，IMRT）/容积旋转调强疗法（volumetric-modulated arc therapy，VMAT）、影像引导放疗（image guided radiotherapy，IGRT）及质子放疗等，可减少毒性及提高疗效。临床常规采用三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy，3DCRT）、IMRT技术，但IMRT是更好的选择，它能降低高级别放射性肺炎的发生。②以铂类为主的同步化疗方案（2A类推荐证据）。E方案：顺铂50 mg/m2，第1、8、29、36天；依托泊苷50 mg/m2，第1天至第5天，第29天至第33天。NP方案：顺铂75 mg/m2，第1、29天；长春瑞滨5 mg/m2，每周1次，共5次。AC方案：卡铂时间曲线下面积（area under the curve，AUC）=5，第1天；培美曲塞500 mg/m2，第1天；每3周重复，共4个周期（非鳞状细胞癌）。AP方案：顺铂75 mg/m2，第1天；培美曲塞500 mg/m2，第1天；每3周重复，共3个周期（非鳞状细胞癌）。TC方案：每周紫杉醇40~50 mg/m2，卡铂AUC=2，同步胸部放疗±序贯2个周期紫杉醇150~175 mg/m2，卡铂AUC=5~6。（2）序贯放化疗。若无法耐受同步化放疗时，序贯放化疗优于单纯放疗（2A类推荐证据）。放疗方案同前，增加放疗剂量有可能改善患者生存（2B类推荐证据），最佳放疗剂量不确定。序贯化疗方案如下，①NP方案：顺铂75 mg/m2，第1天；长春瑞滨25 mg/m2，第1、8天；每3周重复，2~4个周期，随后放疗。②TC方案：紫杉醇150~175 mg/m2，第1天；卡铂AUC=6，第1天，至少滴注1 h；2~4个周期，随后放疗。③AC方案：卡铂AUC=5，第1天；培美曲塞500 mg/m2，第1天，每3周重复，2~4个周期（非鳞状细胞癌），随后放疗。④AP方案：顺铂75 mg/m2，第1天；培美曲塞500 mg/m2，第1天，每3周重复，2~4个周期（非鳞状细胞癌），随后放疗。（3）诱导和巩固化疗。①若无法耐受化放疗综合性治疗[患者一般情况差，伴其他内科疾病，体质量明显下降和（或）患者意愿]，单纯放疗是标准治疗（2A类推荐证据）。放疗方案同根治性同步放化疗中放疗方案（放疗剂量见表3）：增加放疗剂量有可能改善生存（2B类推荐证据），最佳放疗剂量不确定。②尽管对于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，获得化放疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益（2A类推荐证据）。③同步化放疗后巩固化疗未能进一步提高临床疗效，但对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量患者，可以考虑应用巩固化疗（2A类推荐证据）。

表3 Ⅲ期非小细胞肺癌常规分割放疗正常组织器官剂量-体积限制