健康知识库

多年前，晚期结直肠癌可用的药物数量非常有限，只有几种化疗药，几乎没有任何靶向药物。一旦确诊，存活期仅在半年至一年之间。但现在，癌症治疗进入精准治疗时代，越来越多的靶向和免疫药物上市。通过基因检测，了解结直肠癌的更多分子信息，比如，KRAS，NRAS和BRAF，以及微卫星状态和HER2状态，能够帮助我们找到更多的用药方案。患者平均存活率在3年以上，这是巨大的进步。

结直肠癌患者应该检测哪些基因？

确诊后，医生必须尽早对每位患有转移性结直肠癌（mCRC）的患者进行基因检测，以确定疾病中的亚组，因为这些信息可能会预测治疗预后。以下基因是必须进行检测的！

MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK。

目前可实现治疗的靶点及靶向药物

VEGF：贝伐珠单抗、阿帕西普
VEGFR：雷莫芦单抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼
EGFR：西妥昔单抗，帕尼单抗
PD-1/PDL-1：帕姆单抗、纳武单抗
CTLA-4：易普利单抗
BRAF：维莫非尼
NTRK：拉罗替尼

结直肠癌靶向治疗方案（2019更新）

1Kras阴性结直肠癌靶向治疗

KRAS 野生型结肠癌选择靶向联合化疗是标准的一线治疗方法，那么选择何种化疗方案呢？

选择某种靶向药的同时，建议选择相应 OS 较长的化疗方案，即西妥昔单抗更宜联合 FOLFOX，贝伐珠单抗更宜联合 FOLFIRI。具体选择哪种方案，需结合临床具体分析：

如有治愈希望，一般首选西妥昔单抗联合化疗，因为西妥昔单抗的近期客观有效率高于贝伐珠单抗；

而晚期不可治愈的患者，可一线使用贝伐珠单抗联合化疗，后续选择西妥昔单抗或帕尼单抗。

2Kras阳性结直肠癌的治疗

转移性结肠癌患者需检测包括 KRAS 和 NRAS 的 RAS 突变状态，至少 KRAS 外显子 2 的状态需明确。

如条件允许，KRAS 除外显子 2 的其他外显子和 NRAS 突变状态都需明确。

贝伐珠单抗联合两药化疗可以为 KRAS 突变患者带来 PFS（中位无进展生存期） 和 OS（总生存期） 获益。

对于 RAS 突变患者来说，应用西妥昔单抗可能对整体疗效产生负面影响。

KRAS 突变或 NRAS 突变的患者不应使用西妥昔单抗或者帕尼单抗。

3BRAF突变结直肠癌的治疗

7-10% 的结肠癌患者携带 BRAF V600E 突变。BRAF V600E 突变属于 BRAF 激活突变，是 BRAF 比例最高的变异形式。

研究发现 FOLFOXIRI+贝伐珠单抗可能成为 BRAF 突变患者的最佳治疗。

4NTRK融合结直肠癌的治疗

拉罗替尼，恩曲替尼等TRK抑制剂出现为NTRK基因融合CRC提供新的治疗思路。约1~5%的结肠癌患者出现NTRK融合，建议进行NGS检测。

5靶向治疗的维持治疗方案

化疗联合贝伐珠单抗诱导治疗进入稳定期后，可给予卡培他滨联合贝伐珠单抗进行维持治疗，维持治疗发生进展后可再次给予化疗。

结直肠癌靶向治疗的疗效预测

目前晚期结肠癌的疗效预测有两个方面，一个是肿瘤位置，另一个是微卫星不稳定状态（MSI）。

左侧结肠癌预后要优于右侧。

左侧肿瘤选择化疗+抗 EGFR 药物更好；
而右侧肿瘤，化疗±贝伐珠单抗更好。
微卫星不稳定性高（MSI-H）是预后良好的因素，而 MSI-H 的结直肠癌中 BRAF 突变率约 50%；

预后优劣顺序：MSI-H 且 BRAF 野生型＞MSI-H 且 BRAF 突变型＞MSS 且 BRAF 野生型＞MSS 且 BRAF 突变型。

免疫检查点抑制剂是 MSI-H 的有效治疗方式。目前可以应用于 MSI-H 型 mCRC 患者的免疫检查点抑制剂有帕母单抗、纳武单抗及易普利单抗。