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阴茎癌诊断与治疗指南-中国2014简化版



一、流行病学及病因

阴茎癌是一种比较少见的恶性肿瘤。由于国家、民族、宗教信仰以及卫生习惯的不同，阴茎癌的发病率有明显的差异，在欧洲为0.1-0.9/10万，在美国为0.7-0.9/10万，而在亚洲、非洲以及南美洲的部分地区，发病率高达19/10万。20世纪50年代以前，阴茎癌曾是我国男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，建国后随着人民生活水平的提高以及卫生条件的改善，阴茎癌的发病率迅速下降。1983～1987年天津市阴茎癌发病率为0.5/10万；1982年上海市阴茎癌发病率为1.09/10万，1988年则下降至0.34/10万。

阴茎癌的病因目前仍不明确。阴茎癌多数发生于包茎或包皮过长的病人，新生儿行包皮环切术能有效防止此病。人类乳头瘤病毒(HPV)感染与阴茎癌发病密切相关。除此之外，吸烟、外生殖器疣、阴茎皮疹、阴茎裂伤、性伙伴数量与阴茎癌的发病可能也有一定的关系。

二、阴茎癌病理和分期

（一）病理

阴茎癌多从阴茎头、冠状沟和包皮内板发生，从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌和浸润癌三种。原位癌常位于阴茎头和冠状沟，罕见发生于阴茎体，病变呈边界清楚的红色斑块状突起，有脱屑糜烂，生长缓慢或数年不变。乳头状癌好发于包皮内板、冠状沟和阴茎头，呈乳头状或菜花状突起，伴有脓性分泌物和恶臭，质脆易出血，一般较局限，淋巴结转移较少。浸润癌以冠状沟多见，呈湿疹样，有硬块状基底，中央有溃疡，伴脓性或血性渗出液。由于阴茎筋膜（Buck’s fascia）和白膜坚韧，除晚期病例外，阴茎癌很少侵犯尿道海绵体。

阴茎恶性肿瘤多数为鳞状细胞癌，占95％，其他如基底细胞癌、腺癌、恶性黑色素瘤、肉瘤等相对少见。阴茎转移癌罕见，但膀胱、前列腺、肾脏、直肠等部位的肿瘤偶然可以转移到阴茎。阴茎鳞状细胞癌包括Broders和Maiche两种分级系统，Broders分级简单常用，Maiche分级更为准确。

（二）阴茎癌的分期

阴茎癌的准确分期与治疗决策和判断预后有直接关系。目前存在多种分期系统，如Jackson分期（1966）、Murrel及Williama分期、TNM分期。目前最普遍使用的分期方法2009 UICC阴茎癌TNM分期系统，较2002年版在T1期有变化，将T1期分为T1a和T1b 。

三、阴茎癌的诊断

原发肿瘤及局部淋巴结必须进行准确分期以便行正确的治疗。

(一）、原发病变评估

对可疑病变应进行详细体格检查。

1. 应记录病变或可疑病变的范围、大小。2.肿瘤的位置，3.肿瘤数量。4.病变形态：乳头状、结节状、溃疡样、或扁平状）

5。病变侵犯的程度，例如侵犯到粘膜下层、白膜和尿道等。6.病变与尿道海绵体和阴茎海绵体的关系。7.病变的颜色和边界和活动度。 8.阴茎长度。

准确的了解病理诊断，原发肿瘤的分级以及区域淋巴结的情况对指定准确的治疗方案是必须的。在判断海绵体是否受侵是，要注重患者的查体情况，因为有研究认为单纯的查体对判断阴茎肿瘤是否侵犯到阴茎海绵体比超声影像学检查更准确。影像学检查如超声或MRI可帮助辨别肿瘤原发灶的浸润深度，有利于判断是否侵犯阴茎海绵体，以决定手术治疗方案。

（二）．区域淋巴结：仔细的腹股沟区查体是必需的。

1、阴茎的淋巴结引流

阴茎癌的淋巴结转移首先发生在腹股沟淋巴结，研究显示：所有的前哨淋巴结均位于腹股沟淋巴结组的上群或中群，其中又以内上群最常见，而且已有研究证实阴茎癌的淋巴结转移不会发生跳跃转移，也没有发现直接转移至盆腔淋巴结。

2、无法触及的淋巴结

必须仔细检查双侧腹股沟淋巴结，在未触及淋巴结的情况下，可进行腹股沟超声检查，对发现的可疑淋巴结可考虑进行细针抽吸活检（FNAB）。需要说明的是，10年前淋巴结穿刺活检由于其过高的假阴性率而不推荐应用。然而，近年来，利用异硫蓝和/或99m锝胶体硫显像进行动态“前哨淋巴结”活检，与既往的的等待观察策略相比，既可以提高患者的生存率，又可以避免腹股沟淋巴结清扫带来的并发症。前瞻性的研究显示，动态前哨淋巴结活检可以达到100%的特异性和95%的敏感性，尽管目前仅有少数中心常规进行动态前哨淋巴结活检，但他们的经验表明，其学习曲线比较短。由于阴茎癌不会出现跨过腹股沟淋巴结而直接转移至盆腔淋巴结的情况，所以在未确定腹股沟淋巴结转移前盆腔CT是没有必要的。

风险预测：

T1G1期的肿瘤只需要局部治疗即可，T1G2期的肿瘤有13%~29%的可能出现局部淋巴结转移，需要通过肿瘤的T和G的分期及肿瘤特征来预估淋巴结转移的可能性。前瞻性研究显示肿瘤病理的以下特征可能有助于评价淋巴结是否容易出现转移，包括：神经浸润与否、淋巴管浸润与否、肿瘤深度或厚度、肿瘤的位置、大小和生长模式，肿瘤是否浸润性生长，切缘是否阳性及侵犯尿道与否。此外，几项大型研究认为：淋巴管浸润、淋巴管浸润伴有中空细胞消失、淋巴管浸润并伴腹股沟淋巴结肿大，及阴茎肿瘤的高级别并伴有神经浸润是淋巴管转移的最危险因素。总之，最不利的病理预后因素是肿瘤淋巴管浸润和高组织学分级。

3，可触及的淋巴结

对存在可触及的淋巴结应进行详细的描述，包括：

（1）淋巴结或肿物的是否光滑、（2）淋巴结位置、（3）淋巴结的大小或体积、（4）单纯或双侧腹股沟、（5）淋巴结的数量、（6）活动度、（7）与周围组织结构(如腹股沟韧带或皮肤是否受侵)的关系、（8）下肢或阴囊是否水肿。

可触及的淋巴结可以采用经皮淋巴结穿刺抽吸活检进行组织学或病理学来确诊。阴茎癌初诊患者中约50%的可触及淋巴结是炎症反应而非转移，但是在随诊过程中出现的增大淋巴结，几乎100%是转移所致。所以对初诊患者的区域淋巴结应该在原发灶治疗后几周、炎症消退之后再进行评估。对于区域淋巴结的评估可采用针刺抽吸或开放手术活检等方法，对于临床怀疑转移但是活检是阴性的病理可以考虑多次活检。

当淋巴结大于1CM时，CT或MRI才有助于进行诊断。目前尚无影像学检查方法可以识别微小侵犯。

4．远处转移

对证实腹股沟淋巴结阳性的患者应进行远处转移的评估。PET-CT检查对于盆腔和远处淋巴结转移的诊断是可靠的，尽管作用有限，常规的血常规和胸片还是建议进行检查，事实上，肺部转移比较罕见。鳞状细胞癌抗原在诊断中的作用尚常规应用。

四、阴茎癌的治疗

阴茎癌治疗前应进行准确的肿瘤分期和分级，明确肿瘤浸润范围和所属淋巴结是否转移，然后针对原发灶、区域淋巴结及转移性疾病灶，选择适宜的治疗方法。

（一）原发病灶的治疗

原发病灶的治疗以手术切除为主，手术切除范围取决于肿瘤大小、浸润深度、及阴茎和周围组织受累程度，原则上应做到切缘阴性，若能做到切缘阴性，不易发生局部复发。

（1）保留阴茎的治疗

原发灶为局限于包皮早期小肿瘤，以及深部没有浸润，无淋巴结转移的T1期以前的肿瘤，可选择保留阴茎的手术治疗。分化良好且无淋巴血管侵犯的T1期肿瘤、患者能够做到密切随访的T1G3期肿瘤，也可选择保留阴茎的手术治疗。治疗的方法包括包皮环切术、局部病变切除、激光治疗、放疗等[38-40]。复发的肿瘤如果没有侵犯海绵体可以再次选择保留阴茎的治疗。如果侵犯海绵体则需行阴茎部分切除或全切除治疗。凡是选择保留阴茎的治疗，应对可能发生的局部复发进行密切随访。

（2）阴茎部分切除术

分化差的T1期肿瘤、T2期肿瘤，推荐阴茎部分切除术。病灶局限于龟头时可切除部分和全部龟头。切缘距肿瘤1cm以上（G1、G2 级肿瘤切缘距肿瘤1cm，G3级肿瘤切缘距肿瘤1.5cm）。阴茎癌局部切除术后肿瘤局部复发率约0~8％，5年生存率在90%以上。

阴茎部分切除可采用莫氏显微外科切除技术（Mohs micrographic surgery），指在显微镜下对连续切除的新鲜组织做冰冻切片显微镜检查，从而确保完全切除病变的基础上又能尽量多保留正常组织。肿瘤病变直径者治愈率为100%，直径>3cm治愈率仅为50%，总体五年治愈率为74%。

（3）阴茎全切除术

T2期以上的阴茎癌推荐阴茎全切除术和会阴尿道造口术。T2期阴茎癌行部分切除术后如阴茎残端不能完成站立排尿功能时应行阴茎切全切除和会阴尿道重建。当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。当阴囊受累及时（T4期），阴茎全切术和阴囊、睾丸切除术同时进行。

（二） 淋巴结的处理

区域淋巴结有无转移、转移的程度、能否根治切除是影响生存率的决定因素。有研究显示无区域淋巴结转移的患者术后5年生存率可达到95~100%，当出现单个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到80%，出现多个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到50%，出现盆腔及周围淋巴结转移则为0％。

阴茎癌根治性区域淋巴结清扫术可以治愈80%的微转移病例。髂腹股沟淋巴结清扫术常见的手术并发症包括淋巴瘘、下肢及阴囊水肿、皮瓣坏死和伤口感染等，文献报道高达30%~70%的发生率，近期的研究显示在有经验的外科医生操作下并发症有下降趋势。因此阴茎癌原发灶切除后，确定区域淋巴结清除术的手术指征是关键性的问题。

50％的阴茎癌患者就诊时可触及腹股沟区肿大的淋巴结。其中25％的患者肿大的淋巴结与原发病灶所引起的溃疡和炎症有关，经过4－6周的抗生素治疗，肿大的淋巴结可消失。在腹股沟可触及肿大淋巴结的患者当中只有50％有淋巴结转移。此外在未触及区域淋巴结肿大的患者当中，有20％伴有淋巴结转移。

目前对于切除原发灶后经过4－6周抗生素治疗腹股沟区未触及肿大淋巴结的患者，是否进行预防性的淋巴结清扫存有争议。有研究显示通过预防性的淋巴结清扫证实有淋巴结转移的患者5年生存率可达到80％~90％，但通过观察等待，出现淋巴结转移时再行淋巴结清扫的患者5年生存率只有30％~40％。因此，推荐对于下列情况之一者①阴茎癌为低分化②阴茎癌G3级及以上③T2期及以上④肿瘤伴有血管及淋巴管浸润，需进行预防性的腹股沟淋巴结清扫，根据阴茎淋巴交叉引流的特点,需行双侧清扫。

为明确有无淋巴结转移，可进行“前哨淋巴结”活检。Cabanas描绘了一个确切的前哨淋巴结所在区域: 腹壁浅静脉前内侧,大隐静脉汇合点的上内侧。但是临床研究的结果证实前哨淋巴结不一定位于特定解剖区域。近年来通过术中在原发灶使用生物活性染料和示踪剂进行动态前哨淋巴结活检技术可发现隐蔽的淋巴结转移，可避免不必要的淋巴结清扫。McDougal采用超微磁性铁氧化物(USPIO)结合核磁共振检查（MRI）也可提高对淋巴结转移的检出率，但存在一定的假阳性。

切除原发灶后经过4－6周的抗生素治疗后腹股沟区可触及肿大的淋巴结肿瘤为N1-N2期，需进行区域淋巴结清扫术。冰冻切片显示腹股沟单个淋巴结阳性且无转移播散，进行双侧的髂腹股沟淋巴结清扫。Ravi发现腹股沟淋巴结阴性时无盆腔淋巴结转移,有1～3个阳性淋巴结时盆腔转移可能性为22%,大于3个时则高达57% ,如果有淋巴结外侵犯也会增加转移的可能性。因此髂淋巴结清扫可用于腹股沟淋巴结有转移但髂淋巴结临床或影像学阴性的患者,特别是腹股沟转移淋巴结大于2个或有淋巴结外累及。因此推荐合并≥ 2个阳性腹股沟淋巴结的病人，还须加行盆腔淋巴结清扫。

术后放疗对有多个腹股沟淋巴结转移或囊膜破裂的患者可降低局部肿瘤复发。术前放疗适用于淋巴结≥4cm，或淋巴结固定患者。对有多个腹股沟淋巴结转移，盆腔淋巴结阳性或淋巴结固定患者术后进行辅助化疗。

在有腹股沟淋巴结肿大的患者中，20％－30％伴有股深部淋巴结或盆腔淋巴结肿大转移。这些患者为N3期。本期患者的治疗以减轻症状为目的，姑息手术用于控制浸润性或溃疡性原发肿瘤所致的疼痛和出血。根据患者全身情况，年龄等因素进一步选择放疗及化疗。

（三）远处转移灶的手术治疗

阴茎癌的远处转移并不常见，发生率在1%~10%之间。通常发生在疾病晚期，原发灶切除之后。通常转移的部位包括肺，肝，骨，脑，转移至纵隔也有报道。通常采用手术治疗远处转移灶，同时可结合放疗和化疗。

（四）阴茎癌化疗

1 辅助化疗

辅助化疗应用范围较广，常用的药物有：顺铂、5-氟尿嘧啶、长春新碱、甲氨喋呤、博来霉素、平阳霉素、卡培他滨、卡铂、紫杉醇。有证据支持使用氟尿嘧啶和咪喹莫特局部治疗原位癌和浅表疣状癌，5年应答率为60%~70%。目前多强调联合用药，如顺铂+5-氟尿嘧啶，长春新碱+甲氨喋呤+博来霉素、顺铂+紫杉醇+异环磷酰胺。推荐对PN2-3的患者行辅助化疗，PN2-3的患者接受三个疗程的顺铂+5-氟尿嘧啶可获得很好的疗效。PN1级患者侧不需要行辅助化疗。推荐针对不可切除的或复发淋巴结转移患者在根治性切除术后行辅助化疗。伴有区域淋巴结转移的根治性切除术后性辅助化疗最高可获得82%的5年生存率，而单纯行根治性手术仅能获得31%的5年生存率。有研究表明：伴有单个表浅腹股沟淋巴结转移的患者无论是否进行辅助化疗，均未发现复发，而伴有双侧腹股沟淋巴结转移或盆腔淋巴结转移的患者在进行辅助化疗后仍有50%的复发率。

2 伴有腹股沟淋巴结转移的新辅助化疗

以顺铂为基础的联合新辅助化疗方案可控制病情，缩小病灶、提高手术效果。如顺铂+甲氨喋呤+博来霉素为主要方案的术前新辅助化疗确切。联合应用顺铂和和5-氟尿嘧啶3-4个疗程的化疗有效率达68.5%，5年生存率为23%，化疗后有42.8%的患者可行根治性切除术。

3 晚期阴茎癌的化疗

晚期阴茎癌的化疗多采用联合用药，常用顺铂+氟尿嘧啶，顺铂+甲氨喋呤+博来霉素。研究表明，对晚期阴茎癌患者采用联合化疗，有效率为32%，但12%出现治疗相关性死亡。顺铂+甲氨喋呤+博来霉素（BMP）获得肯定疗效，但也有报道此方案疗效一般且毒副反应严重。

（五）阴茎癌放疗

阴茎癌的放射治疗是保存器官和功能的重要治疗途径。放疗的方法包括兆伏X线外照射，铱贴敷治疗，用铱进行的组织间插植治疗[71]，60Co外照射，加速器的β射线等。阴茎癌大多伴有局部感染，感染可使肿瘤对放射性的耐受性降低，因此需采取有效措施控制感染。

1 原位肿瘤外放射治疗及近距离放射治疗

原位肿瘤外放射治疗及近距离放射治疗有效率分别达到56%及70%。放疗后阴茎保存率约为80%。虽然局部控制失败率分别为40%及16%，但随后进行的挽救性手术也可以达到局部控制的目的。肿瘤体积较大（大于4cm）不推荐行短距离放疗。最小剂量≥60GY应用于体外放疗联合短距离放射治疗或单独短距离放射治疗。

放疗后并发症多见，包括：远期尿道狭窄（20%~35%）、阴茎头坏死性溃疡（10%~20%），以及海绵体纤维化。

2 根治性放射治疗

对于一般情况良好，局部病灶直径在2cm左右，表浅、外生型，无浸润或轻度浸润，无淋巴结转移或无远处转移者，可选择根治性放射治疗。放疗后需要进行严格监测病情，因此接受根治性放疗的患者约40%最终会因病情复发而需要手术治疗。

3 姑息性放射治疗

原发灶直径大于5cm，肿瘤已达阴茎根部，有深层浸润及邻近组织受累，双侧腹股沟淋巴结转移且已固定、皮肤红肿、但尚未溃烂，可行姑息性放射治疗。

4 预防性放疗

对于没有淋巴结转移的阴茎癌患者不推荐预防性放疗，因为这并不能阻止淋巴结的转移[74，75]。而且，病人会出现各种放疗并发症及随之而来的放疗相关性纤维质炎会使体检变得不可靠，预防性放疗并不能作为首选的治疗方法。

5 术前放疗

术前放疗可以使部分肿块固定的阴茎癌患者能够实施手术。但并不清楚肿块固定是炎症反应还是肿瘤浸润生长。也有学者建议以化疗取而代之。

6 术后辅助放疗

辅助放疗多用于有淋巴结转移的患者，以降低术后局部复发率。辅助放疗可能有助于广泛转移和（或）淋巴结外播撒患者的局部控制，但是可能伴随严重的不良反应包括严重的水肿和疼痛不适等。

患者治疗后需要定期随访