横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤属于软组织肉瘤的一个亚型，是一种恶性肿瘤,其肿瘤细胞有向肌细胞样分化的趋势。存在两种主要亚型：融合阳性RMS（FPRMS）和融合阴性RMS（FNRMS）。是儿童期最常见的软组织肿瘤， 占儿童肿瘤的 6.5%左右。 其临床表现多样，异质性强，预后与肿瘤原发部位、大小、压迫及侵犯周围组织、器官程度以及病理类型有关。原发部位以头颈部及泌尿生殖系统最常见，其次为四肢、躯干等其余部位。患有特殊遗传疾病的儿童，包括Li Fraumeni，神经纤维瘤病1型，DICER1和Costello和Noonan综合征,增加的风险。有趣的是，西班牙裔的孩子,种族有降低RMS的风险。最后，环境因素可能会增加RMS的风险，包括产前X光照射和父母,娱乐性吸毒。

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发病机制：

FPRMS：染色体易位引起pax3-foxo1或pax7-foxo1致癌的融合蛋白

FNRMS：没有融合蛋白，但是发生复发性的点突变。 11p15.5等位基因缺失。异常激活或封锁相似信号传导途径，如Ras，PI3K

病理分类：

横纹肌肉瘤类型包括胚胎型横纹肌肉瘤（约60%）、肺泡型横纹肌肉瘤（约20%）、多形性横纹肌肉瘤（约10%）和梭形/硬化型横纹肌肉瘤（约10%）。其中胚胎型是最常见的，占所有横纹肌肉瘤病例的60%。胚胎性横纹肌肉瘤的形态学表现为典型的横纹肌肉瘤细胞呈片状排列，黏液样基质内有大巢。通过基因检测，肺泡横纹肌肉瘤显示横纹肌肉瘤纤维间隔交叉，横纹肌母细胞排列在间壁巢穴中，肺泡排列紊乱，FOXO1重排，t（1；13）（PAX3-FOXO1）或t（2；13）（PAX7-FOXO1）。横纹肌肉瘤的病理学鉴别有时很困难，因为它与儿童时期骨和软组织的其他小的、圆形的、蓝色的细胞肿瘤相似，包括淋巴瘤、小细胞骨肉瘤、间充质软骨肉瘤和尤因肉瘤家族肿瘤。为了证实横纹肌肉瘤的诊断，免疫组化，分子遗传学和/或超微结构技术可能是必要的。免疫组化是一个非常有用的工具，用于建立横纹肌肉瘤的诊断。横纹肌肉瘤通常为肌生成素、脱蛋白、肌节肌动蛋白、肌生成素和肌红蛋白阳性。NKX2.2、CD99、CD45、CK、S100和NSE通常为阴性。横纹肌肉瘤的病理分类已被证明是一个预后指标。葡萄状细胞型和梭形细胞型预后较好，胚胎细胞型预后中等，肺泡型和未分化肉瘤预后较差。

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临床表现：

横纹肌肉瘤的表现体征和症状是多种多样的，并取决于多种因素，包括起源部位，患者的年龄以及是否存在远处转移。?当出现在头颈部区域时，患者可能会出现局部，无痛的肿块。 膀胱横纹肌肉瘤可伴有血尿和尿路阻塞。 四肢横纹肌肉瘤通常表现为疼痛性肿块，伴有或不伴有上覆皮肤相关的红斑。对疑似横纹肌肉瘤患者的初步评估应以确定肿瘤的解剖边界为目标，因为这一决定决定了肿瘤的分期、危险分层和治疗。疑似横纹肌肉瘤的初步检查应包括CT或MRI扫描、腹部及腹膜后CT扫描、胸部CT扫描等。

治疗/管理

横纹肌肉瘤的治疗基于危险分层，包括组织学分类，术前分期和术后临床组。治疗方式包括手术，化学疗法和放射疗法。局部治疗是横纹肌肉瘤治疗的关键部分。但是，应考虑根治性手术和/或放疗的利弊。化学疗法以及某些情况下的放射疗法可引起儿童横纹肌肉瘤的部分分化。过去十年来，由于采用多模式治疗方案，患者的预后得到了极大的改善。用于治疗横纹肌肉瘤的两种主要化疗方案包括（1）VAC方案（由长春新碱，放线菌素D和环磷酰胺组成）和（2）IVA方案（由异环磷酰胺，长春新碱和放线菌素D组成）。取决于疾病分层，最多可进行15个周期的给药。电离辐射（IR）治疗已被证明是降低疾病复发率的有力工具，并且经常在较高的阶段分类中被指出。 IR治疗主要用于补充患者管理，尤其是在无法完全切除的情况下。总之，随着临床试验新的循证结果的出现，横纹肌肉瘤的治疗正在不断发展。

鉴别诊断

尤因肉瘤，Li-Fraumeni综合征，脂肪瘤，脂肪肉瘤，淋巴结病，淋巴增殖性病变

1型神经纤维瘤病，骨肉瘤，肾母细胞瘤。

横纹肌肉瘤的两种分期系统是TNM（肿瘤、淋巴结、转移）分期系统和临床分组（CG）分期系统。TNM和CG分期系统相辅相成，可用于评估横纹肌肉瘤患者的预后和选择治疗方法。横纹肌肉瘤预后分层根据上述分期系统将患者分为低、中、高风险。危险分层是基于临床组、部位、大小、年龄、组织学、转移和淋巴结状况。

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预后：

横纹肌肉瘤的预后取决于多种因素，包括临床、生物学和病理特征。一般来说，与儿童相比，成人的5年总生存率较低（27%?VS 61%）。转移性横纹肌肉瘤患者的总生存率很低，通常不超过25%。脑膜旁横纹肌肉瘤和四肢的横纹肌肉瘤的预后比其他部位差。在MD安德森癌症中心的研究中，对于接受长春新碱和环磷酰胺联合达克霉素或阿霉素化疗方案的成人患者，10年总生存率、无病生存率和无转移生存率分别为47%、45%和59%

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最新治疗：

标准化疗VS：标准化疗加维持化疗

据报道，标准化疗后添加低剂量维持化疗改善了RMS患者的结果（表1）。在第3期临床试验中，371例高危RMS患者被随机分配给标准化疗组和具有维持化疗的标准化疗（低剂量的长春瑞滨和环磷酰胺；在第1,8和15天，每日口服环磷酰胺25 mg /m2）组（NCT00339118）。维持化疗患者的五年无病生存期（DFS）率为78％，没有维持化疗的为70％。患有和不含维持化疗的患者的五年OS率分别为87％和74％（P <0.001）

Pazopanib，一种多元酪氨酸激酶抑制剂，特别抑制VEGF受体（VEGFR），PDGFR和C-kit 。在欧洲癌症软组织和骨肉瘤组（EORTC）进行的欧洲研究和治疗组织进行软组织肉瘤患者的阶段2试验中，与那些相比，观察到延长的无进展存活（PFS）和OS对于控制[31]。基于结果，EORTC在372例STS患者中进行了3阶段试验（NCT00753688）。将患有先进软组织肉瘤的研究患者随机分配到Pazopanib（每日800毫克）和安慰剂组中。在该研究中，Pazopanib组的平均PFS为4.6个月，安慰剂组中的1.6个月（P <0.0001）。然而，在Pazopanib组和安慰剂组中的10.7个月内，OS为12.5个月，两组之间没有统计学上有显着差异（P = 0.25）。目前，Pazopanib已被广泛用于治疗软组织肉瘤，包括RMS，尽管RMS患者的功效仍然不清楚。为了评估Pazopanib治疗RMS的疗效，需要在RMS患者中进一步的临床研究。

放疗

尽管患有低风险RMS的患者，但是经过扩大切除后不需要RT，但大多数RMS患者需要RT，并且根据风险确定辐射剂量。

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靶向和免疫

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目前针对靶向和免疫的治疗只对RMS仍为小样本数据，部分患者确实能够缓解，但是目前的研究有效性应该低于50%。

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