健康知识库

妊娠期应用抗生素对胎儿的影响抗生素对胎儿的影响除与药物本身的性质、剂量、疗程，以及遗传因素有关外，更主要还是与用药时的胎龄关系密切。在受精后1 周内，受精卵尚未着床，一般不受孕妇用药影响。受精后8～14d，受精卵刚植入子宫内膜，胚层尚未分化，药物对胚胎的影响是“全或无”，即要么胚胎早期死亡导致流产，要么胚胎继续发育，不受影响，并不致畸。受精后3～8周是胚胎发育的关键阶段，胚胎各脏器、器官的萌芽都在这个阶段分化形成，此时胎儿-胎盘循环已经建立，最易受药物和外界的影响而形成畸形，是致畸的高度易感期。受精后第9周至足月为胎儿期，是胎儿生长、器官发育、功能完善的阶段，惟有神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化，此时受到药物作用可引起中枢神经系统损害、肝肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并发症。

哺乳期患者应用抗生素后几乎所有的药物都能通过血浆乳汁屏障而转运至乳汁，但由于生理滤过系统的作用，绝大多数药物转移到母乳的比例较低，乳汁中药物浓度一般较低，乳汁中每天排出量小于婴儿的治疗量，再经婴儿消化吸收，其体内的血药浓度较低，对婴儿影响不大，也不可能有任何临床作用。但有些抗生素如红霉素、四环素、磺胺、甲硝唑等，从乳汁中排出量较大，哺乳期用药必须慎重。某些能分泌至乳汁的药物，在母亲用药后可通过哺乳对新生儿产生毒副反应。因此，哺乳期应用抗生素必须指征明确，权衡利弊，必需使用抗生素时除考虑其抗菌效果外，应尽量选择疗效好、半衰期短、乳汁中分泌少的药物，以最小有效剂量，短疗程使用，大剂量或长时间应用时应监测乳儿血药浓度。为了减少药物对乳儿的影响，哺乳期用药时，哺乳时间应避开乳汁中药物浓度高峰期，乳母可在哺乳后30～60min 或下次哺乳前3～4h服药，并适当延迟下次哺乳时间，使大部分药物能在母体血中被清除，有利于乳儿吮吸乳汁时避开药物浓度的高峰期，减少药物向乳儿移行。避免应用禁用药物，如必须使用，应停止哺乳。哺乳期必须应用某些对乳儿的安全性未能证实的抗生素时，应暂停哺乳。

抗生素种类繁多，不同的抗生素对胎儿及新生儿影响也不同，美国食品和药品管理局( Food and Drug Administration of America，FDA) 根据动物实验和临床用药经验总结，将药物对胎儿安全性的不同进行安全等级分类，分别为A、B、C、D、X 5 个等级，为临床选择妊娠期安全药物提供了重要参考。目前尚无A 类抗生素，妊娠期和哺乳期尽量使用B 类及已证实对胚胎、胎儿和新生儿无伤害的抗生素，慎用C 类抗生素和对母儿安全性不确定的新药，不用D类或X 类抗生素。一般来说，当两种以上的药物有相同的疗效时，选择对围生儿危害较小的那种; 能单一用药就避免联合用药; 用疗效肯定的药物，避免使用尚未确定对围生儿有影响的新药; 应清楚了解用药时的孕周，严格掌握用药剂量及持续时间，注意及时停药。

在对妊娠期和哺乳期患者使用抗生素时还需注意以下几点: (1) 目前有学者认为，FDA 颁布的妊娠期药物分类会使人误以为从A→B→C→D→X 风险递增，事实并非如此，C、D、X 的分类不仅仅基于风险，而是利弊的权衡，一个C或D类药物可能与一个X类药物具有同样风险。此外，在频率、严重性、胎儿发育的毒性类型方面，该分类不能完全区分人类和动物的风险差异。(2) FDA颁布的妊娠期药物分类，为临床选择妊娠期安全药物提供的是理论参考，在临床实践中，所有的药物，如何使用，及其对于妊娠、哺乳的风险，都必须以药物说明书的描述为准。

妊娠期和哺乳期最常用且较安全的抗生素

1. 青霉素类在FDA分类中为B类，属于β-内酰胺类抗生素，其作用机制是干扰细菌细胞壁的合成，是细菌繁殖期杀菌剂。由于哺乳动物的细胞没有细胞壁，因此对人体的毒性很小，不致胎儿畸形，且对孕产妇肝肾功能影响很小，妊娠期及哺乳期应用安全性高，是孕产妇最常用的一类抗生素。其中，最常用且应用最早最广泛的是青霉素G，其抗菌谱包括革兰阳性球菌、部分革兰阴性球菌和梅毒螺旋体，具有抗菌作用强、疗效高、毒性低的优势，其主要不良反应是过敏反应。近年来，许多半合成的青霉素类药物弥补了青霉素G抗菌谱窄，易被β-内酰胺酶破坏使细菌产生耐药性的缺点，进一步拓展了该类抗生素的临床应用。常用的有氨苄青霉素、阿莫西林、羧苄青霉素、青霉素V钾、邻氯青霉素、美洛西林、哌拉西林等，每种制剂抗菌谱有所区别，安全性均较高，妊娠期和哺乳期可适当选用。

2. 头孢菌素类是目前临床上广泛使用的抗生素，也属于β-内酰胺类，其化学结构、理化特性、作用机制及临床应用方面均与青霉素类相似，不致畸，对胎儿和新生儿的影响较小，也是杀菌剂。与青霉素类相比更优越的是其抗菌谱更广，对厌氧菌同样有效; 对酸及各种细菌产生的β-内酰胺酶稳定，不易耐药; 过敏反应少，约为青霉素的1/4，很少引起过敏性休克。常用的第一代头孢菌素有头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑啉等。常用的第二代头孢菌素有头孢克洛、头孢呋辛、头孢美唑等。常用的第三代头孢菌素有头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢克肟、头孢他啶等，均属B类，在妊娠期和哺乳期使用安全性较高。

3. 大环内脂类其作用机制为结合50s核糖体，阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌生长，是抑菌药。其抗菌谱与青霉素类相似，对一般细菌引起的呼吸道感染有效，对支原体、衣原体、弓形虫感染也有效。该类抗生素血药浓度不高，但分布好，利用度高，不致畸，过敏反应少，对胎儿和新生儿影响很小。该类抗生素中红霉素、罗红霉素和阿奇霉素在FDA分类中属B类，未发现对胎儿的不良影响，在妊娠期可安全使用。克拉霉素和螺旋霉素属C类，应慎用。无味红霉素可导致妊娠期肝内胆汁淤积和肝脏受损，妊娠期禁用。另外，在使用过程中要注意该类抗生素易出现胃肠道反应及对静脉有较强的刺激作用。

4. 其他抗生素林可霉素和克林霉素的作用机制与红霉素相似，也是阻碍细菌蛋白质的合成，属抑菌剂，对革兰阳性球菌和厌氧菌有效，为FDA分类B类药，对孕妇、胎儿毒性小，无致畸影响，妊娠期可以使用。其他一些β-内酰胺类抗生素，如亚胺培南，氨曲南等均属于FDA分类的B类药，妊娠期和哺乳期使用较安全，但无特殊情况不宜首选使用。

妊娠期和哺乳期慎用或禁用的抗生素

1. 氨基糖苷类其作用机制是抑制细菌蛋白质的合成，导致细菌死亡，对革兰阴性杆菌有很强的抗菌活性，无致畸作用，主要不良反应是对胎儿听神经的损害和肾功能损害，引起新生儿前庭损害和先天性耳聋的发生率3% ～ 11%。其中庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素属FDA 的C类药，链霉素、妥布霉素为D类药，妊娠期应慎用或禁用。该类抗生素易进入乳汁，对新生儿有耳、肾毒性，哺乳期仍需慎用，如必须使用，应暂停哺乳。

2. 硝基咪唑类为一类合成的，对厌氧菌、原虫、阿米巴和毛滴虫有效的抗生素。其结构中的硝基在无氧环境下还原成氨基发挥抗厌氧菌的作用。动物实验证明，该类药物能使细菌基因突变率增加，有可能致畸和致癌，目前尚未证实对人类有此作用。其中甲硝唑为FDA的B类药。虽然多项研究和分析并未证实甲硝唑在孕期的使用与胎儿的致畸作用和突发变异相关，但目前妊娠期使用仍有争议，多数主张在早期妊娠不要轻易使用，在中、晚期妊娠有指征时可使用，但应以局部用药为主。替硝唑为FDA的C类药，其妊娠期使用的安全性尚未得到完全评估，因此妊娠期慎用。该类抗生素乳汁中的浓度与血浆浓度相似，哺乳期尽量避免使用，以免影响幼儿的生长发育，如需使用，应在使用甲硝唑期间及其后12～24h内暂停哺乳，使用替硝唑期间及停药3d内暂停哺乳。

3. 喹诺酮类为合成抗菌剂，其作用机制是阻碍DNA的复制，导致蛋白质合成障碍而起杀菌作用。抗菌谱广，无致畸作用，能通过胎盘并与骨和软骨有较强的亲和力，影响胎儿软骨发育，有潜在导致新生儿关节病变可能。常用的有诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等，在FDA 分类中均属C类，妊娠期和哺乳期不宜使用。

4. 磺胺类为人工合成的一大类广谱抗生素，其作用机制是干扰细菌的叶酸合成，导致细菌死亡。分娩前服用可通过胎盘屏障，进入胎儿体内后与胆红素竞争血浆蛋白结合部位，使血清游离胆红素升高，导致新生儿高胆红素血症、溶血性贫血和核黄疽，故妊娠期慎用，妊娠晚期或分娩前禁用。其中磺胺嘧啶在FDA分类中属B类，磺胺甲基异恶唑属C类，均不致畸。但复方磺胺甲基异恶唑中含有的磺胺增效剂甲氧苄氨嘧啶可抑制叶酸代谢，可能有致畸作用，妊娠期不宜使用。该类药物乳汁中含量较高，哺乳期不宜使用。

5. 四环素类其作用机制为抑制细菌蛋白质的合成而起杀菌作用，为广谱抗生素，对革兰阳性和阴性的需氧、厌氧菌有效。其中常用的四环素、土霉素和强力霉素均属D类药，能通过胎盘屏障直接影响胎儿，是典型致胎儿畸形药物。妊娠早期使用可引起胎儿四肢发育不良或小肢畸形，妊娠中晚期使用可致母体肝肾功能受损伤，胎儿生长受限及胎儿牙釉质发育不良，荧光物质沉积于牙釉及骨质内。此类抗生素脂溶性较强，易向乳汁中转运，哺乳期使用可引起牙釉质发育不全，牙齿永久性变色及骨骼抑制使用，故妊娠期、哺乳期应禁用。

6. 酰胺醇类氯霉素为广谱抗生素，在体内与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出，在FDA分类中属C类药，对孕妇有肝脏损害和粒细胞减少的风险，可以通过胎盘或乳汁进入胎儿或新生儿体内，由于新生儿肝酶系统不完善，引起药物蓄积，导致新生儿发生严重的骨髓抑制和“灰婴综合征”，表现为紫绀、呼吸困难、呕吐、厌食、腹胀，进而循环衰竭，新生儿病死率很高，故妊娠期和哺乳期不宜应用。

7. 抗结核药乙胺丁醇属FDA分类的B类药，动物实验中有致畸作用，虽然在人类中尚未被证实，妊娠期使用仍须充分权衡利弊。利福平在FDA分类中属C类，动物实验有致畸胎作用，故妊娠3个月以内的孕妇禁用。异烟肼属FDA中的C类药，能通过胎盘屏障，目前未发现有明显的致畸作用，但其代谢物乙酸异烟肼干扰维生素B6的代谢，可导致新生儿脑病、癫痫发作或精神迟钝，故妊娠期应慎用，有应用指征时宜加用维生素B6。因抗结核药物易导致新生儿肝肾功能损害，引起中毒，哺乳期应用抗结核药物时应停止哺乳。

8. 抗真菌类药物妇产科常用的抗真菌药主要用于治疗假丝酵母菌感染。克霉唑和制霉菌素属FDA分类的B类药，外用治疗孕妇外阴阴道假丝酵母菌病时，经阴道吸收量很少，血中浓度很低，未发现对胎儿的不良影响，妊娠期可以局部应用。咪康唑虽为FDA的C类药，但用于阴道给药，吸收的量极小，可以在妊娠中、晚期谨慎外用。其他抗真菌药，如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、灰黄霉素、两性霉素B等均可通过胎盘和乳汁，经动物实验证实有致畸作用，还可引起新生儿严重的肝、肾损害和骨髓抑制，属C类药，妊娠期和哺乳期应禁用。