动脉导管未闭
动脉导管未闭的病因
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动脉导管未闭
动脉导管未闭的病因
动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病的一种，多见于女性，男女之比为1∶1.4～3.0。本病病因未明，发病有其解剖学基础。动脉导管是胎儿时期肺动脉和主动脉之间正常的生理性通道。由于胎儿时期肺呈萎缩状态，肺循环阻力大，肺动脉内压力高于主动脉内压力，肺动脉内的大部分血液经动脉导管流入主动脉。分娩时动脉导管直径约为主动脉的一半。出生后，肺膨张，开始气体交换，肺循环阻力下降，流经动脉导管的血液大为减少。生后10～48小时内96%的动脉导管将闭合，出生四个星期，导管逐步退化、闭锁成动脉韧带。
动脉导管未闭的机理尚不十分明了，动脉内氧张力是重要因素。动脉血氧含量低，动脉导管未闭发生率较高。动脉导管在早产儿和低体重儿发生率较高，这和导管平滑肌少、平滑肌对氧的反应弱以及局部前列腺素水平较高有关。
动脉导管未闭的临床表现
(1)症状
动脉导管未闭的临床表现依导管的粗细、分流量、肺血管阻力的不同而异。巨大的未闭导管和大量的“左向右分流”在婴儿时期即可发生左心衰竭，出现呼吸困难，发育迟缓。若代偿良好，小的动脉导管常无症状，在体检中偶然被发现。有些病人剧烈劳动后出现疲乏、无力。
在动脉导管未闭并发肺动脉高压和逆向分流时，会出现劳累后气急、紫绀等症状。由于“右向左分流”时静脉血流入降主动脉，故紫绀下半身较上半身明显，左上肢较右上肢明显，即差异性紫绀。
(2)体征
①震颤：在肺动脉瓣区常可触及震颤。
②连续性杂音：在胸骨左缘第二肋间闻及典型的双期连续性、机器音样、收缩晚期增强并向左锁骨上窝传导的杂音。但在下列情况下变为不典型：a.婴幼儿期主、肺动之间的压力差较成人小，尤其在舒张期更明显；b.与导管的类型有关，若导管在两大动脉间形成一定角度而呈现活瓣作用时，可出现收缩期和舒张期非连续性杂音；c.当发生心力衰竭或肺动脉高压时，该杂音变为不典型。若主、肺动脉压力几乎相等时，杂音可以消失。
③肺动脉瓣第二心音亢进：是肺动脉压力增高的缘故。
④心尖区舒张期杂音：在“左向右分流”量较大的病例，心尖区有时可听到柔和的舒张期杂音，这是由于肺血流量大，左心房回血量多，造成相对性二尖瓣狭窄所致。
⑤血压：病人收缩压常在正常范围或略高，而舒张压往往下降，使脉压差增大。因而出现水冲脉、毛细血管搏动征、大动脉枪击音、颈动脉搏动增强。
(3)X线检查
X线透视可见肺动脉搏动增强，有时可见肺门“舞蹈”。X线摄片可见左心室增大。伴有肺动脉高压者可出现右心室肥大，肺动脉段凸起。约50%病人左心房增大。肺门血管阴影增深。
(4)心电图检查
约有1/3的病例心电图正常，其余病例显示不同程度的左心室肥大。随着肺动脉压力的增高，则会出现右心室肥大。
(5)超声检查
于主肺动脉分叉处与降主动脉之间可见异常通道，其间可见异常的自“左向右分流”。
(6)右心导管检查
肺动脉内血氧含量明显高于右心室水平，肺动脉压力不同程度地增高，心导管可由肺动脉经未闭的动脉导管到达降主动脉。
(7)心血管造影检查
升主动脉造影可见肺动脉与主动脉同时显影，并可见到未闭的动脉导管。
动脉导管未闭的诊断
典型病例诊断不难。如在胸骨左缘第二肋间闻及连续性于收缩期增强的机器样杂音，脉压增宽；X线照片心脏中度扩大和肺充血；心电图显示正常或轻度左心室肥大，有助于诊断。少数可疑病例，需要作心导管检查或升主动脉造影检查。
动脉导管未闭的治疗
(1)非手术疗法
①药物治疗：药物关闭导管的原理基于导管区的前列腺素E的浓度较高，引起导管平滑肌松弛。使用前到腺素E拮抗剂消炎痛静点可使新生儿动脉导管发生闭合。生后48小时以内的新生儿，首次用量0.2mg/kg，每日一次，1～3次为一疗程；第二次与第三次用量均为0.1mg/kg；生后2～8天的婴儿第二、三次剂量均为0.2mg/kg；超过8天者第3次用量为0.25mg/kg。
②经皮肤血管动脉导管堵塞术：近年来国内应用泡沫塑料堵闭获得成功，代替了部分外科手术，适合于导管细长者。此疗法并发症有塞子脱落、髂外动脉内膜撕脱栓塞、股动脉栓塞、股静脉炎。
(2)手术适应证：除少数动脉导管直径较细的患儿可做介入治疗外，均应手术治疗。1岁以内婴儿出现心力衰竭，用药不能控制者，应手术治疗；小儿或青年患者，即使未出现症状，或者并发心力衰竭，或细菌性心内膜炎，都需手术治疗；成人患者只要肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血液动力学仍以“左向右分流”为主，应考虑手术治疗。术前应控制心力衰竭，使心脏功能恢复正常；并发细菌性心内膜炎者，需经抗生素治疗，待感染控制后2～3月后才宜手术。