健康知识库

首都医科大学附属北京安贞医院 

心脏移植与瓣膜诊疗中心  

许春雷 

脑卒中的流行病调查 （一） 

自2010年以后脑卒中死亡占第一位，我国有超过1300万脑卒中患者，近200万/年的死亡人数，30%以上的脑卒中患者在5年内会再次发生卒中，房颤等心源性导致的占缺血性脑卒中25-30%。

脑卒中的流行病调查（二）

2009年中国脑卒中治疗费用是81.9亿元；

2011的费用为400亿元人民币，比心血管疾病的治疗高10倍；

2014年中国卒中住院总费用，颅内出血和脑梗死分别为207.07亿元和470.35亿元；

估测2017年费用超过1000亿元。

脑卒中的流行病调查（三）

尽管心源性脑卒中例数仅占1/4，但致死率最高。

中国房颤抗凝治疗—砥砺前行

 
全球CHADS2≥2房颤患者OAC应用率为34.4％，而中国OAC应用率最低，仅为13.5％。

 
全球华法林INR达标率（2.0～3.0）平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。

为  什  么

目前华法令适于国人的治疗范围没有统一标准一线医生不好把握，患者和医生都对房颤可能引发的脑卒中不够重视。医生对口服华法令引发的脑出血存有顾虑，家庭医生或社区医生的缺失，导致一线医生不愿指导患者华法令用药，只好用阿司匹林替代NOAC不在医保范围，价格偏贵 。

房颤的治疗方法 

• 药物除颤

• 电除颤

• 射频消融术：内科介入消融、外科微创消融

  一、房颤的外科治疗方法

射频消融径线+左心耳切除

双侧微创切口 

二、单纯处理左心耳的依据和方法

孤立性房颤血栓90%以上在左心耳内，单纯处理左心耳能预防大多数的心源性血栓途径主要包括：内科介入封堵、外科心耳夹闭。

1、心内科介入左心耳封堵 

WATCHMAN? 左心耳封堵器

（1）心内科左心耳封堵器的问题 

封堵器本身会形成血栓。国内封堵后约有1/3仍存有漏口20%有显著残余漏，对左心耳的形状有要求，有左心耳血栓的无法处理。单价昂贵：6-7万元 。

（2）心外科处理左心耳的方法

Is there an alternative treatment for patients intolerant to antiplatelet therapy if percutaneous left atrial appendage closure is considered?

从2014年开始有抗凝禁忌的房颤患者行单纯左心耳夹闭术。

尽管CHA2DS2-VASC score 5 （3–6），但随访期间无脑卒中的发生 。

2、心外科处理左心耳的方法 

手术时间30-45分钟，心耳夹释放大约4分钟。CHADS2 ≥ 2分。

术后即刻停用抗凝药物 。

心外科处理左心耳的方法

外科心耳夹

 
心外科左心耳夹闭术

2009-2015年外科心耳夹全球范围应用5万例；

2015年9月-2016年4月全球应用累计至10万例；

使用量大幅度增长。

（1）心外科左心耳夹闭术6大优势：

1）适用于左心耳有血栓的患者；

2）通过直视/腔镜经心外膜夹闭左心耳；

3）术后无需药物抗凝；

4）适用于所有形态的左心耳；

5）无出血、再通的风险；

6）操作简单、释放前可反复调整位置。

前10例心耳夹免费手术总费用< 1万元

（2）心外科左心耳夹闭术适应症：

1）脑卒中合并房颤患者；
2）左心耳内有血栓；
3）抗凝禁忌者；
4）左心耳形态受限，不适宜内科封堵；
5）永久性房颤，心率慢，左房巨大；
6）（65岁以上）及经济条件不好者。
全球第一例无气管插管左心耳夹闭术 
男，76岁
BMI：22.35
脑梗塞左心耳血栓
升主动脉扩张，降主动脉溃疡
高血压
房颤
右颈动脉闭塞

微创左心耳夹闭术

超声：血栓距心耳基底部18mm。

CT：血栓距心耳基底部35mm。

治  疗  效  果

1、无插管手术— 无气管插管、尿管、引流管。

2、无需ICU监护，直接回病房，当天手术，当天/术后第一天出院。