健康知识库

　　转自血管与腔内血管外科杂志

　　下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis of lower extremity，DVT)是指静脉血液在下肢深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。

　　病因

　　Virchow提出的3个DVT致病因素：静脉壁损伤、血流缓慢和高凝状态，至今仍被沿用，但有不少新的知识掺入。了解DVT的病因及高危因素，对正确认识DVT的发生、发展，指导合理的预防措施与诊断治疗均有重要意义。

　　1.静脉壁损伤

　　完整的静脉内膜是防止DVT形成的前提。静脉壁因外伤如手术、创伤、外伤、缺氧、血栓或静脉注射刺激性药物(如高渗药物、化疗药物)等使内膜遭到破坏，内膜下胶原裸露，导致血小板的黏附，并进一步发生聚集和释放，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血小板血栓。

　　2.血流缓慢

　　血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素。静脉血流瘀滞增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成。另一个解剖因素是，左髂总静脉被夹在右髂总静脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂静脉回流受阻，还可以形成静脉腔内粘连，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓，因此左侧髂-股静脉血栓形成率远较右侧为高。内科长期卧床患者、骨折固定患者、手术后卧床患者，血流缓慢，易发生DVT。

　　3.高凝状态

　　手术后、创伤患者、恶性肿瘤患者及妊娠女性由于血液处于高凝状态，也易发生DVT。

　　发病机制

　　DVT形成过程中，先是血小板黏附、聚集在血管内膜局部，释放某些活性物质，同时又使血小板进一步聚集。随着病情的发展，血小板堆积逐渐增多，形成许多珊瑚状血小板小梁，使血流减慢，被激活的凝血因子逐渐增多，纤维蛋白形成及沉积亦随之增多，并网罗血细胞，终成血栓。血栓形成早期，只有起源处附着于血管壁，几乎是漂浮状态，很容易脱落。继而血栓收缩，挤出血清，血栓变为相对干燥、坚实的结构。开始血栓仅是通过纤维蛋白附着于血管壁上，但内膜的内皮纤维细胞迅速入侵，使血栓固定、机化。因为由血栓挤出的血清中有激活的凝血因子及凝血酶，所以在一定条件下，很容易有新鲜的血凝块沉积于正在机化，甚至已经机化的血栓上，使血栓不断的扩展延伸，最终堵塞静脉管腔。

　　临床表现

　　1.症状

　　(1)全身反应

　　全身反应轻，体温升高，大多不超过38.5℃。

　　(2)疼痛和压痛

　　由于血栓在静脉内激发炎症反应，产生局部持续性疼痛，如大腿部或腹股沟等区域出现疼痛，并且有压痛。同时由于血液回流障碍，血液淤积，引起胀痛，站立时加重，而卧床休息或抬高患肢时症状可减轻或消失。

　　2.体征

　　(1)肿胀

　　是最常见的临床表现。由于下肢静脉回流受阻，表现为患侧下肢肿胀，特点为非凹陷性，一侧肢体肿胀，直立后症状加重。双下肢周长的测量有助于判断肿胀的程度。

　　(2)浅静脉曲张

　　是继发性代偿反应。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，继而引起浅静脉扩张，在体表就能清晰的看到浅静脉处于曲张状态。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，可造成明显的下腹部和下肢浅静脉曲张。

　　(3)股青肿

　　是临床上DVT最严重的类型，主要因为广泛性髂-股静脉闭塞，整个下肢静脉系统几乎全部处于阻塞状态，静脉压极高、淤血严重，下肢出现高度水肿，继而出现动脉痉挛，肢体供血不足，即形成股青肿。临床上表现为疼痛剧烈，下肢广泛性明显肿胀，患肢皮肤紧张、发亮而呈发绀色、起疱、皮温明显下降，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应重，体温多超过39.0℃，易出现休克(大量体液迅速流入肿胀的肢体引起)及下肢湿性坏疽(静脉性坏疽)。

　　并发症

　　1.肺栓塞

　　肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是DVT最危险的并发症。DVT内的血栓在形成和演变过程中，有一部分未与血管壁粘着者，随时都可能脱落，有酿成肺栓塞的危险。若是来自主干静脉脱落的血栓，往往较大，容易造成骤然死亡。

　　2.血栓形成后综合征

　　血栓形成后综合征是最常见、最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳，静脉曲张色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。

　　治疗原则

　　近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术治疗，部分患者仍需手术治疗。

　　1.非手术治疗

　　(1)卧床休息和抬高患者

　　急性DVT患者需卧床休息1-2周，使血栓紧紧黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高，需高于心脏水平20-30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或弹力袜。床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉血回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。

　　(2)抗凝治疗

　　是深静脉血栓形成最主要的治疗方法之一。正确使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续增长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。

　　2.手术治疗

　　下肢深静脉血栓形成患者一般不做手术取栓。但对于广泛性髂骨静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿)，则常需手术取栓。时间以48h内效果最好。手术时间越早，手术取栓越彻底，术后疗效更佳。近年来，随着腔内介入技术水平的不断提高，DVT的治疗方法有了新的进展，可以通过腔内技术进行置管溶栓、球囊扩张、支架成形术来治疗此类患者。