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质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）自上世纪 80 年代问世至今 20 多年来，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。今天，我们就从各个指南共识上一起来看看质子泵抑制剂在临床上都有哪些应用。
消化性溃疡
1. 消化性溃疡的治疗
抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施，PPIs 是首选药物。
如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内 pH 值升高 ≥ 3，每天维持 18～20 h，则可使大多数十二指肠溃疡在 4 周内愈合；
消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的 PPIs（奥美拉唑 20 mg/d，兰索拉唑 30 mg/d，泮托拉唑 40 mg/d，雷贝拉唑 10 mg/d，埃索美拉唑 20 mg/d），每日 1 次，早餐前 0.5 h 服药；
PPIs 治疗十二指肠溃疡疗程 4～6 周，胃溃疡为 6～8 周，通常胃镜下溃疡愈合率均在 90% 以上；对于存在高危因素及巨大溃疡的患者建议适当延长疗程；
对于幽门螺杆菌 （Hp）)阳性的消化性溃疡，应常规行 Hp 根除治疗，在抗 Hp 治疗结束后，仍应继续使用 PPI 至疗程结束；
推荐 PPIs 用于治疗胃泌素瘤或 G 细胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性溃疡。
对胃泌素瘤的治疗，通常应用双倍标准剂量的 PPIs，分为每日 2 次用药。若基础酸排量（BAO）＞ 10 mmol/h，则还需增加剂量，以达到理想的抑酸效果为止；
对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，由于术前患者长期处于高胃泌素血症状态，所以术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时期；
对于消化性溃疡并发急性出血，PPI 的止血效果显著优于 H2 受体拮抗剂，其起效快并可显著降低再出血的发生率，尽可能早期应用 PPI 可改善出血病灶在胃镜下的表现，从而减少胃镜下止血的需要。
我国最新指南建议，对于胃镜下止血治疗后的高危患者，如 ForrestⅠa 至 Ⅱb 的溃疡、胃镜下止血困难或胃镜下止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或 NSAID 者，给予静脉大剂量 PPI 72 h，并适当延长大剂量 PPI 的疗程，然后改为标准剂量 PPI 静脉输注，每日 2 次，使用 3～5d，此后口服标准剂量 PPI 直至溃疡愈合。
2. 消化性溃疡的预防
对非 Hp 感染、Hp 根除失败，及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用 PPIs 或 H2 受体拮抗剂维持治疗。
根除幽门螺杆菌（Hp）
1. 推荐的根除幽门螺杆菌（Hp）适应证和推荐强度
Hp 阳性疾病
强烈推荐
2. 根除治疗前停服 PPIs 不少于 2 周，停服抗菌药物、铋剂等不少于 4 周；
3. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐铋剂 + PPIs + 2 种抗菌药物组成的四联疗法：
标准剂量 PPIs + 标准剂量铋剂（均为 2 次/d，餐前半小时服）+ 2 种抗菌药物（餐后即服）；
标准剂量：PPIs：埃索美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg（Maastricht 共识推荐 20 mg）、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg，2 次/d；
标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾 220 mg/次，2 次/d；抗菌药物组成方案有 4 种：（1）阿莫西林 + 克拉霉素；（2）阿莫西林 + 左氧氟沙星；（3）阿莫西林 + 呋喃唑酮；（4）四环素 + 甲硝唑或呋喃唑酮；
4. PPIs 抑酸作用受药物作用强度、宿主参与 PPIs 代谢的 CYP 2C19 基因多态性等影响；选择作用稳定、疗效高、受 CYP 2C19 某因多态性影响较小的 PPIs，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率；疗程为 10 d 或 14 d。
胃食管反流病（GERD）
1. PPIs 是 GERD 治疗的首选药物，单剂量 PPIs 治疗无效可改用双倍剂量（在使用双倍剂量 PPIs 时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用；研究显示，这样的给药方式与早餐前 1 次服用双倍剂量 PPIs 相比，能更好地控制胃内 pH 值），一种 PPIs 无效可尝试换用另一种 PPIs（两种方法均可改善症状，无显著差异）；PPIs 疗程至少 8 周；
2. 对于合并食管裂孔疝的 GERD 患者以及重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者，PPIs 剂量通常需要加倍；
3. NERD（非糜烂性胃食管反流病）及轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）患者可采用按需治疗，PPIs 为首选药物；
4. PPIs 停药后症状复发、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者通常需要 PPIs 长程维持治疗；
5. 老年人胃食管反流病常需维持治疗，依病情可用标准剂量、标准剂量的半量，每天 1 次或隔天 1 次，或按需治疗予以维持 [4]。
非静脉曲张性上消化道出血
1. 抑酸药能提高胃内 pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；
2. 临床资料表明：
（1）PPI 的止血效果显著优于 H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率；
（2）尽可能早期应用 PPI，内镜检查前应用 PPI 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；
（3）内镜治疗后，应用大剂量 PPI 可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率；
3. 对于低危患者，可采用常规剂量 PPI 治疗，如埃索美拉唑 40 mg 静脉输注，每天 2 次；
4. 建议对内镜止血治疗后的高危患者，如 Forrest 分级 Ⅰa～Ⅱb 的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或 NSAID 者，给予静脉大剂量 PPI（如埃索美拉唑 80 mg 静脉推注 + 8 mg/h 速度持续输注）72 h，并可适当延长大剂量 PPI 疗程，然后改为标准剂量 PPI 静脉输注，每日 2 次，3～5 d，此后口服标准剂量 PPI 至溃疡愈合；
5. 对于内镜黏膜下剥离术/内镜下黏膜切除术（ESD/EMR）术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPI 是胃 ESD 术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物; 目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量 PPI，每天 2 次，2～3 d 后改为口服标准剂量 PPI，每日 1 次，疗程 4～8 周。
慢性胃炎
1. Hp 阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除 Hp；
2. 慢性胃炎有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H2RA 或 PPI。
功能性消化不良
1. 作为胃内局部环境的重要影响因素，胃酸和 Hp 在 FD 的发病中可能有一定作用。与健康人相比，FD 患者对酸的清除能力下降，十二指肠 pH 值更低，酸暴露时间更长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛、对扩张的敏感度增加并抑制胃容受性舒张功能，从而导致消化不良症状的产生；对健康人胃内注酸亦可引起消化不良症状，而使用 PPI 进行抑酸治疗可有效缓解 FD 患者的症状；
2. 推荐 PPI 或 H2RA 作为 FD 尤其是上腹痛综合征（EPS）患者的首选经验性治疗药物，疗程为４～８周；如症状改善不理想，可考虑调整治疗药物；
3. 在控制 FD 症状方面，大剂量 PPI 治疗并不优于标准剂量：因此推荐 PPI 治疗 FD 的剂量为标准剂量，长期大剂量 PPI 应用并不能增加疗效，反而增加小肠细菌过度生长等药物不良反应的风险。
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