健康知识库

? ? ? ?这个病例不算复杂，也不是很少见，但是确实容易漏诊。

病历简介

? ? ? ?这次是一个女性患者，35岁，也是中午120拉过来的，大家看到没有120真的挺忙的。这姑娘是上腹痛1小时过来的，中午在家吃着吃着饭，突然出现上腹痛，而且还挺剧烈，打120来医院。这种饭后出现上腹痛，按常规考虑一般是急性胃炎胃痉挛、急性胰腺炎、急性胆囊炎等等最常见。医生也是按这个思路来的，先做了个化验血常规和生化，白细胞升高，考虑有细菌性炎症，但是淀粉酶和肝功能都正常，化验找不到问题，还有影像学检查，做了B超正常的，这个就不发上来了，那就只能再做CT了，腹部CT肝胆胰脾都挺好的。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 白细胞升高有炎症

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 生化大致正常

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?血气也基本正常

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?ct结果提示胃内和食管多发高密度影

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胃内高密度影

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?食管内高密度影

? ? ? ?这里我们看到，其实看病是一个循序渐进的过程。先根据症状和体征有大致的判断，做化验、影像学检查来证实，证实不了，再排查少见病。这个过程当中会给一些对症治疗，比如止痛、止吐等等。这个患者检查一圈下来没有发现大的问题，白细胞有炎症，CT也报了一些问题，食管下段和胃内高密度影，因为刚吃过饭，所以就问了一下吃的什么，病人回忆了一下说就吃了一碗面条，没吃鱼、排骨或者其他坚硬的东西。这么看这个高密度影到底是什么也不好说了，不过平时也不少见，可能吃了什么东西忘了，目前看和腹痛似乎关系也不大。这个时候发现的问题就是白细胞升高，经过对症处理以后，腹痛也明显缓解，也可能就是急性胃炎胃痉挛，开了点口服的抗生素和胃药就回去了。

第二次发烧来诊

? ? ? ?结果第二天病人又回来了，这次是发烧，另一个医生接诊，复查白细胞比原来还要高，扁桃体有肿大，接诊医生按扁桃体炎先把病人留下来抗炎观察。我们看到这个病人的时候，精神状态很好，除了有点发烧，没有其他的不舒服，看着扁桃体虽然有肿大，但是没有化脓，不至于引起白细胞这么明显的升高。这个时候就是我们常说的患者的病情和实验室检查不相符合，事出反常必有妖，不过这个妖很隐蔽，很容易被忽视。

? ? ? ?因为问诊没有发现异常，就提出做一个腹部增强CT看看，因为腹部是最容易出现隐匿性感染灶的，病人挺好沟通，同意做个腹部增强CT看看，做完增强CT时间不久，放射科就把电话打过来了，这个病人怀疑食道异物穿孔液气胸。这下大家立马头大了，什么情况，完全没有心理准备。再去问病史，还有没有胸痛上腹痛，病人说有一点，但是症状不重，没有和这次发烧联系起来，就一直没说。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 腹部ct提示食道异物穿孔

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胸部ct也提示食道异物穿孔

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?食道异物、胸水

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?胃内高密度影已经没有了

? ? ? ?食道穿孔肯定是不会错了，但是异物怎么来的，病人也说不明白。这时候再回想昨天吃的面条，是定的外卖，香菇炖鸡面，可能里面有鸡块。患者昨天吃饭的时候在床上支了个桌子，放了个iPad，一边吃饭，一边看电影，吃了什么自己根本不知道。只知道吃饭过程中，突然开始上腹痛。这个时候我们在回顾昨天的CT片子就能解释了，食管和胃高密度影应该就是吃进去的鸡骨头，今天复查的片子胃里面已经没有了，食管异物还在。

? ? ? ?赶紧联系胸外科，紧急给患者做了手术，取出来一根1.5cm的鸡骨头，修补了食管破口，清理了胸腔积液积脓。还好手术很顺利，病人后续恢复也很好。但是这个病例还是感觉惊出一身冷汗，因为如果就当做扁桃体炎治疗，估计再耽误一天肯定会出现感染中毒性休克，能不能保住命都很难说；或者一旦骨头刺破胸主动脉，估计到时候都不知道怎么死的。作为医生压力可想而知，因为我们面临的病人，未知因素太多，好多时候病人自己都说不清楚，更需要医生通过蛛丝马迹，发现问题，老虎可以有打盹的时候，医生不行。意外总在不经意间飘然而至，能把人吓尿。我还清晰记得前几年一个消化道出血患者，来了以后很快就出现出血性休克，怎么也搞不清楚原因，后来带着呼吸机做了胃镜发现有个食管异物，没来得及上手术就去世了，家里人想了半天才记起来，一周前吃粽子似乎卡到了，因为后来症状不重，一直也没去医院检查，所以最后就是考虑枣核刺穿了胸主动脉，引起大出血休克死亡。

经验教训

? ? ? ?作为吃瓜群众，我们也得长点记性，边吃边玩真不是一个好习惯，多数的食物异物、气管异物都是引起吃饭不专心，或者打闹引起的，造成不必要的痛苦，和经济损失。