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不明原因发热（FUO）

? ? ? ? 今天我们来重点聊一下不明原因发热，临床有两个症状最让人头痛，一个是不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO），是不是很眼熟，跟不明飞行物差不多（Unidentified flying object，UFO），真相都在后面隐藏着；另一个是腹痛，腹部器官多样，互相重叠，神经支配互相交叉，疼痛部位和病变部位不一致，神经性疼痛没有检测手段等等，不明原因腹痛也是急诊医生的噩梦。

? ? ? 不明原因发热之所以不好诊断，是因为其原因涵盖了感染、免疫、肿瘤、内分泌、药物、中枢、紊乱等各种因素，几乎所有的疾病都可以引起发热，找起来千头万绪，歧路亡羊，一头雾水。作为急诊医生来说，虽然可以导致FUO的疾病很多，一般总结为三大类疾病为主：一是感染性疾病，约占所有FUO病因的半数左右，也有人报道超过79％，似与FUO标准掌握不严有关，包括细菌、病毒、真菌、非典型病原菌、原虫、寄生虫等等，病菌不但种类多样，还有好多未知的或者新出现的，目前的技术手段找出来并不容易，已知的比如结核临床表现多变，传染性极强，培养还特别困难，这些因素都决定了多数感染性疾病都是经验性治疗或者自愈，找出病原学针对性治疗并不容易；二是自身免疫性疾病，也就是"风湿免疫性疾病"，占20%～30%，几乎所有自身免疫性疾病都有发热的表现，而且很多自身免疫性疾病的首发表现是发热；三是恶性肿瘤，为10%～20%，尤其是血液系统肿瘤几乎都有发热，一些淋巴瘤经常表现为恶性发热，至死都找不到病灶，只能怀疑。穷尽一切手段去检查，迄今仍然有5～10％的病例最终不能明确诊断，这部分与疾病本身有关，临床医师的诊断水平有关，也和医院已有的检查手段有关。在考虑诊断时要特别注意以下几种情况：①结核病，尤其是肺外结核的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；②要重视久病和用药后的真菌二重感染，尤其是长期大量使用糖皮质激素和抗生素之后，很容易合并真菌感染；③要重视"药物热"的问题，病程较长的患者，使用抗生素很容易发生"药物热"。

? ? ? ?虽然叫做不明原因发热，治疗过程还是要遵循一定的原则，一是要查找病灶的位置，比如呼吸道、肠道、胆道、泌尿道、中枢、口腔、皮肤等等，这个除了体格检查以外，还包括各种影像学检查，比如B超、CT、核磁、PETCT等等，还有组织病理穿刺、骨髓穿刺活检都是为了明确病变位置的。二是要明确感染性发热的病原学，这个包括白细胞、C反应蛋白、降钙素原（PCT）等判断一下是不是细菌感染；各种病毒抗体，支原体、军团菌、真菌抗体等间接判断可能的病菌；血、痰、尿、便、骨髓细菌培养看看能不能找到有价值的病菌；现在新冠肺炎流行以后，火起来的核酸检测也是比较有价值的检查，FUO一般不是针对单一病菌，都是做多基因检测，看看能不能找出来致病菌，属于大海捞针，价格比较高。第三点一般在查明白原因之前也会给予经验性治疗，比如尝试各种抗生素，试验性抗痨等，看看治疗效果，也可以称为诊断性治疗。

病例介绍

? ? ? ?说了这么多前奏，进入正题，看一下今天的这个病例。患者男，75岁，主因"间断发热3月余"就诊。患者自诉3月前受凉后开始出现发热，最高体温41℃，伴畏寒寒战，伴全身酸痛，间断腰痛。先后两次于外院诊断肺炎并住院治疗，予抗感染治疗可好转，出院后短期再次出现发热，发热有一定的规律性，每2-3天发热一次，每次发热都伴随有寒战，抗炎退热可好转。外院的检查两次胸腹部CT仅提示肺炎，没有其他可引起发热的异常，也没有腹痛、黄疸、腹泻等表现。既往有胃溃疡、颈椎狭窄术后。幼时可疑疟疾病史。

FUO诊断思路

? ? ? ?根据这个病史我们来分析一下，首先我们要找病灶，患者肺部CT虽然报了肺炎，但实际上，这种老年人有点轻微的慢性炎症算不上异常，也不会引起长期发热，从下面CT片子也可以看到炎症不明显，所以不考虑肺炎引起的长期发热。腹盆腔CT平扫显示右侧髂内动脉远段动脉瘤可能；腹主动脉下段、左侧髂内动脉远段附壁血栓，伴穿通溃疡形成；右下腹肠间隙内多发结节影；空肠紊乱走行于右腹部，管壁稍厚，炎性病变不除外。腹部CT报了很多问题，跟发热关系都不大，右腹部空肠管壁增厚，炎症可能还有点意义，这个不能除外克隆病，而且克隆病会引起慢性发热，不过克隆病的发热很少这么规律而且是高热。其他胆道、尿道也没有感染的迹象。判断感染的指标PCT 66.33ng/mL严重升高，这个提示细菌感染还是很有帮助的，WBC 7.55*109/L正常，但是中性粒细胞比例 89.2%，CRP 128.92mg/L都升高，也是提示细菌感染，所以抽血做细菌培养。在目前病灶不明确，但是高度怀疑细菌感染的情况下，使用比较强的广谱抗生素抗炎，给予经验性治疗。其他的免疫指标、病原学也都做了相应的检查。患者小时候似乎有疟疾病史，他又是周期性发热，给做了疟疾筛查，也是阴性的。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?肺部CT提示肺炎

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?腹部CT

降钙素原PCT

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??虎红实验查布氏杆菌的

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??杜氏曼原虫

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?血常规和C反应蛋白

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 肿瘤标记物

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?风湿免疫系列

? ? ? ?大家看到没这就是医生治疗疾病的考虑过程，不过这种检查项目会比较多，花费也比较高，好多检查都是为了排除。影像学检查找病灶，抽血检查找病原学，同时开始经验性治疗。但是前期检查其实也没有明确，因为CT检查提示了肠道可疑病变，右下腹结节性质不明，有腰痛，就安排了腰部和盆腔核磁检查，这也是根据检查结果做更针对性的检查。核磁结果提示脊柱炎症性病变，考虑化脓性脊柱炎，血培养结果也出来了，是肺炎克雷伯菌，我们喜欢叫做肺克。所以诊断就比较明确了，肺炎克雷伯菌化脓性脊柱炎。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?腰椎核磁

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?血培养

肺炎克雷伯菌

? ? ? ? 肺克为革兰阴性杆菌，细菌具有荚膜，是肠杆菌科克雷伯氏菌属中最为重要的一类菌(俗称肺炎杆菌)，其所致疾病占克雷伯氏菌属感染的95%以上。通常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内引起肺炎。在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。在院内感染的败血症中，克雷伯杆菌以及绿脓杆菌和沙雷氏菌等均为重要病原菌，病死率较高。也就是这个菌主要是引起肺炎，引起化脓性脊柱炎还是挺少见的。

化脓性脊柱炎

? ? ? ?化脓性脊柱炎较少见，占所有骨髓炎4％。多发生于青壮年，男多于女，儿童与老人也可发病但甚少。发病部位以腰椎为最多，其次为胸椎，颈椎。病原菌以金葡菌为主，其他如链球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌等也可致病，肺克引起的少之又少。主要为血源性感染，因脊椎静脉系统有位于硬膜及脊椎周围无瓣膜的静脉丛，属腔静脉、门静脉、奇静脉外的独立系统，但又与上、下腔静脉有许多交通枝直接连系。脊椎静脉系统内血流缓慢，可以停滞，甚至逆流。因此任一静脉系统内有细菌栓子均可到达脊椎内。上学的时候经常讲到的就是脊柱、腰大肌冷脓肿（就是结核感染），临床上现在很少见，但是其他细菌导致的化脓性脊柱炎、腰大肌脓肿见到好几例。

明确了病灶和病因，治疗就有针对性，他之所以前几次治疗总是反复，就是因为诊断不清楚，抗炎有效就停药，再次发作。其实这个时候就需要多考虑一下，患者发热有什么特点，为什么治疗效果不好，有什么检查手段可以继续明确等等，这都是考验医生能力的地方。好多人会说医生就会依靠检查，其实这是科学进步的表现，这些化验检查都是科学技术的结晶，为什么不用呢？只靠望闻问切就相当于用小米加步枪去打仗，在现代战争模式下是不合适的。医生就类似于现代化士兵，会驾驭各种武器（化验检查）才是合格的，也是体现能力的地方。

治疗

? ? ? ?脊柱炎、腰大肌脓肿治疗周期比较长，如果有脓肿也可以穿刺引流，早期联合应用大剂量抗生素，静脉给药1个月后改为口服，直至症状和病灶消失，这个疗程可长达半年，急性期应严格卧床，可根据情况选用石膏床或用石膏腰围固定。固定时间一般不应少于3个月或至血沉恢复正常为止。如果出现神经症状进行性加重；骨质破坏明显，脊柱畸形及不稳定；有较大脓肿形成；保守治疗控制不住感染，就需要外科手术治疗。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?治疗以后降钙素原趋势图

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?治疗以后白细胞趋势图

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?C反应蛋白趋势图

? ? ? ?从这个病例我们会发现明确诊断是多么重要，不然针对肺炎用几个月的抗生素是不可想象的，下面这个核磁结果是治疗3个月以后的，病灶还没有消失，所以足够的疗程很重要。这个病例专业性比较强，可能看着不那么惊心动魄，但是对普通人理解医疗过程还是很有帮助的。