前言

? ? ? ?现在互联网医疗方兴未艾，既有专门从事咨询的互联网医疗公司，比如我们春雨医生，也有百度、阿里、腾讯等BAT大公司也在进军医疗健康。那么为什么这么多公司都在开展网络医疗呢，说明这是一个有需求的领域。尤其是这次新冠肺炎期间，各大平台都推出了各种义诊活动，网络咨询出现爆发性增长，大量的问题在线上解决，极大的缓解了线下的就诊压力，也疏解了群众的焦虑情绪。优质互联网医疗公司，集中了众多三甲医院高质量医生资源，保证了咨询的正规性，使医疗落后地区足不出户就能享受到高水平医疗服务。

? ? ? ?当然，互联网医疗也有其局限性，比如不能查体，不能检查，不能察言观色等等，都导致容易出现偏差，这也是好多人对互联网不太信任的原因。而且某度原来搞竞价，弄了好多骗子医院在上面，名声实在不好，还有就是借助一些不成熟的AI做自检，经常一搜索就是肿瘤，把人吓得不轻，都是互联网医疗被诟病的地方。

? ? ? 下面我把前段时间的一个咨询病例详细解读一下，希望能为咨询者以及医生能带来一点启发。这个病人其实是有点复杂，不是简单地感冒发烧拉肚子，不过开始咨询的时候还是挺简单的一个主诉，随着交流的深入，逐渐找到问题的根源，并建议了线下的检查和治疗，我相信患者如果不是通过互联网医疗咨询，可能会更晚发现疾病，甚至有生命危险，作为医生在这个过程中不但取得咨询收入，更多的是对自身价值的发现和认可。

春雨医生病例

最初的咨询是便秘和腹胀

? ? ? ?这是春雨上的一个病例，患者是一个64岁女性，平素大便规律，还有不成形，但是十多天前突然开始出现便秘，连续4天不排便，腹胀，甚至需要用手抠大便。如果是年轻人，我多数是会让吃点蔬菜水果看看，但是老年女性突然出现的排便习惯改善，首先要考虑排除器质性病变，肠道肿瘤不能除外，这个时候丝毫不能含糊，不要担心患者抵触线下检查，而不敢提出，我首先就直截了当告诉她要排除器质性病变，肠镜首选。当然检查不检查其实都是概率问题。

患者还有腰痛，这是一个重要信息

? ? ? ?接下来作为咨询者要尽量把自己的症状都描述出来，交给医生判断和主要症状有没有关系，那我们作为互联网医疗平台的医生一定要有耐心，毕竟不能直观看到患者，判断是打折扣的，倾听就很重要，也是打造个人品牌的关键。家属又提供了一条信息，患者目前有腰痛会不会有关联，我就敏锐的觉察到这个信息很有价值，所以告诉她腰椎病变压迫神经，会引起肠道蠕动变慢，甚至肠梗阻，应该做个腰椎核磁看看。

搬重物以后出现的腰痛，更提示腰椎病变

? ? ? ?家属继续描述，患者本身有骨质增生，平时会有腰部不适，但是十多天前搬动花盆以后加重了，这下我更加坚信患者便秘是和腰椎有关系，强烈建议他做个核磁看看，这种情况导致肠梗阻以后还是有风险的，所以我建议他一方面可以继续吃通便药，可以再加上开塞露通便，但是关键是尽快做核磁。因为刚好患者在北京，我就建议她来我们医院急诊尽快做，因为神经压迫导致肠梗阻以后还是有危险的，符合急诊的条件。

? ? ? ?不过好多老年人对就医不积极，她在家又待了1周，确实不缓解，就到线下我们医院来，因为我考虑目前的问题就是腰椎引起的，只给她预约了核磁检查，核磁做完以后我在系统上就能看到，明确了之前的判断，胸椎压缩性骨折（胸12 和腰椎症状差不多），建议患者尽快联系手术。患者后来去协和医院做了胸12椎体骨水泥成形手术，但是术后康复效果不好，腰部仍有疼痛。患者一直在网上跟我汇报恢复情况，虽然出院两周复查没有问题，不过症状不好转，所以我建议患者再去复查一下腰椎片子看看。

上面红圈中是压缩性骨折椎体，下面是正常椎体

报告是胸12椎体压缩性骨折

腰椎正侧位显示腰1、2椎体新发压缩性骨折

? ? ? ?上图是复查的腰椎报告，显示新出现了两处骨折，骨科医生给做了术前检查，又给开了住院证让回家等着住院，但是化验指标有异常，家属不放心就给我发过来看看。这个结果瞬间引起我的警惕，我们看下化验单：

血钙明显升高，但是没有提示箭头，搞得我一脸蒙圈。肌酐也升高，提示肾功能不全

患者1个月前生化提示血钙升高，球蛋白升高

? ? ? ?化验有肾功能不全、高钙血症，结合骨折，这几个指标结合到一起，让我迅速想到一个疾病——多发性骨髓瘤，看过我之前文章的朋友，应该有印象，我前面讲过一个发热的病人，来了以后因为有贫血，就诊断了多发性骨髓瘤。肿瘤虽然可怕，但是还没有这么急，不过化验里面有个指标——血钙4.38mmol/l，搞得我夏天出一身冷汗，但不知道它为啥竟然没有箭头，所以开单医生没有注意，但是我作为急诊医生，对这个是非常敏感的，因为高钙血症随时可以导致心跳骤停。让她发来上次术前检查，血钙就有轻度升高，而且球蛋白升高（总蛋白减去白蛋白），我更确定了骨髓瘤的诊断，建议尽快去医院降钙治疗，随时有生命危险。患者晚上就去了急诊。

? ? ? ?患者当晚就去了急诊，被收进了抢救室治疗，并做了相关检查，经过治疗血钙降下来一些，至少不危急了，同时血清蛋白电泳M蛋白升高支持骨髓瘤诊断，给做了骨髓穿刺细胞学和病理检查，染色体、流式细胞学检测等等。因为疫情关系，北京大多数三甲医院的血液科病房都缩减了，住院比较困难，就转到我现在管理的医联体病房继续治疗，观察血钙和肾功能。骨穿结果出来以后，确定为多发性骨髓瘤，协和血液科专家给予VRd方案化疗。

诊断多发性骨髓瘤

建议VRd化疗方案

? ? ? ?患者在我科接受该方案化疗，同时给予抗病毒、抗感染、护胃、水化、碱化尿液等治疗，祈祷患者能对化疗反应良好，同时别出现感染、出血等并发症。下面是抢救室一部分检查：

高钙会查甲状旁腺素，调节钙磷代谢的

尿常规问题不大

经过治疗血钙明显下降

球蛋白升高引起血沉增快

血气里面钙离子升高

蛋白电泳M蛋白升高

多发性骨髓瘤

? ? ? ?多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤。我在之前的专栏里就讲过一个这样的病例，其特征是恶性浆细胞疯狂增生产生大量单克隆免疫球蛋白，从而引起广泛骨质破坏、感染、贫血、高钙血症、肾功能不全等一系列临床表现。因为是在骨髓浸润、骨质破坏，很多人会有骨痛、病理性骨折、高钙血症、贫血，因为正常免疫球蛋白分泌减少会引起反复感染，因为大量的单克隆免疫球蛋白在肾里面沉积，导致肾功能不全等等。

互联网医疗能解决什么？

? ? ? ?这个患者是一个相对复杂的病例，一开始主要是咨询便秘，经过询问发现是腰椎的问题，腰椎手术以后恢复的不好，考虑不是单纯的骨质疏松导致的骨折，结合化验检查拟诊是多发性骨髓瘤溶骨破坏，引起的病理性骨折。一开始我就精准判断出患者便秘是腰椎问题所致，术后复查结果不理想，敏锐觉察到线下被忽略的肿瘤性疾病，以及危及生命的高钙血症，每次都及时提醒患者线下治疗。这个病例充分体现了线上线下结合，对于医疗的优势，一是可以做到随时沟通，二是可以做到查漏补缺，线下就诊的专科医生，专业治疗方面是专家，但在其他方面有时候有短板是很正常的，可以做到线上线下互补。

? ? ? ?这几年我接诊大量的网络医疗咨询，也算是有一些心得，首先我是一个急诊科医生，在国内其实就相当于全科医生，知识面比较宽，因为急诊什么病人都能遇到，而且北京的三甲医院急诊滞留了大量的多系统疾病患者，全程都需要在急诊治疗，相对来说经验比较丰富；其次我们医院又是以消化疾病见长，急诊大约一半都是各种消化系统疾病，因此算起来也是半个消化科医生。

? ? ? ?结合我的经验，网络咨询总结起来有几大类：一是普通的感冒发热拉肚子胃肠炎等，就是所谓的轻问诊，主要是知道对症治疗；二是慢性病复诊，比如乙肝、肠功能紊乱等，可以随时问，尤其是异地，省却了舟车劳顿，疫情期间就别提多方便了；三是专科性比较强的，比如儿科、皮科、妇科等，都是网络问诊的大户；四是一些复杂的疾病，可以在网上完成会诊，比线下挂号要简单的多；五是一些慢性病合并有焦虑情绪的，常常需要安慰，网上就比较合适。

? ? ? ?这几年长期的网上咨询，确实帮助了很多患者，比如在我的咨询中，有不少所谓的"胃痛"患者，经过我的问诊，结合患者自查体，诊断出胰腺炎、阑尾炎、甚至宫外孕都不在少数，这个也是我能坚持下来的动力。在这里要感谢春雨医生提供的交流平台，使医患双方又多了一个交流的场所，这里可以是线下交流的延伸，做到互补。