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上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸是临床常见的一类典型症状，统称为「夏柯三联征（Charcot triad ）」。

在临床上，夏柯三联征是急性胆管炎的基本表现和早期症状。然而，你是否知道，某些少见疾病同样可以导致这一三联征呢？

患者 23 岁女性，因「呕吐、肌肉疼痛、上腹部疼痛 10 天」急诊收治入院。

入院前 3 天，她曾就诊过当地医生予经验性应用克拉霉素。2 天后，症状未见改善，并出现黄疸、瘙痒不适，故来我院。

患者既往有溃疡性结肠炎病史，并因此进行过手术治疗（全直肠结肠切除术+末端回肠造口术）。无长期服药史，很少饮酒，无出国旅游史，无近期输血史。

体格检查：

全身皮肤黄染黄疸，体温 38.0℃，心动过速（120 次/分）。其他生命体征尚平稳。

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口咽部检查未见异常。上腹部触诊有压痛，但肝脾均未触及，未见任何慢性肝脏疾病体征。肠道造口处呈正常的粉红色，未见异常分泌物。

实验室及辅助检查：

入院后患者完善各项辅助检查，主要阳性结果如下：

• ALT（谷丙转氨酶）：374?U/L（正常范围?10～36 U/L）；

• ALP（碱性磷酸酶）：326?U/L（正常范围?30～130 U/L），注：2?个月前患者曾检查过?ALP，当时数值为?86 U/L。；

• 胆红素：108?μmol/L（正常范围 ＜ 21 μmol/L）。

• C-反应蛋白：7.2?mg/L（正常范围 ＜ 5 mg/L）；
  

• 白细胞计数：18.1?×?10⁹/L（正常范围 3.9～11.1×10⁹/L）；

• 淋巴细胞计数：14.48?×?10⁹/L（正常范围 1.0～3.2×10⁹/L）。

行腹部超声显示：

胆囊内多发结石，胆囊壁增厚，胆总管显露欠清晰，未见肝内胆管及近端肝外胆管扩张。

脾脏较正常增大，经测量其长径超过?12 cm。

患者急诊入院，应该怎么处理？

急性胆管炎！

可能大部分的一线医生第一反应都是这个诊断。

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他们认为皮疹和患者原发疾病无关，是使用阿莫西林诱发的皮疹，注：该患者既往无阿莫西林过敏史。

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该患者各种问题并非急性胆管炎所致，而很有可能是?EB?病毒（Epstein-Barr virus）感染导致肝炎，进而引起一系列的症状及肝指标异常。

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遵照专家意见，予立即停用所有抗菌类药物，皮疹很快消退；

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1?月后随访，患者未诉任何不适症状，复查肝脏各项指标均已恢复正常。

最终通过针对性的血清学检测，确诊患者为急性?EB?病毒感染导致的肝炎及脾脏肿大。

知道了诊断，对症处理很容易。但是这一针对性的诊断（EB 病毒感染），是怎么做出？

而之前病情发展中，这一疾病漏出的马脚又是如何被专家敏锐发现的呢？

丁香园带你复盘，看看这例病例中有哪些问题需要临床医生各位注意，一起提高我们的临床诊断能力。

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1.?不能只认识「夏柯三联征」

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患者最初的推定诊断是基于其临床症状，即：腹痛、发热、黄疸，这是典型的「夏柯三联征」。

但事实上，被我们忽视了很重要的其他阳性实验室诊断有：脾脏肿大、白细胞（特别是淋巴细胞）增高、C-反应蛋白阳性。

这些都是传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）典型的临床表现，而传染性单核细胞增多症正是由 EB 病毒感染导致，严重者可以引起肝炎。

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事实上，该患者还表现出了另一个三联征，即：黄疸、淋巴细胞增多、脾肿大。据统计显示，约?90%?的?EB?病毒型肝炎均表现有该三联征。

因此，这例患者不能只考虑「夏柯三联征」，而是需要在此基础上观察到其他异常三联。

在临床上，最忌先入为主，而忽视其他反复出现的阳性体征。