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今天上午似乎是腹痛患者的专场，即使到中午饥肠辘辘之时，病房里忙碌的气息也丝毫没有停止的迹象。此时，科室已经来了六位腹痛待查的患者，男女老少、急重轻缓，应有尽有。

第六位患者由我接诊。这是一位60岁的男性患者，双手捂着上腹部来到科室，并不时恶心、呕吐，看来疼痛不轻。虽然皮肤有些黝黑，但巩膜却显苍黄。

“医生，我以前有胆囊结石，这次腹痛了6个多小时，帮我看看是不是胰腺炎又发了！”还没有等我询问病史，患者就直入主题了。

原来，3个月前患者因“胆囊结石、急性胆囊炎”入住外科，入院后却发现合并了胆源性胰腺炎，腹部CT及MRCP并未发现胆管结石，经保守治疗，症状缓解就出院了。其实患者的一般情况尚可，并没有手术禁忌症，也没有“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性基础疾病，但患者并没有听从医生的建议在住院期间行胆囊切除术。

经过一番体格检查后，发现患者皮肤及巩膜黄染，腹肌软，中上腹及右上腹压痛阳性，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音弱。结合既往病史，很显然，患者胆囊结石、胆囊炎又复发了，而是否并发了胰腺炎还有待进一步检查。临床上，这类患者通常需要常规排外胆源性胰腺炎，这也正是他所担心的。

一切皆在预料之中，结合腹痛病史，血淀粉酶指标及腹部影像学检查，患者诊断明确：

1.?急性胰腺炎（胆源性，轻症）；

2. 胆囊结石伴急性胆囊炎；

3. 肝功能异常；

4. 右肾结石。

常规给予抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染、护肝、补液、通便等对症治疗。根据病情评估，患者为轻症胆源性胰腺炎，内科保守治疗效果较好，恢复较快。

治疗第5天，患者腹痛基本缓解，感腹胀不适，黄疸明显消退，肠鸣音恢复正常，大便通畅，此时嘱无脂流质饮食。继续原治疗，症状日渐好转。

至第12天时，患者腹痛完全缓解，黄疸基本消退，复查血常规及肝功能均接近正常指标，对此次治疗较为满意，准备出院。

胆囊结石、胆总管扩张、急性胆囊炎和高胆红素血症被认为是胆总管结石的显著预测因素^[1]。

患者复查腹部CT提示胆总管轻度扩张、胆囊结石、胆囊炎，入院时又出现黄疸，虽然上次住院期间并未发现胆总管结石，但此次仍需排除。

行腹部MRCP检查：胆总管未见异常。尽管胆总管未提示结石，但或许，患者经历了一次细小结石的自排过程。因为细小结石（直径小于5 mm）较易通过胆囊管进入胆总管，或经胆总管下端排入十二指肠，在排石过程中，可引起短暂的梗阻性黄疸以及诱发急性胰腺炎^[2]。

此时患者恢复较好，建议转外科行胆囊切除术，但他又像上次一样犹豫不决，甚是纠结：

咋一听，似乎有些道理。在实际工作中有些患者确实是这样选择的，但果真如此吗？这样处理患者会受益吗？

2014年国内急性胰腺炎诊治指南认为^[3]，急性胰腺炎病因治疗的主要目的是预防胰腺炎复发，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而重症者应延期处理胆道或在后期行坏死组织清除术时一并处理。

2015年日本急性胰腺炎管理指南指出^[4]，急性胆源性胰腺炎患者，一旦病情得到控制后，建议尽早行胆囊切除术，以防再次发生急性胰腺炎。

2016年欧洲肝病学会胆石症临床实践指南中^[1]，强烈推荐在同次住院期间，对轻症急性胆源性胰腺炎患者行胆囊切除术。

2016年多伦多急性胰腺炎管理临床实践指南中指出^[5]，轻症急性胆源性胰腺炎患者应在住院期间按照程序行胆囊切除术，而重症患者则应该待临床问题缓解后再延迟行胆囊切除术。对于合并胆管阻塞的患者，应在24~48小时内行ERCP（内镜逆胰胆管造影检查）；如果病情不稳定，ERCP风险大，则行经皮肝胆囊留置引流管引流术。

一个收集1个RCT（50个病例）和8个队列研究（948个病例）的系统综述显示^[6]，如果急性胆源性胰腺炎患者在住院期间没有行胆囊切除术，出院58天后因胆石症再次住院率为18%，而住院期间行胆囊切除术的患者，因胆石症的再住院率为0%（P<0.001）。

几个回顾性研究结果表明^[7,8]，没有行胆囊切除术的患者，因胆石症再入院率为15%~32%，症状再次发作的时间主要在胆囊切除术之前。

此外，一项纳入137例胆囊结石所致急性胆源性胰腺炎患者的回顾性研究表明^[9]，轻症及中重症急性胆源性胰腺炎患者早期(发病72h内)行腹腔镜胆囊切除术(LC)是安全可行的，但对于重症患者宜在发病2周后进行手术。

另有研究显示^[10]，胆囊结石并发轻症急性非梗阻性胆源性胰腺炎患者，可先行内科保守治疗，待胰腺炎病情缓解后，在同次住院期间行胆囊切除术，是安全、可行的手术时机。

《黄帝内经》有云：“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，如若有上次的治未病(行胆囊切除术)，也许就没有这次的治已病（胆源性胰腺炎）。

美国医生特鲁多亦有句名言——To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。也许我们在语言及心理方面做得还不够，也许患者有某些不为人知的理由。

希望在随访的日子里，患者一切安好；希望在短暂的日子里，患者能时刻惦记着那颗不安分的胆囊并能快而处之。