遗尿（nocturnalenuresis
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遗尿（nocturnalenuresis,NE）俗称“尿床”,在5岁儿童人群发病率高达8%~20%,10岁儿童为1.5%~10%[1].国际小儿尿控协会（International Children's Continence Society,ICCS）将其定义为5岁或以上儿童睡眠状态时发生的不自主漏尿[2].根据世界卫生组织最新国际疾病分类（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision,ICD-10）的定义及标准，诊断遗尿需满足以下条件：①患儿年龄≥5岁；②每月至少发生1次夜间不自主漏尿；③症状持续时间≥3个月[3].虽然遗尿治疗方法很多，但仍有部分患儿治疗效果不佳或停药后复发，明确诊断及根据患儿情况采取个体化治疗是保证治疗效果和防止复发的关键。
1 遗尿的评估
遗尿影响儿童的健康发育及生活质量，对遗尿患儿应高度重视。如临床疑似遗尿应根据病情进行病史采集、体格检查、排尿日记、实验室检查、X线检查等，以明确是否符合遗尿诊断并鉴别遗尿类型。
1.1 病史采集
病史采集应询问日常排尿习惯、遗尿频率、是否一直遗尿及伴有多尿；有无尿急、间断排尿、尿线无力、腹压排尿等下尿路症状；有无任何尿路感染症状；有无白天尿失禁病史；了解排便习惯：伴随慢性便秘如不首先予以治疗，则治疗遗尿难度增大[4];询问日常饮食饮水习惯，尤其晚上；有无治疗史及治疗经过；儿童一些常见心理行为障碍如多动症、抑郁症也要被问及；如可疑为继发性遗尿，应询问患儿父母是否有重大家庭事件发生；了解父母和患儿对遗尿的重视程度、家庭条件和治疗意愿等；是否患有严重打鼾或夜间呼吸睡眠暂停等[5].根据病史可鉴别单症状性遗尿和（monosymptomaticnocturnal enuresis,MNE）非单症状性遗尿（nonmonosymptomaticnocturnal enuresis,NMNE）；了解症状严重程度和判断预后，如频繁性遗尿（≥3次/周）是预后较差的一个指标；了解患儿及家属治疗依从性，方便制定个体化的治疗方案。病史采集是有效评估和治疗遗尿的基础。
1.2 体格检查
MNE患儿体格检查通常正常，如病史发现伴有其他排尿障碍，如尿无力、严重尿失禁等，则需要全面体格检查，其中腰背部及生殖器检查很有必要[4].注意是否存在神经病变体征，如脊柱畸形、异常步态、异常腱反射、不对称性足萎缩和高足弓等；是否存在脊髓发育不良体征，如背部包块、色素沉着、小凹、多毛和臀裂倾斜等[6];是否存在包皮过长、包茎、包皮龟头炎；如病史可疑慢性便秘，则直肠触诊很有必要。
1.3 排尿日记
ICCS在2014年指南中推荐连续记录7夜遗尿发生次数和遗尿量以评估遗尿严重程度，如伴有白天症状，则同时记录48h频率尿量表（frequency volume chart,FVC）[3].排尿日记可反映遗尿发病原因的参数包括功能性膀胱容量（functionalbladder capacity,FBC）和夜间尿量[6].遗尿患儿完成排尿日记很有必要，原因有：①提供患儿排尿相关的客观数据支撑病史；②发现NMNE患儿阳性症状；③提供治疗预后信息；④可根据结果决定是否需要进一步检查；⑤发现是否伴有烦渴症；⑥根据排尿日记完成情况了解患儿和家属治疗依从性[4]。
1.4 实验室检查
有文献报道称尿常规、尿培养可能是MNE的唯一必要的辅助检查，以检查有无糖尿、蛋白尿或尿路感染[7]。如可疑为继发性遗尿，则可根据情况检测血糖、血红蛋白电泳、促甲状腺激素激素水平以分别排除糖尿病、镰状细胞病和甲亢等疾病[8]。
1.5 B超检查
可检查遗尿患儿泌尿系统情况，排除器质性疾病；还可安全无创地检测患儿的FBC、膀胱壁厚度、残余尿量，协助了解其膀胱功能，指导制定用药方案。研究表明膀胱容量增大（>150%预期膀胱容量）、不完全排空（残余尿量>10%预期膀胱容量）和膀胱壁增厚等超声发现与NMNE相关 [9].Elsayed等[10]发现膀胱容量厚度指数（ bladder volume andwall thickness index,BVWI）与行为治疗疗效相关：对于正常BVWI（70~130）患儿，行为治疗有效率达97%,而对于低BVWI和高BVWI患儿，行为治疗的有效率分别只有18%和25%.MNE患儿B超检查一般正常，故B超检查多适用于NMNE和难治性患儿[11]。
1.6 X线检查
腰骶椎平片能够排除脊柱方面疾患，确诊隐性脊柱裂并明确隐性脊柱裂部位和范围。隐性脊柱裂可显着影响遗尿治疗预后，伴有隐性脊柱裂者治疗效果较差[12]。为筛查遗尿患儿有无隐性脊柱裂及了解预后情况，推荐X线检查作为遗尿常规检查项目。
1.7 尿动力学检查
存在可疑NMNE、继发性遗尿或治疗1年以上无效时推荐进行尿动力学检查（自由尿流率联合残余尿量检查，必要时进行膀胱测压），以明确是否存在下尿路功能障碍（lower urinary tract dysfunction,LUTD）。其中自由尿流率联合残余尿量超声测定是筛选患儿是否存在LUTD的最常用方法，同时判断是否需要侵入性尿流动力学检查[6]。侵入性尿动力学检查主要包括膀胱压力-容积、压力-流率、尿道压力和影像尿动力学检查，其中影像尿动力学检查可准确形象显示遗尿患儿逼尿肌括约肌协同失调、膀胱输尿管反流以及膀胱尿道形态等。
此外，如患儿伴有严重的行为或心理障碍，应进行相关的心理评估[13].关于遗尿患儿评估目前尚存在争议。英国国家临床医学研究所诊疗指南（2010年）基于已有“最佳证据”推荐：①疑诊为糖尿病、尿路感染、继发性遗尿和/或出现白天症状时推荐尿常规检查；②记录排尿日记及液体摄入量；③无需影像学检查[14].欧洲泌尿外科协会指南（2009年）提出MNE诊断仅靠病史即可，无需进一步检查[15]。国际小儿尿控协会基于已有证据（证据力度较弱）和专家共识推荐：①通过尿液分析检查有无糖尿和蛋白尿；②无需泌尿系统超声检查；③记录2天FVC和液体摄入量；④记录1周的遗尿、白天尿失禁和排便情况[4,16]。
2 遗尿的治疗
目前遗尿诊断标准尚未统一，病因和发病机制尚不完全清楚[17],不同患儿的发病机制也不尽相同，这就决定了治疗的难度及复杂性。
MNE治疗一般分为两种情况：简单病例和难治病例[4].对于简单病例，除了常规治疗外，目前有两种已被证实的首选治疗：遗尿警铃和去氨加压素，二者治疗效果无差异。对于治疗意愿强烈、遗尿量较小者，遗尿警铃治疗效果最佳；对于夜间多尿并膀胱容量正常、遗尿警铃治疗失败或拒绝警铃治疗者，首选去氨加压素。对于难治病例，即对两种首选治疗均无效的患儿，首先需要确认是否正确应用首选治疗，其完成排尿日记是非常有必要的。另外，许多患儿治疗失败因伴随心理障碍所致，需要心理治疗。关于药物治疗，可联合应用抗胆碱类药物（需排除便秘和用药禁忌症）和去氨加压素。如治疗仍不成功，患儿无用药禁忌症，可应用丙咪嗪治疗；如伴有夜间多尿，可联合应用去氨加压素[4]。
NMNE建议遵循下列治疗步骤：①首先治疗慢性便秘问题（或大便失禁），因为对大便问题的有效治疗可使白天尿失禁症状自行缓解；②首先治疗潜在的LUTD,因为对膀胱过度活动或其他LUTD的有效治疗可能治愈遗尿；③如伴有心理行为障碍，往往需要额外治疗或心理治疗，如使用中枢神经系统兴奋药物和行为疗法治疗多动症；④如潜在LUTD得到有效治疗后遗尿症状仍一直持续，可采用MNE标准治疗（遗尿警铃联合去氨加压素）[16]。
治疗遗尿时应根据患儿症状和遗尿类型制定最佳的治疗方案，可供选择的治疗方法包括心理治疗、行为治疗、药物治疗、中医治疗、手术治疗等。
2.1 心理治疗
由于很多遗尿患儿具有羞愧自卑的心理倾向，家长应设法减轻患儿心理压力，避免批评和羞辱患儿，有研究报道惩罚患儿会对治疗产生负效果[18]。诊断遗尿后，应首先告知患儿及家属遗尿的可能病因，并进行思想教育和心理安慰，使其树立遗尿是可以治愈的信心。如发现患儿伴有心理行为障碍如多动症，应同时给予积极治疗。心理治疗可提高治疗依从性，最好配合其他治疗同时应用[14]。
2.2 行为治疗
2.2.1 排尿训练 主要通过延长白天排尿间隔，同时记录排尿时间和排尿量，目的是使患儿逐渐增加排尿量和延长排尿间隔时间。有文献报道过度训练（使用遗尿警铃治疗同时，睡前饮用更多液体）可提高疗效[19],可能会降低复发率[18]。将小孩从睡眠中唤醒排尿是防治遗尿的有效方法：可根据遗尿发生的时间规律或患儿遗尿前表现如翻身或肢体运动等及时唤醒排尿。此方法和对照组相比可显着减少遗尿频率，降低复发率[20]。
2.2.2 遗尿警铃（enuresis alarm） 遗尿警铃治疗作为遗尿的首选治疗之一，是治疗唤醒困难患儿的最佳方法，但对患儿和家属的治疗依从性要求较高[21].其治疗机制可能与强化膀胱充盈的刺激引起觉醒，加速患儿正常排尿反射形成有关。使用警铃治疗10~20周之后成功率可达66%[7],治愈率达43%[15],与奖赏机制联合应用可提高治疗效果[22]。ICCS推荐警铃最长使用时间为16周或直至连续14 d不尿床[3]。警铃治疗遗尿预后良好的因素包括家庭和谐、不伴有心理行为障碍、膀胱容量较小等，尤适于年龄较大、治疗意愿强烈和行为治疗失败的患儿。有文献报道冬季与警铃治疗失败相关，在夏季治疗效果更为理想[23].循证医学证据发现[18]:①警铃治疗组对比未治疗组：大约2/3警铃治疗组患儿不再遗尿，警铃治疗中止后大约50%治疗失败或复发，而对照组患儿几乎均仍遗尿；②警铃治疗组对比安慰剂对照组：前者在治疗期间和治疗后更能减少遗尿发生；③警铃治疗组对比去氨加压素治疗组：治疗期间二者疗效无差异，但去氨加压素起效更快，警铃治疗复发率更低；④警铃治疗组对比三环类抗抑郁药治疗组：治疗过程中二者疗效并无明显差异，但警铃治疗复发率更低。此外，不同类型警铃治疗效果并无明显差异，包括闹铃[18]。
2.2.3 饮食治疗 鼓励患儿食用润肠通便的食物，如蔬菜、香蕉等，避免食用易使大便干结的食物，无需限制饮食量；晚餐后如果无体育锻炼或社会活动应减少液体摄入；避免饮用含咖啡因的饮料，尤其是晚上[14].如遗尿患儿伴有慢性便秘病史，治疗便秘也可能减少遗尿发生。
2.2.4 其他治疗 干床训练（drybed training）将警铃治疗、奖励强化、膀胱训练、心理治疗作为一个治疗整体，其疗效略优于单独使用警铃治疗，并可降低复发率[18];生物反馈对治疗排尿功能障碍有效且疗效持续时间较长，Ebiloglu发现生物反馈对NMNE治疗成功率达64%[24];如拒绝接受治疗，可晚上使用尿布以改善患儿睡眠质量[25]。
2.3 药物治疗
目前临床上用于治疗遗尿的药物有以下几种：①去氨加压素；②抗胆碱能药物；③肉毒素A;④丙咪嗪等中枢神经系统兴奋药物；⑤其他药物。
2.3.1 去氨加压素（desmopressin） 去氨加压素被用于治疗遗尿已有40年历史，目前与遗尿警铃共同作为遗尿的首选治疗方法，并被国际尿失禁咨询委员会推荐为Ⅰa级证据[4,14].其作用机制为减少夜尿产生量，使其低于FBC,对夜间多尿、膀胱容量正常、尿床次数不多的患儿最为有效[8].有研究发现对于夜间多尿患儿，睡前口服去氨加压素（200~400μg）治疗有效率达70%,但停药后复发率较高，为62%~82%[1].去氨加压素包括3种剂型：口服片剂（200~400μg,每晚1次）、喷鼻剂（20~80μg,每晚1次）和舌下含剂（60~240μg,每晚1次），药效可持续8~12 h,其不良反应很少且多轻微[15,26].舌下含剂和口服片剂相比，可提高治疗有效率和患儿依从性[26].目前已不推荐使用喷鼻剂，因其服药过量风险较大，更易发生低钠血症和水中毒[15].去氨加压素疗效和剂量呈正相关的循证医学证据尚不充分，为减少不良反应发生，应使用去氨加压素最低有效剂量。如按照初始剂量治疗1~2周后患儿仍遗尿，可考虑增加剂量[14].治疗4周后评价药物治疗效果，如存在改善迹象，继续治疗3个月；如无改善迹象，考虑停止用药。治疗改善迹象包括：①遗尿量减少；②每夜遗尿次数减少；③遗尿频率减少。关于停药时逐步减量是否降低复发率，目前尚存在争议[27-28]。
2.3.2 抗胆碱能药物（anticholinergics） 包括奥昔布宁、托特罗定和普鲁苯辛等，这些药物通过增加膀胱容量，抑制逼尿肌过度活动（detrusor overactivity,DO）发挥药效作用，对伴有DO、膀胱容量较小或肠道功能治疗失败的遗尿患儿最为有效[16]。此类药物常见副作用有口干、视力模糊、头痛、恶心、胃肠不适等[29]。不可单独应用抗胆碱能药物治疗MNE;不可联合应用抗胆碱能药物和丙咪嗪治疗遗尿[14];对于伴有DO的遗尿患儿，抗胆碱药物可作为首选治疗方法，同时联合警铃或去氨加压素。目前关于选用何种抗胆碱药物治疗遗尿尚无明确标准：托特罗定比奥昔布宁相比，副作用发生率更低；而新一代抗胆碱药物索利那新治疗DO比托特罗定具有更好的疗效和更高的安全性[30]。总体来说，目前应用的各类抗胆碱药均具有良好的安全性，但治疗遗尿的疗效和耐受性尚需要更多临床研究验证。
2.3.3 肉毒素A（botulinum toxin-A） 其治疗DO的安全有效性已被广泛证实，如患儿证实患有DO且对抗胆碱药物治疗无效或不能耐受，注射肉毒素A 可以作为替代治疗方案[31].肉毒素A治疗机理可能包括外周和中枢两个方面：外周通过抑制乙酰胆碱、ATP、P物质的释放，减少轴突辣椒素及嘌呤受体的表达，从而减少DO发生；中枢则通过减少P物质、神经因子的摄取发挥中枢脱敏作用[16]。此外有文献报道注射肉毒素A对治疗逼尿肌括约肌协同失调同样有效[32]。目前，肉毒素A治疗遗尿在国内尚未普及。
2.3.4 中枢神经系统兴奋类药物 对睡眠过深患儿治疗效果较佳[4].其中最广泛应用于遗尿的药物是丙咪嗪（一种三环类抗抑郁药物），其治疗确切机制尚不清楚，可能与其抗抑郁作用和改善睡眠使患儿易于觉醒有关。对于≥6岁患儿，丙咪嗪初始剂量为25 mg,睡前1小时服用，如治疗1~2周后效果不佳，7~12岁患儿可增加剂量至50 mg,年龄更大患儿可增至最大剂量75 mg[8]。20%~33%的服药患儿连续14天无遗尿发生，但在停药3个月后约2/3患儿症状复发[33]。丙咪嗪存在潜在与剂量相关的不良反应，如嗜睡、口干、恶心呕吐，严重者发生癫痫、心律失常以及服用过量导致的死亡[33],故推荐治疗前行心电图检查，以确定患儿是否存在潜在的心律失常。三环类抗抑郁药物治疗遗尿的地位因其副作用和去氨加压素的应用而降低，目前仅用于6岁及以上的难治性遗尿患儿[1]。
甲氯芬酯又名健脑素，其治疗遗尿机制可能与大脑神经末梢合成和释放多巴胺增加，提高大脑皮层兴奋性，使患儿易于觉醒有关。有研究报道甲氯芬酯、奥昔布宁联合心理治疗和膀胱训练治疗伴有隐性脊柱裂的遗尿患儿，治愈率可达93.3%,且随访3个月无复发[34]。此外，Lundmark研究发现瑞波西汀（一种抗抑郁药物）对治疗难治性遗尿有独特疗效，治疗成功率为52% [35];舍曲林对去氨加压素治疗无效患儿治疗成功率较高，且无不良反应发生，但缺乏大样本研究证实[36]。
2.3.5 其他药物 主要包括非甾体类抗炎药，如布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸，其原理为抑制前列腺素合成或拮抗其与膀胱的前列腺素受体结合，从而减少夜尿产生，增大膀胱容量[16]。与安慰剂相比，这些药物可提高治疗效果，但疗效却不如去氨加压素等首选治疗措施，且药物副作用更多，停药后易复发，尚需更多研究证明其在遗尿治疗中的地位[29]。
2.4 中医治疗 中医治疗对于遗尿的诊断治疗有其独特的理论。近年有许多中医治疗遗尿的文献报道，其中采用针灸治疗遗尿的疗效比较确切，其原理为通过刺激特定穴位，调节中枢神经系统的兴奋性，加强其与植物神经及周围神经的联系，使之功能协调并调节膀胱功能，从而达到治疗目的。一项系统性综述将针灸治疗和其他治疗措施对比，发现针灸治疗有效率和去氨加压素似乎相同，但缺乏治愈率报告[37]。目前中药治疗遗尿的文献均样本量较少且未设对照组，疗效需要进一步证实[38]。
2.5 手术治疗 包括膀胱扩大术、尿道外口切开术、膀胱颈重建手术等，但手术治疗效果不确切且并发症较多，如尿失禁、附睾炎、无精症等，和其他治疗比较尚未有文献报道[38]。因此手术治疗尚不认为是治疗遗尿的合适方法。
此外还有催眠疗法、感应电流疗法、脊椎按摩疗法，但均缺乏治愈率报告[38-39].遗尿的预后多种多样，从治愈到对治疗完全无效，约1%患儿遗尿症状持续至成人；流行病学调查显示在没有治疗的情况下，每年约15%患儿自愈，目前尚无随机对照试验证实治疗遗尿的最佳年龄[2]。
总之，对于遗尿患儿，临床医生应根据其病史、体格检查、排尿日记、尿常规等资料，必要时进行尿动力学检查，找出其遗尿的病因和发病机制，并考虑患儿年龄、遗尿类型和治疗意愿等因素制定个体化的治疗方案[40],后可根据病情变化及时调整。目前遗尿的主要研究方向包括各种评估和治疗方案的优化组合、疗效验证及发现新的治疗方法等。虽然现在遗尿的发病机制还不尽统一，治疗方案多种多样，但相信越来越多的研究成果和临床实践会进一步提高遗尿的治愈率及降低复发率。