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日本kuma甲状腺病医院宫内教授最早提出：??部分低危的微小甲状腺乳头状癌可严密观 察而不即刻手术的策略，他们的研究结果已经发表在THYROID杂志上。这篇文章可以回答患者的好多问题：“不做手术会不会耽误？淋巴结转移怎么办？会不会肺转移而耽误治疗呢？”等一系列问题。（于2014年及2016年，由我院罗斌教授主办的北京国际甲状腺外科高峰论坛上，宫内教授受邀来我院讲授其研究结果。图为会议现场）

下面我们看看这篇研究：

研究背景：

文献报告在非因甲状腺癌死亡的尸体进行尸检发现大于3mm的甲状腺微小癌概率0.5%-5% ，而当时临床甲癌发病率是4~5/10万左右，与尸检发现甲癌相差数百倍，说明甲状腺癌的实际发病率远远高于临床发病率，是因为很多甲癌不致命，导致患者至死亡时也没有发现。但随着检查技术的进步和普及，目前甲状腺癌的发病率在全球范围内迅速上升，但死亡率却维持不变，同时在所有甲状腺癌中，微小癌的比重也逐年增加，接近50%，他们猜测甲状腺癌临床发病率快速上升主要是因为以前没有发现且不致命的微小癌被提前诊断而手术了。

所以宫内教授团队提出两个假设：

?假设1: 所有微小甲状腺乳头状癌都是临床甲状腺癌的早期, 最终都会导致患者死亡。

?假设2: 多数微小甲状腺乳头状癌会维持原状，无害。

那么如何鉴别哪个假设对的呢？1993年开始提出密切观察，不立刻手术的策略，并开始临床研究。 他们认为对有一点进展的肿瘤进行手术，为时不晚。? 对所有微小乳头状癌进行手术可能弊大于利，手术并发症较多。

入组条件（必须符合以下条件）：

–肿瘤最大径<10mm

–远离重要器官（气管、喉返神经等）

–临床无淋巴结转移（cN0）

–经过细针穿刺证实并无高侵袭表现??????

如何观察： 每6月复查超声，2年后每年复查 。每次复查如较前长大超过3mm，或出现淋巴结转移表现转为手术。??

结果：到2011年，已经有1235个病人入组。

表一：下表为入组1235例病人的临床特征?

三大结果：

1.肿瘤本身：10年随访仅有8.0%的结节增大超过3mm

2.淋巴结：10年随访仅有3.8%的出现淋巴结转移

?? 3.远处转移：没有出现远处转移的病例

年龄分层后：年龄越大出现进展的概率越低。但年轻患者（＜40岁），随访10年结果出现肿瘤进展也不足20%。

多因素分析，仅有年龄小于40岁是肿瘤进展的危险因素，P＜0.05，风险比2.5。

结论：

??低危的微小甲状腺乳头状癌可严密观察而不即刻手术；

??10年肿瘤长大者8.0%，淋巴结出现转移者3.8%，没有远处转移病例（肺转移/骨转移等）；

??进展时再手术者预后与当时即刻手术效果一样； 进展时采用更激进的手术方式可能避免二次手术 ；

??年龄越大的低危微小癌患者更适合观察；虽然小于40岁患者肿瘤长大的概率高，但也不是观察禁忌，10年随访不足20%会进展。（预测甲状腺微小癌不做手而密切观察肿瘤增长的概率 ）

从该研究中我们还能发现什么问题呢？

1.在观察过程中能否用TSH抑制治疗呢？

因为甲癌术后可以用TSH抑制治疗降低复发，那么观察的过程中能否用TSH抑制治疗呢？该组患者中有51例使用TSH抑制治疗，最后多因素分析，并没有得出有意义的结果（p=0.2335）,但风险比小于1，为0.315，可能为一个保护因素，但因病例数太少，没得出有意义的结果，仍需进一步研究。

2.还能解释一个大家非常关心的问题，就是穿刺能否导致扩散转移？

该组患者都经过穿刺活检证实为癌，穿刺后并没有手术，观察10年均未发生局部或者远处转移，所以不能自己想当然的认为穿刺会转移而拒绝穿刺活检，要相信科学。

3.不做手术会不会淋疤转移，耽误病情？

?文献已经表明，微小癌出现显微镜下的淋巴结转移的概率在50%左右，而这些通常是在术中预防性中央区淋巴结清扫时发现，而在术前超声不能发现。即便出现超声可见的淋巴结转移时再做手术效果一样。（参见：甲癌淋巴结转移不影响预后）

?4.会不会出现肺转移，变成晚期？

?甲状腺乳头状癌本身出现远处转移就不常见，微小癌更不容易远处转移。该文章中没做手术的一千多例甲癌患者中，随访十年并没有出现远处转移的病例，所以不用担心远处转移的问题。

最后强调：虽然多数微小癌为惰性，但密切观察并不等于不重视，因临床上仍有部分甲癌侵犯气管、食管、神经，甚至出现远处转移。在选择观察的时候一定要让专科医生评价肿瘤大小，位置等，另外还要考虑一下年龄因素，必须严格满足上述所有条件的情况下才可以选择密切观察的策略。

?（2014年KUMA医院已更新并发表其1235例观察的研究结果。入组仍在继续，以后会更新更多样本的随访结果，更有说服力）

????????参考文献??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi K, Miya A. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid. 2014. 24(1): 27-34.

??本文于2016年4月12日更新