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【概念】
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%~10%。
【分类及病因学】
分类：外伤性
??????非外伤性，即自发性蛛网膜下腔出血
病因：自发性SAH主要病因：颅内动脉瘤（85%）
??????其他病因：脑动静脉畸形
非动脉瘤性中脑周围出血???
脑底异常血管网病
硬脑膜动静脉瘘
夹层动脉瘤
血管炎
颅内静脉系统血栓形成
结缔组织病
颅内肿瘤
血液病
凝血障碍性疾病
【发病率】
20世纪末期，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）一项调查11个国家SAH年发病率的研究显示，中国的发病率仅为2.0/10万人年。
地域差别：印度、中东及中国发病率最低
??????????日本、苏格兰地区发病率最高
性别差异：女性>男性 约1.24:1
年龄差异：40～60岁最多
【临床表现】
1.多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。各年龄组均可发病。
2.剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神状。
3.SAH常有反复发作史。
老年人SAH特点：头痛少 ????<50%
????????????????意识障碍 ??>70%
????????????????颈抵抗多见
儿童SAH特点： ?头痛少，若出现应特别重视
????????????????常伴其他脏器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄
【体格检查】
1.脑膜刺激征阳性。
2.多无明显神经系统局灶体征。少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。
3.眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。
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【辅助检查】
1.头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选检查，蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。
2.计算机体层扫描血管造影（CTA）：CTA具有快速成像、易普及等优势，还能显示动脉瘤形态、载瘤动脉与骨性结构的关系，但对直径≤3 mm的动脉瘤诊断敏感度较低。
3.磁共振血管造影（MRA）：MRA一般情况下无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。但MRA在判断动脉瘤颈与
所属血管关系方面存在局限性。
4.脑血管造影（DSA）：DSA是动脉瘤和脑动静脉畸形诊断的金标准。
5.腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。
【诊断与鉴别诊断】
SAH的临床特点包括突发头痛，伴恶心、呕吐、 意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影。若症状不典型、头颅CT阴性，仍疑诊SAH，则应尽早行腰椎穿刺检查，均匀血性脑脊液亦可确诊SAH。SAH需与偏头痛发作、脑膜炎等鉴别。若CT扫描发现纵裂或横窦区域有高密度影，还应注意与颅内静脉窦血栓形成进行鉴别。
【治疗原则】
1.一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。
2.防止再出血：应用止血剂。
3.防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂等。
4.?病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。
【蛛网膜下腔出血的手术治疗】
一．手术时机：SAH发病10 d内进行治疗（栓塞或 夹闭）的患者，其DCI发生率和临床结局均优于≥11d开始治疗者。不管选择哪种动脉瘤治疗方式，对有条件在 5~10d内治疗的aSAH患者，均不建议推迟治疗时间。另外，破裂bAVM再出血风险以及致残率和病死率较高，
也应早期积极治疗。
二、动脉瘤治疗方式
动脉瘤治疗的目标包括尽可能完全阻断瘤内血流、防止动脉瘤复发及减少并发症以改善预后。
（一）血管内治疗
1.?动脉瘤栓塞术：即通过在动脉瘤内释放弹簧圈致局部血栓形成从而将动脉瘤与循环阻隔，该类治疗手段主要包括单纯弹簧圈动脉瘤栓塞术、支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术、球囊辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术等。
2.?血流导向装置（flow diverter，FD）置入术，即通过置入覆膜或密网孔的血流导向装置，使动脉瘤瘤体内血液淤滞，形成血栓而使动脉瘤闭塞。
（二）外科手术夹闭治疗
动脉瘤夹闭术是指通过外科手术的方式，充分暴露经影像检查明确位置的破裂动脉瘤，使用夹持装置夹闭瘤颈，从而达到阻断瘤内血流的目的。
三、脑动静脉畸形的治疗方式
治疗的首要目标是完 全消除畸形血管团［
（一）外科切除术
外科切除术可以完全消除畸形血管、立即消除出血风险并避免复发，其缺点在于创伤大、康复时间长且可引起神经功能缺损。
（二）立 体 定 向 放 射 治 疗（stereotactic radiosurgery，SRS）
SR主要是利用立体定向技术，对颅内靶点精确定位，将单次大剂量射线集中照射于靶组织，使之产生局灶性坏死，从而达到类似手术的效果。其治疗机制是促使血管内皮细胞增殖，血管壁进行性
向心性增厚，最终造成管腔闭塞。
（三）血管内治疗
血管内治疗策略包括：术前栓塞、完全性栓塞、 SRS治疗前栓塞、靶向栓塞和姑息性栓塞。
【并发症及处理】
（一）血管痉挛
血管痉挛常在动脉瘤破裂后3~4 d内出现，7~10 d达到高峰，14~21 d逐渐缓解。
推荐使用尼莫地平治疗血管痉挛以改善aSAH患者的预后（口服，60 mg，1次/4 h，3周）。
二、aSAH相关性脑积水的管理
脑积水是SAH常见的严重并发症，临床表现为急性颅内压增高、脑干受压、脑疝等，CT检查提 示脑室系统阻塞的相关表现。可分为急性脑积水（发病3d）、亚急性脑积水（4~14d）、慢性脑积水（2周后）。SAH患者脑积水的发生率为 20%~30%，其中早期脑积水（急性期、亚急性期）发生率为20%，而慢性期脑积水发生率为10%~20%。
1.?对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术。
2.?行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水。
三、癫痫
aSAH后急性癫痫的发生率约为6%~ 26%，aSAH后非惊厥癫痫持续状态是临床预后不良的最主要预测因子。
1.?对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗。
2.?不推荐常规长期使用抗癫痫药物，但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可考虑长期使用抗癫痫药物。
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