健康知识库

一、流行病学 由于没有严格的流行病学调查，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）合并心律失常发生情况，及其转归情况尚不十分清楚[1]。可以了解到的是新冠肺炎疫情期间，部分患者合并出现心律失常或其心律失常的症状加重。据美国心脏病学会发布了一份临床公告，新冠肺炎患者有 16.7％患有心律失常，7.2％的患者出现急性心脏损伤，19.6％ 的患者出现了急性呼吸窘迫综合征，8.7％出现休克 [2,3]。从这个数据来看，心律失常的发生率并不低。但是，也有学者报道了1767例新冠肺炎患者心律失常发生率仅为0.3%，发生率比较低[4,5]。发生率低的原因可能有两点：首先，没有统计死亡患者发生的室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤）；其次，认为窦性心动过速（窦速）是发热、低氧血症等因素导致的继发性改变，没有统计在内。有学者专门对重症患者的心率进行了研究，记录分析了17例患者的心率，其中3例患者发生了心动过速（重症组1例，危重症组2例）。危重症患者与轻症、中症患者的心率具有统计学差异；与重症患者相比无统计学差异。由于发烧本身会导致心动过速，于是研究人员分析了不同组患者的体温。研究显示，新冠肺炎患者的心率升高，与体温升高不成比例。另外，研究者还对患者的血氧饱和度进行了分析。研究发现，重症患者的SpO2较低，但心率与其他组别一致。危重症组有2例患者出现了心房颤动（房颤），峰值心率分别为123 bpm和160 bpm。1例82岁男性患者在感染前有持续性房颤；另一例65岁患者在之前被诊断为房颤或其他心脏问题，最终这两例患者均死亡。因此认为，重症及危重症新冠肺炎患者易发生的心动过速，并不全是发热和低氧血症导致[3]。 二、新冠肺炎合并心律失常的可能机制 1、低氧血症导致心肌损伤 严重的新冠肺炎可能引起明显的气体交换障碍，最终导致低氧血症。而低氧，尤其是明显的低氧血症，明显减少了细胞代谢所需的能量，增加无氧酵解，使细胞内产生酸中毒和氧自由基，破坏细胞膜的磷脂层。伴随着缺氧的持续时间，细胞内的钙离子浓度明显升高，导致包括心肌细胞在其内部的一系列细胞损伤。 2、炎症因子的作用 据报道，新冠肺炎患者52％出现IL-6水平升高，86％患者C反应蛋白升高，提示患者存在明显的炎症状态[6]。炎症细胞浸润和细胞因子的释放可以直接导致心肌损伤和导致，同样也会影响既往动脉粥样硬化硬化性心血管疾病患者的斑块稳定性，增加潜在心血管事件的风险。 3、血管紧张素转化酶2（ACE-2）的作用 石正丽等研究发现，新型冠状病毒通过肺上皮细胞的ACE-2进入肺泡，进而产生毒性作用[7]。但目前对该结论扔有很大争议。ACE-2是一个心血管保护因子，通过将部分血管紧张素II（ang II）转化为ang（1-9）或者ang（1-7），降低angII或升高ang（1-7）从而产生心血管系统的保护作用。如果ACE-2受到严重影响，其对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的心血管保护作用也可能会被削减。但是，ACE-2同样是新型冠状病毒感染的重要靶点。ACE-2的表达具有高度的组织结构，主要表达于心血管，肾脏和灌注道系统，在肺细胞中少量表达。因此，除了新型冠状病毒通过肺上皮细胞的ACE-2受体导致肺炎外，不排除病毒在心肌组织中通过ACE-2产生心脏毒性。 4、心理因素 新型冠状病毒感染，尤其是重症感染，是一个明显的应激过程，同时患者由于恐惧会产生明显的担忧状态。而这些躯体和心理的应激过程，导致儿茶酚胺的大量释放，导致直接的心肌。毒性作用以及微循环障碍和血管渗透穿透，最终引起心肌的抑制，引起心脏律失常。 5、与患者原有的心血管疾病有关 据有关临床观察和研究的报道, 约1/3以上的患者, 合并高血压和心血管系统疾病, 重症患者又常常是在，70岁以上的患者, 合并心血管疾病的机会会更高, 因此在这一部分患者身上, 可能本身患者就有，各种已存在，心血管疾病和心律失常， 在感染新冠肺炎以后， 会诱发心律失常的产生。 6、治疗药物的副作用： 氯喹已被采用为治疗新冠肺炎的临床用药之一。已有体外实验结果证实了氯喹引起的QT问期延长、传导障碍及自律性升高等致心律失常作用[8]。氯喹诱发心脏毒性的临床表现缺乏特异性，可以出现下列一种或多种异常。1）心脏传导障碍；2）室性早搏，有时呈二联律或三联律，偶见心房扑动或心房颤动；3）个别病例有心室颤动及心脏骤停病史。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》中详细规定了氯喹使用的剂量及适应征选择，对其心脏副作用的观察还需进一步数据。 三、临床表现和诊断 新冠肺炎轻症患者，往往不易出现心律失常或仅为窦速。此时虽有胸闷、心悸等心动过速的表现，但主要症状还是肺炎相关的症状。重症患者则有心律失常，但由于呼吸道症状严重，往往容易掩盖心律失常的症状。所以临床上需要加强观察。快速性心律失常和缓慢性心律失常均可发生。 快速性心律失常最常见的是窦速，表现为心悸；如果合并房性心动过速（房速）、房颤等，则会出现明显的乏力、胸闷；合并室性早搏、短阵室速，则出现心悸、头昏，甚至晕厥。严重者，在患者炎症风暴阶段，容易发生持续性室速，甚至室颤，危及生命。缓慢性心律失常，多为房室传导阻滞，偶尔有严重的窦性心动过缓。患者表现为头昏、乏力，黑朦，甚至晕厥。 值得高度关注的是，目前临床上已经多次观察到危重症及重症新冠肺炎患者在治疗中发生心脏骤停的现象，甚至一部分患者在整体病情和缺氧情况已初步改善的情况之下"意外"发生，明显增加了病死率。目前对新冠肺炎心脏骤停的数据总结和原因追溯还有待进一步工作，然而在既往对SARS患者心脏骤停原因的分析结果可概括为以下几点：1）严重缺氧、酸碱平衡失调及电解质紊乱导致心电不稳定；2）病毒直接损伤心肌细胞和（或）心脏传导系统；3）病毒感染加重原有心肌病变及传导障碍；4）精神异常紧张，儿茶酚胺过度释放，导致心电不稳定；5）排便加重缺氧，诱发心律失常，甚至导致恶性心律失常（心室颤动等）发生。鉴于新冠肺炎和SARS有着相似的病理生理改变，以上原因也可作为前者发生心脏骤停的重要参考。 新冠肺炎合并心律失常的诊断主要依靠病史询问、体格检查、心电监护、心电图检查和长程心电图检查等。病史询问至关重要，要关注患者肺炎以外的症状。如果出现明显的心悸、心脏停博感、阵发性心慌、头昏、甚至不明原因的晕厥，要及时考虑出现心律失常。如果有心动过速发作，则体格检查检出率很高，且容易判断是缓慢性、还是快速性心律失常。重症患者多有血氧和呼吸监测，建议同时进行心电监测，可以实时观察患者心率和心律情况，快速做出诊断。对于怀疑有心律失常而不能确诊的患者，可以考虑24小时长程心电图、心电事件记录仪等检查明确诊断。 四、新冠肺炎合并心律失常的急诊处理 （一）总体原则 1、判断有无血流动力学障碍。如心律失常导致严重血流动力学障碍，需尽快采取措施终止心律失常，如电复律终止快速性心律失常，体外/临时心脏起搏器治疗缓慢性心律失常。 2、权衡治疗的获益和险。对危及生命的心律失常，重点考虑对患者的主要获益，采用较为积极的措施；对相对稳定的心律失常，需充分考虑药物的安全性和治疗风险。 （二）处理内容 1、明确心律失常类型。如患者血流动力学稳定，可根据心电图、心电监护等记录尽量明确心律失常类型，根据临床症状和心律失常类型选择合适的治疗策略。 2、处理基础疾病和诱因。根据国家公布的新冠肺炎的诊疗指南对新冠肺炎进行治疗。重视对心脏基础疾病（心肌缺血、心力衰竭等）的规范治疗。及时纠正低血氧、酸碱失衡或电解质紊乱等情况。 3、终止心律失常。终止心律失常是急诊处理的理想目标。对于造成严重血流动力学障碍的心律失常，立即终止心律失常是首要任务。 4、改善血流动力学状态。有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使患者情况好转，如快室率房颤。 5、改善症状。新冠肺炎可出现窦速、房性早搏、室性早搏等心律失常，通常血流动力学稳定，不需抗心律失常药物治疗，但如果患者症状明显，可对患者进行心理安慰，必要时给予药物治疗。 （三）快速性心律失常的急诊处理（图1） 1、房颤：患者血流动力学不稳定时，需立即行电复律。对血流动力学稳定者，如房颤发作持续时间<24h，可等待自行转复；如房颤发作持续时间≥24h，可在肝素或低分子肝素抗凝的基础上给予药物复律，应根据患者心脏结构和功能状态选择合适的复律药物，如普罗帕酮、伊布利特或维纳卡兰等。考虑到胺碘酮的肺纤维化等副作用，目前不建议首选胺碘酮对新冠肺炎患者进行房颤复律。药物复律成功后，应口服抗凝药物4周，再根据CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估有无长期抗凝治疗适应证。选择抗凝药物时，建议优先考虑新型口服抗凝药物，因为服用华法林要监测INR，可能增加医护人员感染的风险。如药物复律失败或无复律适应证，但心室率过快，可选择心室率控制策略。通过心脏超声检查评估患者心功能状态，选择洋地黄类药物、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时联合药物治疗。心室率的控制目标建议为不超过110次/分[8]。 2、持续性室速和室颤：如果患者发生持续性室速，则应立即进入抢救流程，可予以静脉滴注胺碘酮等抗心律失常药物治疗，必要时电复律。如果发生室颤，则应启动心肺复苏，并立即电复律[9]。 3、其它类型快速性心律失常: 新冠肺炎患者如出现窦速、房性早搏、短阵房速、室早、非持续性室速等心律失常，通常对血流动力学无明显影响，处理重点在于基础疾病的治疗，及时纠正低血氧、酸碱失衡或电解质紊乱等情况。如果患者症状明显，或对血流动力学有影响，可以考虑使用β受体阻滞剂和(或)或中药参松养心胶囊等抗心律失常药物，以改善患者症状和血流动力学状态。 图1. 新冠肺炎患者快速性心律失常急诊处理流程 （四）缓慢性心律失常的急诊处理（图2） 新冠肺炎患者需要紧急处理的缓慢性心律失常较少见。但如果患者发生引起血流动力学障碍的缓慢性心律失常，如严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、II度及III度房室传导阻滞等，则需及时识别和处理。 新冠肺炎患者出现缓慢性心律失常，在治疗基础疾病和纠正可能诱因（低血氧、酸碱失衡或电解质紊乱、药物）的基础上，根据患者症状给予相关处理。如患者无症状或症状轻微，暂不行特殊处理，严密观察；如患者因严重心动过缓导致头晕、黑朦、晕厥等症状，可给予阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素等药物提升心率；如患者心动过缓药物治疗不佳，可行体外起搏或经皮临时心脏起搏，必要经静脉途径放置临时心脏起搏器[10]。 图2. 新冠肺炎患者缓慢性心律失常急诊处理流程 五、新冠肺炎合并心律失常常规治疗 新冠肺炎重症患者和死亡人数虽超过了SARS水平，但更多感染新型冠状病毒患者的相关症状比较轻微，对病情稳定的新冠肺炎合并心律失常患者的治疗建议如下（图三）： 目前虽没有证据证实新型冠状病毒有直接致心律失常的作用，但新冠肺炎患者的心肌损伤、发热、缺氧、电解质紊乱等会导致心律失常的发生。对新冠肺炎患者心律失常的预防或治疗首先加强对症支持治疗，包括卧床休息、保持水电解质平衡，发热的患者药物或物理降温，有缺氧或呼吸困难的患者，应及时给予吸氧，必要时给予无创或有创呼吸机支持治疗，详见国家新冠肺炎诊疗方案的一般治疗[1]。在对患者评估和治疗过程当中，要特别了解患者原有心血管疾病相关病史和药物治疗的情况， 继续保持控制好原有的心血管疾病。风险心律失常产生的原因和机制。 （一）药物治疗 1、抗心律失常药物治疗 对于窦性心动过速的患者，在去除诱因的基础上，可考虑使用β受体阻滞剂；房性早搏或房速无伴器质心脏病的患者，也考虑使用β受体阻滞剂；对合并冠心病的患者，可选用β受体阻滞剂或胺碘酮；对合并心衰并有症状的患者，可在使用β受体阻滞剂或胺碘酮基础上加用洋地黄类药物。重症新冠病毒肺炎患者常常伴有呼吸困难和低氧血症，β受体阻滞剂和胺碘酮是否会加重症状尚不明确，如心动过速<120次/分，治疗以对症为主；如心动过速>120次/分，建议慎用β受体阻滞剂和胺碘酮，可考虑使用普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓。 对于新型冠状病毒感染期间新发的房颤、心房扑动（房扑）患者，复律可考虑使用胺碘酮、普罗帕酮、维纳卡兰等，也可以联合使用参松养心胶囊。因胺碘酮有导致肺纤维化的副作用，对于重症新冠病毒肺炎合并新发的房颤、房扑患者短期静脉复律应慎用，但不建议长期使用。对于既往有房颤或房扑病史的新冠病毒感染患者，治疗期间以控制心室率和抗凝为主。 药物具体应用剂量和方法参考《心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018》[8]。 室性早搏但无器质心脏病的患者，其室性早搏的发生可能与患者精神紧张、缺氧或电解质紊乱有关，在去除诱因的基础上，可考虑使用β受体阻滞剂和参松养心胶囊，对频发室性早搏有症状的患者，可考虑短时间使用胺碘酮、普罗帕酮或美西律以减少早搏数量和症状。无器质心脏病室速的患者，心电图考虑起源于右室流出道室速，可选用β受体阻滞剂、索他洛尔、氟卡尼、美西律、胺碘酮、普罗帕酮等，对左室特发室速，首选维拉帕米静推。对于伴心肌梗死的室性早搏或室性心动过速患者，早期应用β受体阻滞剂可减少心肌梗死患者室速或室颤发生，如果室早或室速频繁发作,可考虑应用胺碘酮短期治疗，如室速持续发作或发生多形性室速或室颤，治疗参考急性处理部分。对于合并室性心律失常的心衰患者,可在优化药物治疗的基础上,选择β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。药物具体应用剂量和方法参考2016年《室性心律失常中国专家共识》[11]。 对于心动过缓的患者，如有严重心动过缓引起血流动力学障碍、晕厥或阿斯综合征的治疗见急诊处理；虽有起搏器植入指征，但患者病情稳定，建议择期永久起搏器植入，术前可考虑口服参松养心胶囊，不宜应用其他抗心律失常药物。 2、抗凝药物治疗 对于CHA2DS2-VASc≥2的房颤患者，一般建议要常规口服抗凝药预防卒中，新型冠状病毒感染患者的血小板常常降低[4]，新冠肺炎死亡患者肺组织解剖结果显示肺切面可见大量黏稠的分泌物及暗红色出血，提示患者可能有肺泡出血。所以对新冠肺炎出现房颤患者的抗凝治疗要注重个体化。对于病情较轻的患者，为避免华法林临床应用的复杂性，建议首选新型口服抗凝药；对于老年人、出血风险高的患者建议减量服用；对于症状重伴有呼吸窘迫综合症甚至咯血的患者，建议暂停抗凝药。 （二）介入治疗 如不影响血流动力学，均可择期执行，同常规程序。