健康知识库

自 2019 年 12 月中旬湖北省武汉市不明原因肺炎报告，并被确定为 2019 新型冠状病毒肺炎 (COVID-19) 以来，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》已发布至第六版，《儿童 2019 新型冠状病毒感染的诊断与防治建议》也已经更新到第二版[1]。 儿童不是成人的缩影，早期的诊疗方案内容大多是来自成人病例，然而成人病例与儿童病例的表现存在着很多差异，也就自然不能充分反应儿童病例的特点。 为此，笔者与大家一道学习两个版本的儿童冠状病毒感染指南，并结合目前报道的病例资料及成人诊疗方案，解读儿童指南与成人冠状病毒肺炎的差异与区别，希望能够更有针对性的为大家的临床工作提供帮助。 一、需注意冠状病毒疾病与冠状病毒肺炎的区别 自 2019 年 12 月中旬以来，湖北省武汉市发现多例不明原因肺炎患者，很快被证实为一种新型冠状病毒感染。 2020 年 1 月 20 日，WHO 将其正式命名为：2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）。2 月 11 日，国际病毒分类委员会将此病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2），也就在当天，WHO 将 SARS-CoV-2 感染引起的疾病命名为 19-冠状病毒疾病（corona virus disease-19，COVID-19）。 可见，冠状病毒疾病与冠状病毒肺炎是有明显区别的，就像流感病毒感染与流感病毒肺炎绝对不能混为一谈一样。流感可以引起中耳炎、结膜炎、喉炎、支气管炎、胃肠炎等，严重的病例可发展成流感肺炎甚至 ARDS、脓毒性休克等。 所以，SARS-CoV-2 是否会出现感染肺部以外的其他器官的情况，尚且有待继续探索与认识，目前已经有研究发现除呼吸道与肺部以外，肾脏、食道、膀胱、回肠和心脏等器官也可能为新型冠状病毒潜在的高风险感染器官。 最近国内 1 例 COVID-19 患者组织活检结果发现肝脏微血管脂肪样变性以及轻度的肝小叶汇管区活动性炎症，提示病毒感染引起肝脏损伤可能，这或许可以解释 COVID-19 患者的非呼吸道症状[2,3]。 二、儿童病例的临床特点有别于成人 1.临床症状轻，重症病例少 与成人病例比较，儿童具有发病率低、临床症状轻，病程短，重症病例少的特点[4,5] ，这一点与 2003 年的 SARS 感染有一定的类似，但不排除存在儿童隐性感染或漏诊病例的可能。 除发热和咳嗽症状外，部分患儿还有乏力、肌痛、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等表现，近期临床报道 1 例 45 日龄婴儿早期仅有频繁呕吐表现，并且逐步进展成重症病例，提示对于有流行病学史的疑似病例，需要注意除发热、咳嗽以外的症状。 从目前报道的儿童病例资料观察，儿童患者多数临床症状明显较成人轻，甚至可以没有发热或肺炎表现[6]。 有研究对 134 例儿童确诊病例中 117 例有体温记录患儿的分析提示，89 例患儿有发热（高热 11 例，中低热 17 例，数据不详者 61 例），28 例无发热 这提示儿童感染发热不如成人病例明显，相对于成人，低热与不发热的比例似乎更高，因此，如果过多关注发热，容易引起漏诊。 2.儿童病例的诊断标准不同于成人[4, 7] 与成人社区获得性肺炎的病原学一般以细菌为主不同，儿童社区获得性肺炎的病原学以病毒为主，当前季节是儿童病毒性呼吸道感染的高发时期。 由于流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人类偏肺病毒等均可引起儿童病毒性肺炎，出现发热、咳嗽、呼吸困难或间质性肺炎等表现，白细胞总数多正常或有减少，重症患儿出现淋巴细胞计数减少，儿童的这些病毒感染都可能通过呼吸道或接触传播，也可有聚集发病的特点，其临床特点与 COVID-19 有类似与重叠。 所以流行病学接触史在鉴别诊断中的意义极其重要。 第二版儿童指南流行病学史有： 发病前 2 周内在武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史； 发病前 2 周内曾接触过来自武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的发热或呼吸道症状的患者； 发病前 2 周内与已确诊或疑似 COVID-19 病例有密切接触史； 有聚集发病：除此患儿外，周围还有其他发热或呼吸道症状患者，其中有疑似或确诊 COVID-19 病例； 孕母有疑似或确诊 COVID-19 的新生儿。 三、家庭聚集性发病或许是诊断儿童病例的重要线索 在本次疫情的儿童病例中，聚集性发病特征尤其明显： 根据美国医学会杂志（JAMA）报道的 9 例婴儿 SARS-CoV-2 感染病例的共同特征是：患儿家庭成员中均有感染病例的存在[8]。 根据对截至 2020 年 2 月 7 日全国报告 285 例儿童确诊病例流行病学资料分析显示：26.8%（69/257）有疫源地暴露史；71.2%（183/257）有明确的感染家庭聚集史。 再看 3 例新生儿感染病例： 1 例 17 日龄新生儿是在家庭护理人员与其母亲被确诊之后方被诊断； 1 例生后 5 天的新生儿出现发热，母亲确诊新冠肺炎； 1 例为疑似新冠肺炎产妇急诊剖宫产分娩的新生儿，母亲产后确诊，患儿在生后 36h 经咽拭子核酸检测证实感染。 因此，对于疑似儿童病例，需要追问其家庭成员是否有新冠肺炎的流行病学史、临床表现，必要时需要进行家庭成员的实验室、影像学检查。 四、白细胞总数降低与淋巴细胞计数减少不多见，C反应蛋白升高也少见 与成人确诊病例在疾病早期就可显现外周血淋巴细胞绝对数明显或进行性减少，CD4+、CD8+ 均有降低的淋巴细胞消耗现象不同：儿童病例白细胞计数和淋巴细胞绝对数大多正常，并未发生淋巴细胞消耗现象。 这个现象可能与其天然免疫发育不完善有关，后者可能导致了儿童适应性免疫应答水平低下，似乎可以解释儿童疾病轻微的临床特点。 通过对 134 例患儿血常规检测发现：只有 2 例白细胞数稍有减少，仅有 1 例淋巴细胞绝对数轻度降低（ 9 岁，0.78×10^9/L）。 这提示提示儿童感染引起过度免疫反应导致细胞因子风暴的可能性更小，所以白细胞减少、淋巴细胞消耗现象相对少见。 同样在对患儿 C 反应蛋白的检测发现，134 例患儿中只有 3 例有一过性 C 反应蛋白升高，分别为 23、27 和 47mg/L。可见 C 反应蛋白升高的现象在儿童病例中也是相对少见。 五、核酸检测阳性结果可能会低于成人 核酸检测的标本采集方法有口咽拭子、鼻咽拭子、深部痰液、支气管肺泡灌洗液，肺组织等，但是由于在采集标本的过程中儿童的配合程度明显不如成人，因此，容易导致标本采集相对困难，甚至标本质量降低。 对于儿童疑似病例的核酸检测，可以采用反复多次、多部位采集标本检测的策略，以免漏诊。 已有报道 1 例 13 岁确诊儿童先后 3 次痰液核酸检测均为阴性，但是同期的 2 次粪便核酸检测均为阳性[9]。 这提示多部位标本检测或许有助于提高阳性率，而对于呼吸道标本采集困难的孩子，或许可以尝试粪便或其他标本的核酸检测。 六、影像学特征不典型 临床研究发现儿童冠状病毒肺炎 CT 影像表现有以下特征[10]： 儿童病例肺部病变多数相对较局限，少见「反蝶翼」征。 肺部磨玻璃影相对较小、且淡薄，合并「铺路石征」（小叶间隔增厚）更少见。 部分患儿呈现支气管肺炎的影像学表现。 通过对 54 例有胸部影像资料患儿的分析，38 例有磨玻璃样或渗出、浸润性病变（其中 7 例临床无症状为亚临床型）；4 例呈肺纹理增强；12 例无异常。 这提示，儿童病例中典型的「两肺临近胸膜多发磨玻璃影」的发生率相对于成人病例更少见，如果依靠影像学筛查儿童病例，则更容易导致漏诊。 小结 1.目前发现冠状病毒感染主要引起肺部损害，需要注意肺外感染的可能，冠状病毒疾病与冠状病毒肺炎可能需要区别对待。 2.儿童新型冠状病毒肺炎的诊断标准与成人有明显区别，需要特别强调流行病学史，否则可能会导致疑似病例的过度诊断。 3.由于儿童新型冠状病毒肺炎轻症病例多见，故不易早期发现，需要更加注意流行病学史的问诊，家庭聚集性发病可能是发现儿童病例的重要线索。 4.儿童病例白细胞总数减低，淋巴细胞绝对计数减少与 C 反应蛋白升高的现象更少见，临床中不可按照成人病例的标准来对待。 5.儿童病例中获得高质量的呼吸道核酸检测标本的难度更大，因此，对呼吸道核酸阴性结果的解读需要更谨慎，必要时可以反复、多部位采集标本检测。 6.具有典型影像特征的儿童病例少于成人，影像结果的解读需要更慎重。