先来看一个病例：
某女，25岁，有 “乙肝大三阳”携带史多年，每年均体查肝功能等指标，转氨酶一直正常，今年因为将要成婚，到我院常规检查，没有任何不适主诉，发现肝功能ALT等升高，HBV DNA 107 IU/ml，B超仅认为肝区回声密集增粗，无其他异常发现。我们的医生考虑慢性乙肝，建议抗病毒治疗。
这似乎是很常见的一个乙肝病人，既往母婴垂直传播感染乙肝病毒，长期处于免疫耐受状态，长期的肝功能等指标的检测，专科随访也认为是一个乙肝携带者，不需要治疗，近日可能忙于婚庆劳累出现乙肝复发。但这个病人的FibroScan的测定，LSM值达到了肝硬化的标准，经过病人同意，肝穿刺病理检查。
结果如下：
病理解读：广泛肝细胞炎症坏死，以1,2区为主，桥接样坏死遍及多个小叶，淋巴细胞浸润为主，假小叶形成；乙肝表抗免疫组化阳性。G3S4，诊断乙肝后肝硬化。
这个结论完全出乎患者想象，对医生也是意料之外。这位患者以前不一直是个乙肝携带者嘛！每年都常规检查，而我们医生甚至都不认为需要治疗的呀！怎么这一次就如此严重肝硬化？
肝功能正常就是乙肝携带者吗？
乙肝携带者，这个称呼，是以前不规范的诊断，现在各大慢性乙肝指南已经不再沿用，但在民间以及很多医生仍然使用，可以理解为，体内有乙肝病毒感染证据，甚至复制，但肝功能正常或者组织学检查正常。如果医生或者乙肝感染者可以理解到肝组织学检查正常才可以诊断乙肝携带者，这已经基本正确使用这个病名。但关键是很多医生或者乙肝感染者仅将肝功能正常，甚至将已经轻度异常的ALT, AST等归集为乙肝携带，这就会耽误这个疾病的治疗时机。
如何来正确认识乙肝病毒在人体的感染过程，就不得不来认识它的自然史，慢性HBV感染是一个动态过程，反映了HBV复制与宿主免疫应答之间的相互作用，并非所有慢性HBV感染均存在慢性肝炎（CHB）。乙肝携带者其实相当于既往称之为“免疫耐受期”的这个特殊的感染时期，特征是：血清HBeAg阳性，HBV DNA非常高，ALT持续在正常范围内（根据传统阈值，正常值上限[ULN]大约为40 IU/mL）。肝脏轻微或者无炎症坏死，或者无纤维化，但是存在较高HBV DNA整合，克隆肝细胞增殖，这种现象暗示：在感染的早期阶段，已经存在肝癌形成的理论基础。此期更常见于围产期感染的人群。可见肝功能的正常并不预示最终结局的正常。
肝功能正常的乙肝感染者的肝实质损伤如何？
ALT, 是谷氨酸和丙酮酸之间的转氨酶 ，ALT的正常参考值为5～40 U/L，主要存在于肝细胞浆内，其细胞内浓度 高于血清中1000-3000 倍。只要轻微的肝细胞炎症坏死，就可以使ALT明显升高。因此，ALT被世界卫生组织 推荐为肝功能 损害最敏感的检测指标。也是各种指南关于慢性乙肝抗病毒治疗和预后判断的重要指标。但近年来，不断有ALT正常慢性乙肝病毒感染者伴有明显肝损伤的报道.甚至发展成肝硬化和肝细胞癌的报道。
2017年EASL指南对ALT正常HBV感染者的意见
HBeAg阳性慢性HBV感染定义为：ALT持续正常，且HBV DNA高水平，如果年龄超过30岁，则可予以治疗，而不管肝脏组织学病变的严重程度(证据水平III，推荐意见等级2)。HBeAg阳性或者HBeAg阴性慢性HBV感染，以及存在HCC家族史，或者肝硬化家族史，以及存在肝外表现，如果不能满足典型治疗指征时，应该进行治疗(证据水平III，推荐意见等级2)。
尤其对于HBV DNA>2,000 IU/ml，至少中等程度纤维化，即使ALT正常，也需要开始抗病毒治疗。对于不能耐受或者拒绝肝活检的患者，则可采用非侵袭性纤维化标志物决定治疗指征。ALT正常，肝脏硬度>9 kPa；或者ALT升高，但小于5×ULN，且硬度>12 kPa，则认为是严重纤维化或者肝硬化。治疗应考虑到患者的年龄， 状态，HBV传播的风险，HCC或者肝硬化家族史，以及肝外表现。
可见今年的EASL指南已经将抗病毒治疗适应症扩大，ALT考证仅是一个因素，是否需要治疗需要严格评估。