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儿童及青少年功能性腹痛：初级保健治疗
Authors:Mariam R Chacko, MDEric Chiou, MDSection Editors:Amy B Middleman, MD, MPH, MS EdJan E Drutz, MDB UK Li, MDDeputy Editor:Mary M Torchia, MD
翻译:郭碧赟, 副主任医师
Contributor Disclosures
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文献评审有效期至： 2019-09 . | 专题最后更新日期： 2019-03-06.
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引言
功能性腹痛病(functional abdominal pain disorder, FAPD)又称腹痛相关的功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder, FGID)，是儿童和青少年慢性腹痛最常见的原因。FAPD涉及肠神经系统和中枢神经系统中调控因子的相互作用[1]。FAPD可能与内脏痛觉过敏、疼痛阈值降低、直肠扩张后异常牵涉痛或进食后胃舒张反应受损有关[2-6]。此外，持续疼痛可能对心理症状产生不利影响。 (参见“儿童和青少年慢性腹痛的评估方法”，关于‘发病机制’一节)
本文将总结儿童和青少年FAPD的治疗。儿童和青少年慢性腹痛的评估及成人FAP将单独讨论。 (参见“儿童和青少年慢性腹痛的评估方法”和“成人功能性消化不良”和“成人肠易激综合征的临床表现与诊断”和“成人肠易激综合征的治疗”)
术语
对于长期腹痛(≥2个月)、无警示症状(表 1)、体格检查正常且粪便样本隐血检查呈阴性的儿童，可诊断为FAP[7]。一些儿童期腹痛相关的FGID具有可识别的症状模式，包括功能性消化不良、肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)、腹型偏头痛、其他未特指的FAP(FAP—not otherwise specified, FAP-NOS)(表 2)[8]。 (参见“儿童和青少年慢性腹痛的评估方法”，关于‘功能性腹痛的诊断’一节)
与FAP-NOS(常称为FAP)互换使用的术语有“非器质性腹痛”、“精神性腹痛”和“复发性腹痛”。2005年美国儿科学会(American Academy of Pediatrics, AAP)和北美小儿胃肠病、肝脏病及营养学会的慢性腹痛临床报告推荐不再将术语“复发性腹痛”用作功能性、精神性或应激相关性腹痛的同义词，但这种用法仍存在[7,9]。
治疗方法
概述 — 在儿童和青少年中，FAPD的治疗目标是恢复正常功能(即康复)，而不是完全消除疼痛[1,7,10-12]。
由于FAPD的临床亚型不一且目前尚未完全了解其病理生理学机制，FAPD的治疗充满挑战性。FGID患者可能具有相似的苦恼症状(如腹痛、恶心、排便改变)，但潜在原因不同。因此，根据儿童和家庭的行为、触发因素及症状，治疗方法因人而异。无论所发现的FAPD的类型如何，治疗方法通常涉及如下干预措施的组合[13,14]：
●治疗关系(参见下文‘治疗关系’)
●患者教育(参见下文‘患者教育’)
●行为矫正(参见下文‘行为矫正’)
●改善疼痛耐受性及应对疼痛的策略(参见下文‘提高应对能力’)
●避免触发因素(参见下文‘触发因素的管理’)
●对症治疗(参见下文‘对症治疗’)
如果儿童和青少年存在腹痛相关的失能(如无法上学、无法进行课外活动、焦虑或抑郁)，通常需强化初始干预(如转至精神卫生医疗人员处进行咨询、治疗及康复)。 (参见下文‘转诊的指征’)
多数患者可在初级保健机构中进行治疗[15]。对于初级保健干预后无改善的儿童和青少年患者，可能需转诊。 (参见下文‘转诊的指征’)
对于存在内脏超敏反应和FAPD的患者，进食行为可能导致疼痛发作。因此，为避免症状，患者(尤其是青少年)经常不进食的情况很常见[16]。当青少年还存在体重减轻和便秘时，应怀疑是否存在进食障碍。 (参见“成人和青少年神经性厌食：躯体并发症及处理方法”，关于‘胃肠道’一节)
随机和观察性研究提供了相对可信但有限的证据，这些证据表明心理干预[如放松或意象引导等认知行为治疗(cognitive behavioral therapy, CBT)]可改善疼痛耐受性、减轻焦虑、增加非疼痛行为、改善自我管理[17-31]。虽然少数研究直接对心理干预和“标准儿科治疗”(各研究间存在差异，但通常涉及教育和安慰，采用或不采用饮食干预或药物治疗)进行了比较，但心理干预似乎更有效[17,20,22,25-27]。 (参见下文‘行为矫正’和‘提高应对能力’)
饮食干预(如，限制碳水化合物、补充纤维和益生菌)或药物治疗(如，H2受体激动剂、质子泵抑制剂)有帮助的证据甚至更有限[32-35]。然而，根据具体情况，可能需在整体治疗计划中进行一段时间饮食或药物干预的尝试，以解决特定触发因素或症状[1]。 (参见下文‘触发因素的管理’和‘对症治疗’)
任何干预的“效果”均可能是自然病程中随时间推移而出现的改善或安慰剂效应，因为大部分儿童的FAPD随时间而消退[34,36,37]。一项meta分析纳入17项有关4-18岁腹痛相关性FGID患儿的安慰剂对照随机试验，其中改善(由研究者定义)的汇总安慰剂缓解率为41%(95%CI 34%-49%)，无痛的汇总安慰剂缓解率为17%(95%CI 8%-32%)[38]。 (参见下文‘预后’)
下面章节中的推荐与2005年AAP和北美小儿胃肠病、肝脏病及营养学会有关儿童慢性腹痛临床报告中的推荐基本一致[7]。
腹型偏头痛 — 儿童偏头痛的治疗(包括腹型偏头痛的治疗)将单独讨论。 (参见“儿童偏头痛分类”，关于‘腹型偏头痛’一节和“儿童偏头痛的急性期治疗”)
一般治疗策略
治疗关系 — 临床医生-患者/家属之间的治疗关系是FAPD治疗中的一个重要组成部分。必须使患者和家属相信其主诉和担心得到了认真对待[14,39]。在开始治疗FAPD前，必须解决患者及其家属对特定器质性疾病的担心，通常通过回顾患儿不存在所担心疾病的症状和体征的方式进行[12]。解释功能性疾病的生物心理社会医学模式有所帮助，因为这将疾病归为阳性诊断的范围内，而不是排除性诊断(患者总是希望进行广泛评估)。患者家人对疼痛生物心理社会医学模式的接受能力可能是患儿康复的重要因素[40]。 (参见下文‘预后’)
临床医生承认疼痛真实存在并已影响到儿童或青少年生活中的重要活动，这样可能打消患者及其家人的疑虑。临床医生应向患者及其家人保证会开始一个治疗计划，并定期随访患者[41]。定期随访可证明临床医生的持续支持及对患者和其家人的关注。 (参见下文‘随访’)
通过专注恢复正常功能这个共同目标(对患儿及其家庭均如此)可使治疗联盟加强。儿童或青少年的疼痛可能已成为家庭生活的焦点，可给其他家庭成员带来压力。儿科医护人员通过开具医嘱，使患者恢复有组织的日常生活(包括上学，是一种康复方式)可处理这些影响。 (参见下文‘重返校园’)
患者教育 — FAPD最好在生物心理社会医学模式下进行治疗(图 1)[7,42-46]。一项小型观察性研究发现，父母接受疾病的生物心理社会医学模式可使疼痛缓解[40]。
在开始治疗前，儿科医护人员应明确父母与患儿的期望。某些家长可能只想明确疼痛不是由器质性疾病导致的。期望必须是现实的(如，提高对疼痛的耐受性，而不是完全消除疼痛)[7]。
教育应包括如下几点：
●FAPD较常见，见于约10%-20%的儿童。 (参见“儿童和青少年慢性腹痛的评估方法”，关于‘流行病学’一节)
●FAPD的疼痛是真实的，目前认为这是因为对胃肠正常功能的敏感性升高导致的。 (参见“儿童和青少年慢性腹痛的评估方法”，关于‘发病机制’一节)
●与其他类型的疼痛一样，环境因素和社会心理因素可触发、加重或维持FAPD的疼痛，这些因素包括压力、焦虑和社会强化(如关注和缺课在家)[11,14,47]。压力或焦虑导致的其他生理反应包括头痛、进行一项测试前胃翻腾感、听到坏消息时恶心。
●FAPD的疼痛不会危及生命，无需限制活动。
●治疗的重点在于即使存在不适，也可恢复正常活动—康复[10,12]。
●疼痛治疗包括避免触发因素和提高应对技巧；疼痛可能持续存在，但患儿和家庭的生活质量可改善[12]。
●治疗目标应切合实际，例如，维持正常活动、提高对症状的耐受性[14]。
●无论病因如何，慢性疼痛可导致抑郁或焦虑(二者互为因果)[48,49]。 (参见下文‘预后’)
重返校园 — 重返校园的计划非常关键。缺课会增加家庭压力，并可影响儿童或青少年在学校的表现和社交功能。除非临床医生和学校辅导员认为有必要(如，根据学习成绩或需求)，否则强烈反对家居教学(home-bound schooling)。
对于多数病例，诊断FAPD后应立即返回学校[12]。担心孩子对回到学校有情绪化反应的父母在制定和实施返校计划时可能需要帮助。可鼓励他们与学校合作，制定协助患儿过渡的非全日制时间表。第1日回校时间应要很短，以确保返校成功并提高患儿及家人对孩子上学能力的信心[12]。
下列做法可能有助于患儿重返校园[12]：
●预先做好计划应对校内疼痛发作(如允许去医务室，直至疼痛消退，但需说明，经常去学校医务室可能强化症状)。
●向家长提供指南，帮助其确定何时患儿病情太重而不能上学或可从学校返家(如发热、呕吐、腹泻)。经常让孩子从学校返家可能强化症状。
●当患儿在家不上学时，提供活动限制的指南(如卧床休息且不能看电视或进行其他娱乐)。
●发现并解决与学校有关的压力来源(如欺凌、社交孤立、教室座次安排不恰当等)。
●对于排便习惯改变的FAPD患儿，可致信要求允许患儿需要时随时去洗手间。
●对因频繁缺课而与学校关系紧张的家庭，可致信校方证明患儿已接受有关胃肠症状的评估，这些症状影响了出勤。
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