健康知识库

一? 基本概述

可以说每个心脏科医生都会遇到这样一些难缠的患者,他们常常因为出现心慌?胸闷?气短?胸痛等心脏病症状来到医院看病,但是经各大医院各级医生?甚至是知名专家诊治均得不到缓解,病越看越重,药越吃越多,身体却越来越差,凡是能想到的检查都做了,可医生们的说法不一,患者及家属以为得了什么疑难杂症,愈加忧心忡忡,为此加倍努力,多方打听良医良药,花费大量时间精力金钱,搞得全家不得安宁,病人自己也极为痛苦烦恼?

对于这样的患者,在完成必要的鉴别诊断之后仍不能明确,可能就要考虑诊断为"心脏神经官能症",简称为"心脏神经症"?绝大部分专家认为,心脏神级症主要症状,如胸闷?透不过气?心慌?心悸?甚至胸背痛,都是心脏的自主神级(以前称为植物神级)功能紊乱所致,心脏本身并不存在特别的器质性问题,如进一步详细问诊,造成神级功能紊乱的诱发因素,基本都可以追溯到患者长期存在的各种情绪心理问题或突发的心理应激?当然,这种神经功能紊乱并不常局限于心脏神经,全身植物神经可能都会波及,那么所谓心脏神经官能症只是全身植物神经紊乱在心脏部分的表现,患者还有很多难以"心脏病"来解释的症状,只是由于心脏病容易突然发作甚至猝死,大家都比较害怕与重视,所以这些患者来心血管门诊看病就比较多了?

心脏神经官能症在日常临床工作中非常多见,可占全部心脏科患者的三分一到四分之一,尤其在一些特定人群,如更年期妇女?高中级白领?空巢患病中老年人?心梗中风后患者,甚至是某些青少年,可以讲每个心脏科医生每天都可遇见几例?但基于中国国情,大部分医生看病时间匆匆,只能围绕患者提供种种躯体症状或不适展开诊治,很少顾及或发现患者的情绪心理变化,因此大量心脏神级症患者事实上并没有被及时诊断与治疗?

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二?临床特征

如果一位来心脏科求治的患者,如有下列特点,就要考虑其有心脏神经官能症可能:

1?主诉与客观检查不相符,病人自觉心悸严重,但是24小时心电检测或心电监护却无明显心律失常,轻微活动即感气短气促,但是心脏超声却显示心收缩舒张功能良好?

2?症状繁多呈现跨系统特点,比如既有心血管症状如胸闷?气急?胸痛等,也大量出现其他系统症状,涉及中枢神级系统?消化系统?泌尿系统?呼吸系统等,很难用单纯的心脏病来解释,如头晕?头痛?失眠?腹胀?消化不良?便秘?腹泻?尿急?多尿?出汗?手抖?手足麻木?喜欢深呼吸?不能去封闭环境等;有时还有其他种种稀奇古怪的不适主诉,患者非常形象描述,可是医生越听越糊涂,这些医学教科书上没有写过的症状,常让经验丰富的专家医生们也感到为难,只能让患者去相关科室会诊解决问题?

3?患者常常顾虑重重,即担心查不出疾病,患了心脏病迟早要出危险,又担心去做相关检查不安全,带来痛苦,最担心药物不良反应,各种药物说明书反复研究,越看越怕,不敢服用或者频繁换药?

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其实,这些还只是表面现象,如果接诊医生能够再耐心细致一些,多些关怀于鼓励,在取得患者信任之后,我们就可能问出或者让患者自己说出种种内心深处不显露的情绪心理问题,甚至这种情绪心理问题,患者自己也没有清醒察觉,比如对于疾病过度紧张担心(高血压患者担心自己会脑溢血?担心中风卧床不起,冠心病患者担心心肌梗死发作,有了室早就担心猝死等);过于紧张,如同惊弓之鸟,容易受惊吓(轻微的声音?尤其是突发的声音会吓的心乱跳,甚至是手机铃声?冰箱启动声音?钟表的滴答声,听见别人吵架?生病?出事故,自己会吓得发抖);整天感到害怕(害怕自己会晕倒心脏病突发无法抢救?害怕去封闭的环境如超市?电梯间?饭店包房,甚至害怕一人独处上街病发无人抢救?害怕看紧张情节的电视剧?害怕吃药中毒等,甚至因为害怕药物副作用,把刚配完回家的药也丢弃);或者持续的情绪低落?整天开心不起来?做啥不感兴趣?多年老朋友邻居也不想联系?喜欢一人清静?怕烦怕家里人多;常感一点力气也没有?吃啥都不香,夜里难以入眠?要么早醒,整夜多梦?梦见以前一些死去多年的故人,白天经常想与死亡有关事情;自觉生病看不好,活着没意义?自己是多余的人?自觉自己死了家里人会开心轻松一些;外人可以发现患者短期内人急剧消瘦?面容苍老?性格剧变?难以相处,等等?如果,我们再进一步多花点时间,我们就可以找出发生在患者身上的一些社会心理事件,甚有一些患者家属也不知情的事件,比如家人过世?失恋?失去工作?工作学习竞争失利?接受法律行政处分?长期持续超负荷工作?工作压力大;新发现患严重疾病?或久病不愈?家族遗传疾病担忧等等;或者经历了紧张恐怖事件,如遭遇车祸?意外伤害事件?目睹亲人朋友意外去世等?

如果具备一些心理学知识,我们可以去了解患者的人格特征?一些包括对于心脏等疾病不合理认知等等,并由此推导出这些社会心理事件或者心理应激因素所导致的情绪心理问题,与我们所观察到的一系列临床不适之间的前后因果关系,为我们分析诊断提供依据?

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三?病因探讨

毋庸置疑,心脏神级官能症患者各种心脏不适的症状是真实的?客观存在的,同时这类患者都有不同程度的焦虑抑郁等不良情绪,如过度担心?紧张?易惊吓?乏力?情绪低落?心烦?失眠?兴趣减退?不开心,如果说其起因与情绪心理反应有关,那么为什么情绪心理问题会出现这么多身体不适症状,比如胸痛?心悸?气短?心慌,甚至出现血压升高?出现早搏,出现头痛?头晕?出汗?肢体麻木等?目前为止,确定的机理尚无法彻底阐明,因为这涉及神经生理心理之间复杂的相互作用,属于神经心理学研究范畴,而高级情绪心理活动是人类特有的现象,无法通过传统医学研究模式,比如生理?解剖?病理?生化,或者动物模型试验来验证与研究?

就目前现有研究证实,人类情绪心理反应完全可以通过一系列心理生理反应导致一些躯体症状,我们称之为躯体化症状,通俗讲啊,就是心理压力在躯体上的投射与反应,其中介环节就是是交感?副交感系统(自主神级系统)?而这些自主神级系统整合调节的中枢就在人体下丘脑,而调节人体的高级神级中枢也在大脑边缘系统及下丘脑,这两个中枢是部分重迭交叉融合在一起的,神级递质(传送神级信号的小分子化学物质)也基本相同,因此强烈的情绪心理反应也影响了自主神经中枢及其整合区,导致了一系列自主神级功能失调(或者说失去平衡),从而产生神级系统相应支配区域的不适症状,如果传入神经往往是感觉过敏?感觉异常,如果是传出神经,则出现调节过度?调节无序?调节紊乱?由于植物神经系统全身广泛分布,其功能失调当然会扩大化,产生全身各系统功能失调,这就是焦虑抑郁患者症状繁多呈现跨系统的原因?

以疼痛产生为例,疼痛的高级中枢位于大脑的边缘系统?下丘脑等部位,作为一种感觉的传入系统其也在此进行换元并进行整合作用,它的神级递质主要是5-羟色胺(5—HT),而上述的一些区域同时也是人的情绪调节中枢?现代心理学研究认为,情绪障碍的发生与相应区域内的神经递质失调有关,其中多巴胺,5—HT与情绪失调关系更密切?情绪障碍往往导致这两者递质功能的紊乱,这种紊乱表现为两个方面,1?上行系统的紊乱,导致疼痛感觉系统的紊乱;2?更为重要的是从高级中枢到低级中枢的下行系统的紊乱,结果情绪紊乱导致的疼痛产生?

总之,情绪障碍与疼痛产生关系密切,其中介环节就是两者共同的神经递质功能的紊乱?积极的情绪,包括愉快的?兴奋的情绪,会是疼痛阈值提高,疼痛感下降,而恐惧焦虑失望不耐烦等等负面的情绪,可降低疼痛阈值,使疼痛感增强,而抑郁往往引起慢性疼痛及持续性疼痛,慢性疼痛和持续性疼痛又加重了抑郁,而抑郁又加重了疼痛,两者形成恶性循环?这也可以解释临床中采用SSRI等抗焦虑抑郁药物的治疗,恢复了脑内5—HT和多巴胺功能,也就对疼痛产生了一个很好的效果?

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四?临床危害

a)医疗资源的极大浪费

反复就医,重复检查,不合理用药,大量的心脏神经症患者散布于普通心血管病人中,由于他们就医需求十分强烈,如果没有被及时甄别出来,就会造成大量宝贵的医疗资源被占用,对国家医保支出是很大负担,对于家属患者本人,也浪费了很大的金钱?临床工作中,一些患者花费昂贵的核磁?CT经常做,别说动态心电图?心超声?血脂?血粘度等化验等这些常规检查,手上的常规化验报告常常是厚厚一叠,家里的中西药物不下几十种,有的甚至在短短的半年内在数家医院做数次冠脉造影这样比较极端的例子?

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B)严重的影响生活质量

很多心脏神经症的患者因为躯体的不适,总是去综合性医院就诊,但往往其内在的情绪心理问题不被普通的心脏科医生所发现?即使有了一些对情绪问题的初步认识,医患双方也常常将其归结为生病之后导致的心理反应,是合理的,很少将情绪性问题作为主要的致病因素来看待?情绪心理问题没有解决,患者的焦虑?抑郁?紧张?担心这些不良情绪愈加严重,患者往往是心神不宁?坐卧不安?无心睡眠?日夜煎熬,面容日渐憔悴?体力日渐衰弱,根本无法正常的工作,学习,给患者本人及其家属带来极大的痛苦和烦恼?临床上我们也遇见过过于紧张担心害怕不敢离开医院,在医院的急诊间走廊滞留长达一个月的心脏神经症的患者,可见这样的疾病十分折磨人,若得不到即使缓解,将会对患者生活质量造成多大影响?

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C)? 造成医患关系的冲突

这些心脏神经症的患者来医院就医是希望医生尽快帮助其解除痛苦,但是他们由于不良情绪的主导,使得他们对于医疗诊治的过程充满疑虑,医从性下降,对医疗的结果不满意,或者说医务人员稍有过激的言语或是缺乏耐心,都会造成患者或者家属不良情绪集中爆发,造成医患冲突?很多临床医生非常头疼这些患者,认为他们特别难缠,难以对付,浪费他们的工作时间,吃力又不讨好,因此尽力回避??

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五?诊断及鉴别诊断

对于心脏神经症的患者,诊治医生首先要有丰富的临床经验,其次二要有责任心和爱心,关键要推行全新的医疗模式来主导我们的医疗实践,也就是说任何疾病诊断,除考虑生物学因素外,还要把社会心理因素导致疾病也考虑进去?

关于心脏神经症的诊断,目前我们还没有统一?确定的心脏神经症诊断标准,也没有像其他疾病那样有公认的?可靠的检测手段,开个化验单或检查单查查?因此心脏神经症的诊断目前还主要是排除性的诊断,归纳性的诊断,症状性的诊断?所谓排除性的诊断,就是将严重的器质性的疾病排除掉,否则容易误诊,造成严重性的后果?如心悸心慌我们要排除甲亢,突发心悸要排除严重心律紊乱,甚至排除嗜铬细胞瘤,这样的正反例子还是很多,在诊断心脏神经官能症时候,要特别慎重?所谓归纳性的诊断,就是要寻找患者一些隐匿的?不良情绪的线索,这些线索患者可能不会主动告诉医生的,而是需要医生经过启发式?有技巧性的询问,揭示出患者种种不良情绪,甚至挖掘出导致不良情绪的一些社会心理事件,并让患者了解到他们之间的因果关系?所谓症状性的诊断,就是说人的情绪心理反应也是相当复杂的,很难讲有些情况已经超出了神经症的范畴,成为了一种心理疾病,所以我们有时难以给这些心理问题一个确定的的定义,因此有时我们可以模糊疾病诊断,但是可以积极处理缓解患者焦虑抑郁的症状?

其次,如患者同意,我们可以采用一些临床上常用心理量表来为患者测试,包括自评心理量表?他评心理量表,如综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)?Zung氏焦虑抑郁自评量表(SAS?SDS)?汉密而顿焦虑抑郁量表(HAMA?HAMD)?症状自评量表(SCL-90)等?心理量表如同我们的情绪化验单,可以帮助我们了解患者情绪心理问题及其严重程度,但是心理量表也有局限性,如果有阳性结果,也不能就直接诊断为焦虑抑郁,还需要综合分析判断?

需要指出的是,传统的医学观点是认为,考虑神经官能症就一定要排除器质性的问题,但是一旦确诊器质性心脏病,就不考虑功能性问题了?但是现在的观点是两者以共病现象存在,也就是说患者患了器质性心脏病同时,可能患有心脏神经官能症?比如说常见的急性心肌梗塞后的焦虑抑郁,发生比例可达20-40%,急性心肌梗塞毫无疑问是器质性的问题,而焦虑抑郁是情绪性神经症的问题,两者同时存在于同一个患者身上?

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六?治疗

????? 关于心脏神经官能症的治疗,不同于一般心脏病治疗,首先要求我们医生要转变观念?我国著名心血管专家胡大一教授早在7年前就呼吁心脏病?心理情绪问题要一起治疗,并率先在北京开展"双心门诊",这双"心",一是指心脏,一是指心理,胡大一教授认为作为一个心脏科医生,既要为患者看好心脏病,也要善于疏导缓解患者心理压力,识别心理障碍以免误诊为心脏病?胡大一教授这一已经越来越被广大心血管医生接受,为此2006年开 始卫生部已经选择北京?广东?江苏等一些省市作为试点单位,以期逐步在全国推广双心门诊理念,来切实转变传统的生物学医学模式为生物-社会-心理医学模?

???? 在临床实践中,采用"双心"医学模式来诊治心脏神经症患者,从心脏?心理双重角度来给予关注?治疗与疏导,将极大了提高了治疗效果?我们的经验是,这些患者其实并不难缠,一开始你可能需要花费很多时间来为他看病及解释,一旦他信任你了,按照你的建议去做了,取得效果了,那么他们的医从性要大大超过一般病人,是非常配合治疗的?

???? 作为一种心理障碍,心病还是要心药医,因此心理治疗是第一位的,也是最有效?花费少的治疗?具体讲,可以采取下列心理疗法:

1?耐心倾听,建立良好的医患关系?耐心倾听是表达对患者的尊重,听听患者倒到苦水,及时表达对患者的同情理解,就会使得患者感到温暖,解除戒备心理,取得患者信任?

2?循循善诱,掌握主动,通过对话与询问,了解患者的情绪心理问题,挖掘其背后主导的社会心理事件,了解患者的个性?生活成长经历,为心理干预积累素材?

3?通过分析与对质,让患者自己意识到不良情绪的存在,将不良情绪与种种身体不适联系起来,建立两者之间的因果关系,让患者自己意识到,有了不良情绪才有了今天的浑身不舒服,那天心情好了,病也就好了?

4?努力挖掘造成患者不良情绪的背景性因素,尤其是一些社会心理事件,或者一些对疾病的不合理的认知,解释这些不良认知并加以纠正,努力消除其负面影响?

5?以患者的利益为中心,始终给予患者支持与鼓励,治疗中要有充分的耐心,不要急于求成,要学会等待,不能居高岭下,甚至训斥病人?

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最后,在采取了正确的心理治疗措施后,如果有必要,也可以给予一些药物治疗,比如一些抗焦虑?抗抑郁药物,一些?受体阻断剂?一些镇静类药物,或者中成药,都可以联合运用,效果会更快更好?

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七?预防

现代社会竞争激烈,工作生活压力增大,不良情绪肆意漫延?焦虑抑郁已将成为现代社会中人们的基本绪特征,据分析在中国各大综合性医院中,焦虑抑郁的患者已占三分之一至四分之一,这个非常庞大的数字,需要引起我们足够的重视?

因此,作为医生来讲,我们要注视病人或者准病人的情绪问题,分析归纳这些情绪是否是导致患者一系列症状的原因,并及时给予疏导?尤其不能给予不当解释,如仅仅因为体检发现有高血压?早搏?心电图T波变化等,就诊断为冠心病?就告知患者有危险,以免引起患者不必要的焦虑情绪;对于一些诊断明确的高血压?冠心病?心律失常患者,尤其是那些起搏器?冠脉介入治疗后?急性心梗后?冠脉搭桥后患者,特别要注意缓解他们的心理压力,以免让一些认知错误发展为心理障碍?

本质上讲,心脏神经官能症是心理情绪问题在心脏方面的一种曲折的表现,对于患者来讲,平时要学会控制自己情绪,学会倾诉,定期要释放压力,避免不良情绪的积累,以维护自己的身心健康,就可以避免很多疾病的产生?