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当患者表现为典型的重性抑郁发作时，除排除躯体疾病及物质滥用相关抑郁之外，双相抑郁的可能性同样需要加以考虑。然而，由于一系列主客观原因，单双相抑郁的鉴别难度很大，很多患者在首次抑郁发作超过10年后才被正式诊断为双相障碍，其间治疗也颇费周折。

相比于单相抑郁，双相抑郁患者在症状表现、家族史、病程、行为学特征等方面有所不同。这些线索本身并不能作为双相障碍的诊断依据，但有助于提高医生对双相障碍的警惕，更审慎地进行诊疗，包括进一步探究病史，以避免抗抑郁药单药治疗。

症状表现
尽管单双相抑郁发作的诊断标准并无区别，但相比于单相抑郁，双相抑郁患者更容易表现出显著的内源性/忧郁特征及精神运动型迟滞。当患者报告精力下降及非典型抑郁特征（如睡眠及食欲亢进）时，应提高警惕。相比于躁狂/轻躁狂时的精力增加，抑郁相关精力下降的巨大反差可能尤其困扰患者，并迫使其就诊。伴发精神病性症状及严重焦虑也可作为线索。

家族史
很多双相障碍患者以抑郁为首发心境事件，既往无明显的躁狂/轻躁狂发作，此时评估家族史可提供重要线索。如果家中连续几代人都有「类似情况」，或多名生物学亲属都有「类似情况」，务必警惕双相障碍。

此外，无论是患者本人还是其家人，如果有物质滥用史和焦虑障碍史，也应提高警惕。

既往治疗经过
患者既往若存在以下情况，应警惕双相障碍的可能性：抑郁频繁发作；对传统抗抑郁药治疗只有一过性的反应，或完全没有反应；抗抑郁药治疗中出现躁狂、轻躁狂、混合状态或快速循环；对抗抑郁药治疗反应奇佳，3-4天内症状一扫而空，或三种及以上抗抑郁药治疗反应不佳。

还有一些患者的抑郁症状对抗抑郁药反应不佳，但对心境稳定剂（如原本用于改善冲动及降低自杀风险）反应良好，此时也应警惕双相障碍。

病程
相比于单相抑郁，双相抑郁起病年龄往往偏小，更常呈现复发性及季节性特征；抑郁发作呈「突发突止」也可能是双相障碍重要的标志。

另外，双相障碍患者抑郁症状的比重为躁狂的3倍，而患者本人又极少因「感觉过于良好」前来就诊。因此，建议设法与患者身边的人取得联系，包括鼓励患者家属伴诊，以了解患者是否存在未报告的躁狂/轻躁狂发作。

巧用筛查工具
视时间、医疗环境及患者意愿而定，临床中可考虑使用心境障碍问卷（MDQ）及复合性国际诊断交谈表（CIDI）3.0等工具辅助鉴别诊断及评估严重度。这些工具也有助于医生更好地了解患者的生活，包括疾病对其造成的影响。

行为及生活状态
询问患者的生活状态时，很多患者会表示，自己跟身边的人总是相处不好；有时过度冲动，或做出很不明智的决策；一些患者会频繁跳槽，跟他人的关系很不稳定；存在物质滥用问题。上述现象也应被视为双相障碍的潜在线索。

临床中不仅应关注「病」，还应关注「人」；初诊时全方位地获取病史，包括患者的行为及生活状态，对于日后的诊疗至关重要。