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来自大话精神

产后精神疾病相当普遍，对母亲、孩子和整个家庭带来巨大风险。潜在后果范围较广，从缺乏对宝宝的关注，到担心婴儿发育不良，以及儿童的心理健康，最后到自杀和杀婴风险。

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尽管产后抑郁症已经得到更多的讨论并得到更好的认可，但产后焦虑的问题仍较少得到解决。这一点在之前未确定精神病诊断的新妈妈身上尤为明显。产后焦虑常表现为侵入性思维占主导地位，并常伴有严重失眠，但在初始，极少表现为其他抑郁症状，因此，也导致人们没有对产后焦虑引起足够重视或知之甚少。当最初这些相对良性的症状没有得到解决和治疗，就会逐渐发展成不同于产后精神病和双相性精神障碍相关的精神病。


下面这个病例就是一位之前没有精神病史的女性患有严重产后焦虑症、失眠和抑郁症的病例。她的焦虑被认为是正常反应，未得到重视，最终导致出现杀婴行为。


病例报告


患者30岁，已婚，已就业，初产妇，以前没有记录精神病史。父母有轻度抑郁症家族史。没有家庭围产期疾病记录。患者经过长时间的外伤性分娩后，通过剖腹产产下一名健康的婴儿。在她怀孕期间，她的轻微焦虑症状恶化，这与“过多计划”有关。

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分娩后，患者报告产后抑郁症状。在孩子出生后的3-4个月，一直是患者来照顾。患者优柔寡断，教育方式有些死板，经常尝试严格的时间表和指导方针。她怀孕前的失眠症在分娩后变得更加突出。患者在产后两个月内瘦了27公斤。产后三个月后，因期待重返工作，焦虑和思维模式问题更加突出。尽管她的家人对她进行了帮助，但她始终感到不知所措。初期失眠和午夜失眠都很严重。无法胜任家庭和工作中的责任。母乳喂养四个月后，患者母乳不足。出于内疚，她认为配方喂养会出现“发育问题”，她认为，“它们都是错的”。但经过发育专家的评估，这名婴儿并没有重大问题。

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大约5个月后，患者开始对宝宝的健康和发育产生严重的担忧。她确信婴儿正在“缩小”，认为宝宝的皮肤呈“灰白”色，并认为宝宝的颈部有问题。她将问题反馈给儿科医生，得到了安慰。5个月后，患者的失眠和焦虑恶化导致严重抑郁症。她开始每周参加心理治疗。但依旧有自杀想法，其中一个计划是从朋友的高层阳台跳下。

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家属并没有引起足够重视吗，也没有立即寻求专业帮助。患者持续恶化，更难以照顾自己和宝宝。在这次发作中，患者十天内几乎都没睡觉。为了得到休息，她服用10粒唑吡坦片（产科医生开出）。这可以解释她第一次精神病院住院的自杀意图。患者被诊断为适应障碍和失眠，没有处方任何药物，就出院了。由于担心患者恶化和抑郁症状，家人带她去另一家医院重新进行评估。她重新被诊断为重度抑郁症。米氮平（睡前15mg）被用于治疗抑郁症和失眠症。在短暂的住院治疗后，患者被转诊给外面的精神科医生，尽管调整了药物，但症状持续恶化。患者确信她的孩子有“畸形”和“发育不全”，随后她离开家，并失了业。

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她的用药史：停用米氮平，换用艾司西酞普兰。由于妄想症恶化，每天增加奥氮平5mg。患者过度镇静，几天后自行停用奥氮平。之后，她的情绪突然改善，她变得精力充沛并开始参与日常活动。两天后，在未受监护的情况下，她闷死8个月大的婴儿。事件发生后，患者被送入精神病院治疗2周，随后芝加哥康复中心跟进。

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起初患者表现为紧张、情绪迟钝、语言微弱及精神失常，她感到困惑，不断询问她的宝宝，杀婴那天的记忆消失。入院时，患者已经服用西酞普兰60 mg/d，利培酮2.5 mg/d，但反应不佳，仍然感到困惑，失忆，严重抑郁，情绪反应迟钝，不讲卫生。由于治疗抗性和症状严重程度，提出了电惊厥治疗（ECT），但患者和家属拒绝。

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患者母乳喂养停止后三个月，催乳素水平继续升高，继发性闭经持续存在，患有面部囊肿性痤疮。甲状腺功能在正常范围内。性腺激素水平略有下降。调整药物并将利培酮（每日2.5mg）交叉递减至齐拉西酮（每日分剂量达120mg）。加入劳拉西泮后，最初有助于失眠和焦虑。在医院治疗四周的过程中，患者的催乳素水平从135.5降至22.5 ng / ml（仍然升高）。住院治疗五周后，患者逐渐好转，情绪反应很少。

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一年后，患者的抑郁症、焦虑症和失眠症持续存在，但精神病症状消退。事件发生六个月后，病人重新记住了孩子死亡的那个夜晚。尽管泌乳素水平在产后六个月恢复正常，达到1.7ng / ml的低点，但在停止母乳喂养八个月后患者的闭经仍然存在。雌激素水平低。囊肿性面部痤疮对抗生素治疗没有反应。产后十四个月的孕激素治疗也无效。口服避孕药后，患者出现突破性出血和痤疮。她持续情绪麻木，认知处理缓慢。随后患者同意ECT，但脑磁共振成像（MRI）显示基底神经节垂体窝不对称和腔隙性梗死。患者放弃ECT，并选择药物治疗。

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逐渐停用齐拉西酮，产后17个月使用阿立哌唑辅助抗抑郁药，但收效甚微。唑吡坦或劳拉西泮与Benadryl定期用于治疗失眠症。由于体重增加严重，阿立哌唑逐渐停药。后患者停用雌激素治疗，产后21个月自发地开始月经。此时症状开始缓解，痤疮不再存在，她的情绪和功能得到改善。

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事件发生两周后，该患者被控一级谋杀。婴儿死亡一年半后，法院判定患者无罪。事件发生18个月后，患者离婚，经过两年半的强化和正规门诊治疗恢复至正常水平，现在每日服用西酞普兰20 mg用于维持治疗。

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讨论

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许多国家和美国境内至少五个州强制要求筛查产后抑郁症（postpartum depression，PPD），筛查通常是通过一个简单的自我评估工具，如爱丁堡的产后抑郁量表（EPDS）或患者健康问卷9（PHQ9）来完成。但该方法有个缺点，产后六周内不进行筛查，因此，很容易忽视之后出现的焦虑和抑郁问题，尤其是新手妈妈。

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产后焦虑是常见的症状，虽然许多新妈妈往往担心孩子的安全、发育和健康，情节严重会让女性认为自己做错了什么或者以什么方式伤害了宝宝。如果得不到家里其他人的支持和帮助，焦虑情绪可能升级。

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失眠已成为焦虑和精神病的潜在触发因素之一。一些研究将怀孕和产后失眠与产后抑郁风险相关联。失眠症已被证明是产后情绪、焦虑和精神病的显著症状，患病率在42%和100%之间。这一病例中，患者就有连续十天严重失眠的状况。此外，停止母乳喂养和催产素的减少会加重抑郁和焦虑。入院时，患者的泌乳素水平升高，这可能是由于暴露于抗精神病药物或其他原因所致。在这一病例中，高泌乳素血症与精神疾病之间的关系很难确定，因为其他因素。此外，即使在泌乳素水平下降后，性腺功能减退、闭经、痤疮依然存在，伴随着显著的认知减缓、严重的记忆障碍，以及在他死前对儿童健康状况的持续妄想。

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产后精神病在分娩后更容易被确认，并被认为是精神疾病。高达4%的产后精神病的妇女有杀婴行为。

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虽然在这个病例中引发症状进展的原因无法确定，但似乎是严重的产后焦虑、失眠和持续的激素失衡，但没有得到诊断和治疗，进而导致精神病理变化。这一病例也强调了对产妇进行精神病诊断和评估的重要性，以免造成无可挽回的后果。