编辑：ddayh.cn
来自精神时间
「医生，我好了还要吃药吗？」
「你这是第一次发病，病情刚刚稳定，如果能维持治疗一段时间，以后复发可能性会大大降低，再坚持一段时间。」
「医生，我都稳定快一年了，你看我现在都长到 160 斤，我不想吃药了。」
「停药也可以，但是停药有风险，可能会复发。」
「我真的不想再吃药了……」
门诊医生经常会遇到这样的对话，看到病人康复，我们激动的同时也有烦恼，当然我们都会说服病人再维持治疗一段时间，但是具体多久谁也说不准，是否坚持服药就一定不会复发？没有百分之百的肯定。长期服药带来的副作用、经济负担、社会心理压力也是一大问题。
精神分裂症维持治疗这个话题一直是迫在眉睫却始终没有解决的难题，各有各的说法。今天我们就来系统的扒扒维持治疗这件事。接下来就随着南非史德兰博胥大学心理系 Robin 教授的报道展开，这篇报道发表在 2016 年 Curr Opin Psychiatry。
虽然抗精神病药可以快速缓解首发精神分裂症（包括分裂症样精神障碍及分裂情感性精神病）的精神症状，但缓解期后病人还需要维持治疗多久，一直没有明确答案。目前较一致的指南建议是 1~2 年，如果精神患者坚决不愿意维持治疗，或是有严重副反应不适宜继续服药时，建议间断治疗，减少剂量，或是尝试性停药，一旦有症状反复立即服药。
为什么要维持治疗？原因有三：一，断药后复发率高；二，目前缺乏有效的指标预测复发；三，无明显先兆症状可以预测疾病复发，无法早期干预。但是长期服药引起的副作用也是一个不容忽视的问题。
曾有研究显示停药病人的预后并没有比维持治疗者差，长期服药甚至会造成大脑灰质体积的减少。长期随访研究显示病情稳定的患者人数超过预期，其中就有部分人并没有维持治疗。我们不得不重新评估精神分裂症维持治疗的利弊。
维持治疗的意义
一直以来，精神分裂症维持治疗是治疗金标准的一部分，但是一直有研究者在挑战其必要性及合理性。De Hert 大样本荟萃分析显示停药患者的复发率要比维持治疗者高三倍。又一次证明了维持治疗的金标准地位，尤其是目前缺乏有效的复发预测指标，而且再发后不仅会治疗耐受，增大治疗的困难，患者社会功能也会进一步退化。
往往病人停药是因为依从性差，尤其是目光短浅、物质滥用、敌意高的患者。长期随访显示依从性好的患者总花费其实要少于依从性差的，包括药费、治疗费、医疗护理费等综合费用。而且使用长效抗精神病药患者的依从性、再发风险低于口服抗精神病药患者。
断药后复发风险
Zipursky 荟萃分析显示首发精神障碍患者停药一年后复发率 77%，两年复发率高达 90%。而维持治疗患者一年后复发率只有 3%。虽然这只是一个小样本荟萃分析，但结果仍让我们惊叹。不仅症状反复，再发时严重程度也是不容小觑的问题。尽管渐停药、定期复查，症状复发仍无法及时控制，甚至更加严重。
复发后果
尽管研究者一直致力于疾病的再发及预防，但进展一直不佳。个别案例及部分研究报道提示复发不仅进一步降低社会功能，可能还有生物层面上的损伤。停药一段时间后，之前有效的药物再治疗效果大大折扣，这说明复发是治疗耐受的一个重要因素。一项长期神经影像学随访研究显示，再发病程长短与大脑总容量及局部脑区容量下降密切相关。
重估精神分裂症的长期预后
精神分裂症是一种慢性疾病，阳性、阴性症状反复发作，病人认知功能下降，生活质量越来越差。然而，长期预后相关研究只注重流行率的变化，难免会偏向病情严重、预后差这一患者人群。因此我们的评估结果可能比实际情况要重。
Morgan 随访首发精神障碍患者长达 10 年后指出，大部分患者都至少经历过一段时间的缓解期，近半数患者 2 年内病情稳定。只有 30% 的患者进入慢性病程。9% 非情感性首发精神障碍患者 6 个月内缓解并一直稳定，14% 的患者虽然有小波动，但持续时间不超过 6 个月。更重要的是 40% 患者 2 年内未复发，这个结果远比之前的预后报道好。
长期维持治疗的利弊
根据目前大量的长期服药的安全性及毒副作用研究结果来看，医生并不倾向于长期药物维持治疗。一项网络在线调查显示只有 31.4% 的医生建议患者至少维持治疗 1 年。61.4% 医生认为患者停药后生活质量更高。
Harrow 教授及其同事研究认为精神分裂症患者服用抗精神病药越少，生活的越好。他们对 139 位精神分裂症及情感障碍患者随访 20 年发现，坚持服药的患者有 70% 的人仍有症状， 比例明显高于未服用抗精神病药物的患者。他们认为长期服药后期，药物既不能控制症状不发，也不能减轻病情。
在一场是否要重估抗精神病药物维持治疗的激烈争论中，Moncrieff 提出了几点疑问，第一，她开始质疑那些偏向维持治疗有益的研究报道的真实性，干扰因素太多，得到的结论说服力不高。第二，她再次强调了长期服药带来的毒副作用，包括迟发性运动障碍、心脏毒性、肥胖、代谢异常等。第三，如前所述，长期服药的患者预后并不高于停药患者。
她认为还需要进一步的研究仔细评估长期维持治疗的利弊。完善抗精神病药物治疗的个体化方案，评估预后的指标也不要仅限于复发率，还要多方面综合评估。
精神分裂症神经系统研究进展
尽管大量研究证明精神分裂是一种神经发育性疾病，是一个动态的发展过程。但 Zipursky 等学者对疾病的发展性有所质疑。患者的认知损害及大脑形态学变化在疾病首发时就有，并不随时间发生变化。这并不能说明发生这种变化就是疾病引起的，其他非疾病因素也能导致，如饮酒、吸烟、药物滥用、活动减少、抗精神病药物等等。
尽管他们质疑疾病的进展理论。但他们仍然倾向维持治疗。预后差多半还是因为病人未经治疗或是依从性不好。大部分精神分裂症患者是可以缓解的，可以幸福的生活，但这都离不开药物的作用。
也有研究显示精神分裂症并不会导致神经系统进展性损害。使用功能磁共振扫描技术随访首发精神分裂症及正常人发病时及 1 年后脑区变化发现，首发精神分裂症与正常组无明显差异，不管是皮脂厚度还是皮质下体积变化，都没有差异。
哪种病人断药后不会复发呢？
假如医生能准确预测哪些病人会复发，那么我们就可以尝试性的让某些病人停药观察。Gaebel 回顾了患者维持治疗与间歇治疗后症状复发情况后，提出阳性及阴性症状量表中阳性因子分可以预测复发，维持治疗中的持续缓解还是恶化表现也能预测。但因为样本量太小，无法有确切的定论，不过这也是一重要发现。
不难理解的是坚持服药仍呈恶化趋势，复发的风险性肯定较高。但是抗精神病药物疗效较好的患者复发危险性也较高，这倒是出乎了我们的意料之外，但是也具有重要的临床意义。这部分患者易停药。需引起我们的注意。
结论
关于精神分裂症是否要维持治疗，既有主张也有反对。主张者认为抗精神病药物维持治疗是延缓疾病进展必不可少的。但反对方也指出抗精神病药物同样具有神经毒性，可伴有多种毒副作用，不宜长期服用。因此，这方面的研究还远远不够。
针对这个问题，我们还需要回答以下几点疑问：如果可以停药，疾病治疗的哪个阶段最适宜？具体的停药方案有哪些？有没有社会、环境、临床特点、生物指标等能预测哪些病人可以停药？复发前是否有先兆症状？但是因为伦理及其他因素的限制，有些研究可能还无法开展。
同时，鉴于目前的研究证据，还无法形成有效的、统一的定论。我们目前的证据表明，抗精神病药物维持治疗可有效预防复发，停药复发风险高。有些病人停药没多久，没任何预兆就再次发作，以前疗效不错的药却没有效果了，结果会愈演愈烈。
但是临床也有部分病人治疗后一直病情稳定，即使他们已经停药很多年了。抗精神病药物副作用也是有目共识的，药物本身可能就在预后不良中添了一笔。谁也不能忽视这个问题。
因此，临床医生要有轻重缓急之分。要优先考虑复发问题，尤其是在疾病的早期，社会心理及药物双管齐下，预防复发，但要选择患者最耐受的药物并优化最小有效剂量，提高患者依从性，坚持服药。谨慎决定是否断药，告知患者及家属断药的风险性（当然也要说明长期服药的风险），仔细跟踪，做好应急措施，一旦有反复要立即治疗。
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