健康知识库

患者女，39岁，未婚，中专，无工作

主诉：自语自笑、生活懒散20年，伴冲动、反复洗手加重1年

现病史：患者从1998年无明显诱因出现愣神，偶尔自语、自笑，沉默寡言，平时与父母基本无交流，不干家务活，长期不洗澡，不知道换洗衣物，长期穿着吊带背心和裤衩在家呆着，不让家人进她的屋子，不开门，不开窗，总是挂着窗帘。家里来了人也不打招呼，故意躲着。脏袜子攒了十几双也不让家人洗，进食无规律，一天基本就吃一顿饭，长期在家不与外人接触，家人问她吃饭或关心一下，就大发脾气、砸东西。1年后病人到邻居家开办的幼儿园帮忙，做简单的杂务，去了10天左右不去了，回家后开始出现反复洗手。由于家人不忍心其住院而长期没有让其到精神病院诊治，病情持续加重。近1-2年症状明显加重，仍表现为自语自笑，长期呆在屋里不出门，不注意个人卫生，反复洗手。患者每天凌晨4-5点睡觉，早上11点左右起床，起床就开始洗手，每次洗2-3个小时，2点半后开始冲洗厕所，3点半后回到厨房继续洗手，洗1个多小时，吃过晚饭后继续洗手、冲厕所，晚上10点以后在屋子里不停地拿卫生纸擦手，擦完一段时间后就必须将纸扔到楼下垃圾桶里，即便是大冬天的夜里也是穿着背心裤衩出去扔纸，每两天就要用掉一大包纸。不敢用手碰门把手，用胳膊肘开关门，冲厕所都先把按钮反复擦干净后再垫着一张纸去按按钮，任何衣物掉到地上就重洗，规定家里人在固定的时间才能上厕所。今年大年三十哥哥嫂子来家里做客，由于病人限制家人去厕所的时间，父亲想要在非固定时间上厕所，病人因此向父亲大发脾气。此次患者在住院当日无故再次提起年三十父亲上厕所的事情，指责父亲，并且看到父亲看她就责问父亲为什么看她，发脾气，砸家里的东西，家人无法护理，为求进一步系统治疗送住我院。发病以来，饮食、睡眠差，大小便正常，有冲动、毁物行为，无自杀、外走行为。

既往史：既往体健。

个人史：病前性格：内倾，不爱说话。学习成绩一般，一直无法胜任工作，长期呆在家中基本不出门，无任何朋友，人际关系差。无烟酒不良嗜好，无婚育史。

家族史：两系三代中无神经精神病史。

补充病史：原病史由其继父提供，基本可靠但欠详细，其后家属补充病史如下。

患者亲生父亲是北京人，在其母怀孕5个月时出轨一个带有三四个孩子的离婚女人，患者出生地是北京，父母在其母亲怀孕期间离婚，其后患者母亲将其带回天津抚养，但随后不久其母亲被分配到山西"上山下乡"，5岁前基本是由姥姥独自带大，对其宠溺、骄纵。5岁后母亲回到天津，随后认识现在的继父并结婚。继父性格温和，文化水平较高，带有一个比她大的男孩。其母亲对患者心怀愧疚，继父总害怕对患者不好让其受到伤害，所以对她极为宠溺，要什么给什么，想做什么都顺着她的心意。患者内向、敏感，曾长期对"为什么父亲与哥哥与她姓的不一样"而自卑。患者幼年发育不详（因姥姥已经过世而无法详细提供），上学时学习成绩一般，同学关系尚可。但上了中专后刚两年（学期四年）就辍学不上了，可能原因是当时她有次夜里回家晚了，被母亲打了一顿，她大发脾气，在家里砸东西。但辍学的具体原因不明，父母称"不敢问她"。从那时候开始发现患者行为有些古怪，每天在厕所2-3个小时不出来，但是当时对患者的行为父母"不敢过问"。

患者家境一直较好。辍学后患者父母曾托亲戚朋友给患者找工作，但是患者一直没有去，最后找到邻居开办的幼儿园去帮忙，每天去做一些简单的工作，比如打打杂做做卫生。但是上了10多天的班患者就不去了，具体原因患者没说，其父母也未仔细过问。从那时候开始患者就一直呆在家里，基本不出门，每天做的做多的事情就是洗手、冲洗厕所。家人从那时候（20年前）就知道其行为异常，但是因为"不忍心让她住院受罪"，所以一直虽有带她到精神病院诊治的想法，但是却从没行动。又"害怕她这个样子出去工作挨欺负"，所以再没有让患者出去工作过。

患者近两年的症状加重，除了表现为反复洗手、擦手、冲洗厕所、脾气大外，还存在极为固定的生活规律，每天到了某一个时间点就必须做固定的事情，否则就大发脾气：早上11点左右起床，然后穿着吊带背心就拿着衣服到楼道里去抖，抖半个小时左右的衣服后回到家里开始洗手，洗两个多小时到2点半开始冲洗厕所，冲洗一个多小时到3点半后回到厨房继续洗手，洗1个半小时，在5点吃饭（每天就只吃这一顿饭），吃过饭后继续洗手、冲厕所，重复洗手、冲厕所到晚上10点，然后在屋子里不停地拿卫生纸擦手，擦1个小时后必须将纸扔到楼下垃圾桶里，晚上11点上床睡觉。

患者2-3天出一次门，出门主要是骑自行车到菜市场买卫生纸和肥皂。患者平均每2-3天用掉一块肥皂，每2天用掉一大包纸。每个月家里的水费500-600元。

其父亲每天下午2、3点钟要去菜市场买菜做饭，出门前每次都问患者要吃点什么、给她买回来。患者如果说买什么，就必须买什么；说买多少，就必须买多少。比如病人说"买两个烧饼"，如果其父买了三个，她就大发脾气，反复责问其父到底为什么要买三个烧饼。其父亲无论怎么解释，比如说"多买一个怕你饿"或"多买一个我吃"，患者都听不进去，还是要不停地反复追问。

患者在家时有些行为古怪而难以理解，比如患者每天都对着镜子拿剪刀剪自己的头发，将头发剪得特别短特别难看她也毫不在意。虽然每天反复洗手，但是十几天不洗澡、不换衣服，脏袜子十几双积攒了十几双不洗，也不让家人洗，邋遢，不修边幅，一年到头基本上都是穿着吊带背心和短裤。从不干任何家务，家属解释原因是"患者从小就极为懒惰，父母也宠她，不让她干任何活"。对父母冷漠，毫不关心。父母哥嫂对她的关心爱护，患者回应冷淡，甚至怀有很强的敌意，严重时言语攻击。极其孤僻，20多年不出家门，也没有任何朋友。虽然不抵触，但从不跟任何外人接触。从小到大没谈过恋爱，近20年在恋爱婚姻方面从没有任何要求，家人"也不敢给她提结婚的事情"，"她这个样子，也不敢给她介绍对象认识"，所以一直未婚。

入院初步诊断：单纯型精神分裂症

最后诊断：强迫症

考虑：患者入院时考虑精神分裂症，主要考虑患者长期以社会退缩、孤僻懒散的阴性症状为主，发病前有自语情况，强迫行为发生在后，虽然具有强迫症状群，但患者的强迫行为表现不典型，强迫行为有很强的荒谬性，患者对强迫无自知力，同时不具有反强迫——虽然反强迫已经不是诊断强迫症必须症状，所以考虑精神分裂症。入院后精神检查未查及明显的精神病性症状，对答切题，知情意基本协调，无法支持精神分裂症的诊断。另外从疾病的发展转归考虑，如果20年左右的分裂症病史，认知能力、社会功能损害可能会更加严重。患者入院后经过氟伏沙明抗强迫治疗后，强迫洗手较在家时明显减轻，但仍然表现怕脏、仪式动作。回答医生问诊时，说谎、否认、避重就轻，试图掩盖自己的症状。

通过与单纯型精神分裂症及分裂型人格障碍的鉴别后，最终诊断为强迫性障碍。