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躯体形式障碍(somatoformdisorders)是以各种躯体不适症状作为主要主诉,虽多方就医,经各种医学检查证实无器质性损害或明确的病理生理机制存在,但仍不能打消其疑虑的一类神经症?目前,有证据表明本病是与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍?临床中可分为:躯体化障碍?未分化躯体形式障碍?疑病症,身体变形障碍?躯体形式自主神经功能紊乱,躯体形式疼痛障碍等类型?患者常反复陈述躯体不适,四处求医,一般情况下都未能发现器质性病变?
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症状体征
躯体症状可涉及全身各个系统,可有多种症状同时存在,表现为各种不适或疼痛?病人可能已长时间四处求医,均未能发现器质性病变的证据,甚至手术探察也一无所获?但各种医学检查阴性和医生的解释,均不能打消其疑虑,常伴有明显的焦虑和抑郁,可导致社会功能缺损?主要临床类型如下:
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躯体化障碍(somatizationdisorder)又称Briquet综合征?躯体化障碍的特征是存在一种或多种,经常反复变化的,可涉及身体任何系统和器官的躯体症状,其中许多无法用医学来解释,经各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状,常导致患者长期反复就医和显著的社会功能障碍?常起病于30岁以前,病程持续至少2年以上,大多数临床常见症状为多种?反复出现?经常变化的躯体不适和疼痛,如头痛?腹部不适?其他部位疼痛?头晕?心悸?其他焦虑症状?便秘或腹泻(肠激惹综合征)?抑郁或焦虑等?这些患者的处理比特定的?孤立的躯体症状困难得多?另外,也可因对自己健康有特定的?反复的担心而出现生理(躯体的)主诉?躯体形式障碍见表1?
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躯体化障碍患者有多种?反复和频繁变化的躯体症状多年?有些情况下患者完全沉浸在躯体症状的体验中,他们不愿意将疾患和心理因素相联系?患者的经治医师在处理这种情况时将起关键作用?经治医生可以限制患者进一步做检查和药物治疗,提供限时的?有规律的约诊,对出现的新体征和症状合理处理?
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躯体化障碍的病程和预后未知?然而,对躯体症状和心理痛苦之间的联系无法认识和处理不当,会使患者反复去许多医师和专家处就诊,接受过多种药物治疗,甚至损伤性医疗检查及手术?因此,对此问题缺乏认识,并继续进一步转诊给专家,对个人和医疗保健系统都造成很大的浪费?
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1 ?躯体化障碍最常见的症状可归纳为以下4类:
(1)疼痛:这是一组经常存在的症状?部位常很广泛,如头部?颈部?腹部?背部?关节?四肢?胸部?直肠等各种性质的疼痛,不固定于某一处,可发生于月经期?性交或排尿时?
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(2)胃肠道症状:如嗳气?反酸?恶心?呕吐?腹痛?腹胀?腹泻或某些食物引起特别不适?胃肠道检查有时仅见浅表性胃炎或肠道激惹综合征,与患者严重的躯体症状不符,难以解释患者经常存在的严重症状?
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(3)泌尿生殖系症状:如排尿困堆?尿潴留?或尿频?生殖器或其周围不适感?性功能障碍可见性冷淡?勃起和射精障碍?经期紊乱?经血过多,异常的或大量的阴道分泌物等?
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(4)假性神经症状:常见的有:共济失调?肢体瘫痪或无力?吞咽困难或咽部梗阻感?失音?尿潴留?触觉或痛觉缺失?复视?失明?失聪?抽搐共济失调?肢体瘫痪或无力?吞咽困难或咽部梗阻感?失音?触觉或痛觉缺失?复视?失明?失聪,异样的皮肤感觉如瘙痒?烧灼感?刺痛等转换症状?但神经系统检查不能发现相应的神经系统器质性损害证据或阳性体征?
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(5)呼吸循环系统症状如气短?胸痛?
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2. 未分化躯体形式障碍
未分化躯体形式障碍(undifferentiatedsomatoform disorder)患者诉述一种或多种躯体症状,为此感到痛苦;但医学检查不能发现躯体疾病和任何器质性病变证据?其病程多在半年以上,有显著的社会功能障碍?常见的症状如:疲乏无力?食欲缺乏,以及胃肠道或泌尿系统不适?这一临床类型可看作不典型的躯体化障碍?其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛,也不那么丰富,其病程不一定都长达2年以上?
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3. 疑病症疑病症(hypochondriasis) 是一类以疑病症状为主要临床特征的躯体形式障碍?疑病障碍的病程为慢性和波动,对疾病的先占观念可引起痛苦?焦虑及寻求保证的行为,大多数患者其他方面的功能正常?有些患者由于症状的存在,支配或操纵了家庭和社会关系?是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念(疑病观念)为基本特征的躯体形式障碍?患者对自身健康或疾病过分担心,害怕自己患了某种严重疾病,或认为自己已经患了严重疾病;感到十分烦恼?其烦恼的严重程度与患者的实际健康状况很不相称?这类患者对自己身体的变化特别警觉,身体功能任何微小变动如心跳?腹胀等都会引起患者注意?而这些在正常人看来微不足道的变化,却使患者特别关注,不自觉地加以夸大或曲解,成为患了严重疾病的证据?在警觉水平提高的基础上,一般轻微的感觉也会引起患者明显不适或严重不安,感到难以忍受;从而使患者确信自己患了某种严重疾病?尽管各种检查结果并不支持患者的揣测,医生也耐心解释?再三保证患者没有严重疾病,患者往往对检查结果的可靠性持怀疑态度,对医生的解释感到失望,仍坚持自己的疑病观念,继续到各医院反复要求检查或治疗?由于患者的注意全部或大部集中于健康问题,以至学习?工作?日常生活和人际交往常受到明显影响?有些患者凭借症状的存在,支配或操纵了家庭和社会关系?其中以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念(疑病观念)为基本特征的称"观念性疑病症";以躯体不适感为十分明显,伴有焦虑或抑郁的称"感觉性疑病症";有的则以单一的疑病症状,表述具体而明确称"单症状疑病症";病人的疑病观念很牢固,害怕或认为自己患了某种严重疾病,对自身健康或疾病过分担心,对自身的健康过分关切,对自己身体的微小不适特别警觉?多虑,感到难以忍受,不自觉地加以夸大或曲解,并作为患有严重疾病的证据,甚至对日常出现的某些生理现象也常做出病理性解释?但不是妄想;病人知道自己的疾病证据不充分,故迫切希望通过反复检查进一步明确诊断和予以治疗,病人反复就医,尽管各种医学检查阴性,医生的耐心解释和再三保证均不能打消其疑虑,以至怀疑检查结果的可靠性,对医生的解释感到失望?不满,仍坚持自己的疑病观念,继续到各医院反复要求检查或治疗?病人对有关疾病的各种读物十分注意,阅读后往往对号入座,更加强了疑病观念?
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疑病障碍的主诉可导致出许多表现:①生理性警觉:警觉增高和焦虑,睡眠障碍;②关注躯体;密切监测躯体情况,注意与所担心疾病一致的信息,先占观念和反复思考有关躯体主诉;③回避或检查躯体疾病的行为:回避(如身体用力或与疾病接触)?用刻板的观点和行为来指导饮食或生活方式?反复自我测查?反复去医院就诊和寻求保证?查阅资料(如看医学书)?
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4. 身体变形障碍
身体变形障碍(bodydysmorphic disorders)又称变形恐惧症(dysmorphophobia)?主要见于青少年或成年早期?患者坚信自己身体外表,如鼻子?嘴唇等部位,存在严重缺陷,或变得很难看,要求施行矫形手术;但实际情况并非如此,即使其外貌有轻度变异,也远非患者认为的那么难看?这类观念不为解释所动摇,带有明显情绪色彩;就患者的文化背景而言,可以理解,并不荒谬,因而具有超价观念的特点?患者无其他精神病性症状,不符合精神病的诊断标准?对这类单症状病例,治疗较难,预后不佳;有的病例需长期随访,才能最后排除精神分裂症或偏执状态的诊断?
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5. 躯体形式疼痛障碍
躯体形式疼痛障碍(somatoformpain disorder)又称心因性疼痛(psychogenic pain)?有时临床上把一些原因不明的慢性疼痛统称为慢性疼痛综合征(chronic pain syndrome)?主要表现为各种部位的持久性疼痛,使患者感到痛苦,或影响其社会功能,但医学检查不能发现疼痛部位有任何器质性病变,不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的?经过医学检查不能发现有任何器质性病变的?持续的?严重的疼痛症状?身体任何部位均可发生疼痛,但典型的疼痛部位是头痛?非典型面部痛?腰背痛和慢性盆腔痛;疼痛可位于体表?深部组织或内脏器官;性质可为模糊的钝痛?胀痛?酸痛或锐痛?临床上有证据表明:心理因素或情绪冲突对这类疼痛的发生,加剧,持续和严重程度起了重要作用?
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发病高峰年龄在30~50岁之间,女性患者2倍于男性;以体力劳动者居多?有家族聚集倾向?患者常以慢性疼痛作为其突出症状而反复求医,往往使用过多种药物治疗,物理治疗,甚至外科手术治疗,均未能取得确切效果,常导致镇静?止痛药物依赖;并伴发焦虑?抑郁和失眠?病程迁延,常持续6个月以上?
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6. 躯体形式自主神经紊乱
是一种主要受自主神经支配与控制的器官或系统发生躯体障碍所致的神经症样综合征?常涉及的系统为心血管?胃肠道?呼吸?泌尿生殖系统等?
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(1)症状是主要或完全受自主神经支配与控制的器官系统的功能紊乱?
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(2)症状常涉及一个或多个器官系统,最常见的是心血管系统?呼吸系统或胃肠系统等?
①心血管系统可见胸痛或心前区不适等?
②胃肠道系统可见嗳气?呃逆?胸部或上腹部的烧灼感等,或上腹部不适,或胃内翻腾或搅拌感,以及肠鸣?腹胀?大便次数增加等?
③呼吸系统可见呼吸困难或过度换气等?
④泌尿生殖系统可见尿频或排尿困难,生殖器或其周围不适感等?
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(3)症状特点通常为两类?一是以自主神经兴奋的客观体征为基础,如心悸?出汗?口干?脸红(或潮红)?震颤等;二是主观性症状,如部位不定的疼痛?烧灼感?沉重感?紧束感?肿胀感等?
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