抑郁症治疗必须考虑躯体合并症
编辑：ddayh.cn
对于有躯体合并症的抑郁患者，干预措施需谨慎选择，特别是针对癌症、HIV及心血管疾病。临床医生需考虑到已存在病症及用药引起的副作用及损伤。药物相互作用及代谢作用也需谨慎考虑，特别是对于肝肾功能受损患者。
甲状腺功能不全
抑郁症可能由甲状腺激素过高或过低引起，这在甲状腺功能治疗得当时通常是可逆的。亚临床甲减与抗抑郁治疗无应答有关，这一特性使其成为重要治疗靶点。此外，一般认为促甲状腺激素（TSH）水平与甲减及抑郁症有关联。由于许多抑郁患者并无甲状腺功能障碍，临床医生不必测试每个患者的TSH水平；但是对于抗抑郁治疗无应答的患者，以及有甲状腺疾病史、有甲状腺功能不全症状的患者，甲状腺功能测试是必需的。
约有40%患者存在未被诊断的亚临床甲状腺功能不全。对这些患者而言，抗抑郁治疗通常应答不佳，此时T3增效治疗是简便、有效的选择，推荐剂量范围为25-50μg/d，但此剂量不适用于冠状动脉疾病及慢性心力衰竭患者，对于糖尿病患者需严密监控。T3治疗通常能够提高患者对抗抑郁药（如TCAs，SSRIs）的应答。一项STAR*D研究发现，对于难治性抑郁症患者，T3增效治疗与锂盐增效治疗疗效相当（缓解率分别为24.7%及15.9%），但副作用较少、耐受更好。
在Cooper-Kazaz等人的研究中，测试了DIO1-C785T遗传多态性的抑郁患者（该基因型T4-T3转换功能较低）对T3增效治疗及安慰剂对舍曲林应答的影响，发现T3增效治疗组患者舍曲林应答明显提高。
慢性疼痛
抑郁症患者的另一复杂合并症为慢性疼痛，如关节炎、肌肉骨骼疾病、偏头痛及其他慢性头痛。这些病症可能与抑郁症的躯体症状重叠，如头痛、颈肩痛、背痛、腹痛等。一项回顾研究指出，疼痛的存在严重影响了抑郁症的诊断及治疗。
一项关于SSRIs的随机对照研究（ARTIST）的随访数据分析显示，超过2/3抑郁症患者在基线上存在疼痛症状。基线时的疼痛增加了3个月治疗应答不佳的风险，且严重程度与不良反应程度相关。另一项全球性电话调查（N=18,980）发现，有超过半数抑郁症患者存在慢性疼痛症状。由于抑郁和疼痛有着相同的生物途径及神经递质，必须同时治疗。
叶酸水平过低
已证实抑郁症与叶酸水平过低有关，因此一项有前途的辅助治疗策略是L-甲基叶酸盐（L-methylfolate，MTHF）食品治疗。MTHF参与调节情绪调节相关的单胺神经递质合成（如血清素、去甲肾上腺素、多巴胺）。约有70%的抑郁症患者为C677T甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因型，表现出MTHF合成不足，导致单胺水平低下。对于C677T基因型患者，MTHF是一安全的辅助治疗手段。
在一项随机双盲试验中，针对难治性抑郁症患者SSRIs治疗，MTHF增效治疗组（15mg/d）的应答率显著高于安慰剂组，并且耐受良好。
文献索引：Michael E, et al. Managing Medical Comorbidities in Patients with Depression to Improve Prognosis. J Clin Psychiatry 2016; 77[suppl 1]:22–27