健康知识库

抑郁的发生风险与年龄、性别等均有一定关系。其中，特定人群（如女性和老年）的抑郁障碍不仅具有一般的抑郁临床特征，还具有其特征性症状及病理生理改变，进而对临床实践提出了更高的要求。

2016年6月4日，「百家循讲创享峰会」于四川成都隆重召开。在上午的「不同人群抑郁症诊治」论坛中，来自宝岛台湾长庚医院的刘嘉逸教授、湖州市第三人民医院的沈鑫华教授分别对女性及老年抑郁症的疾病特点及诊治进行了精彩讲解。医脉通精神科整理精华内容如下： 

流行病学研究显示，女性罹患重性抑郁障碍（MDD）的几率约为男性的两倍。除发病率不同外，男女抑郁症的临床表现也存在差异：例如，女性的「非典型」症状较多，如疲惫、精力减退、注意力不集中及焦虑；女性抑郁患者更易共病焦虑障碍及进食障碍，而男性更易共病酒精及物质滥用障碍。

上述差异与女性特有的生理学特点有关。青春期之前，女性雌激素水平较低，与男性相似。从青春期开始，雌激素水平升高，并随着月经周期不断波动，在妊娠期间剧烈升高，围绝经期及更年期逐步下降。可以说，在女性一生的重要时期内，雌激素均处于高水平。雌激素对人体具有很强的保护作用；然而，女性同时承担着繁衍后代的重任，雌激素一直处于波动状态，故对情绪产生了影响。月经期前、产后及更年期，女性雌激素处于低水平，属抑郁症高发期。

雌激素对神经具有滋养作用，可调节突触功能、营养胆碱能神经元、增强NE神经元活性。雌激素对5-HT神经元的促进作用尤其显著，可增加5-HT合成、降低代谢、刺激5-HT2A受体合成。此外，雌激素还具有DA调节作用，可降低D2受体数量、降低D2受体敏感性。因此当雌激素水平降低时，除出现焦虑、抑郁外，还易发展出某些精神病症状。

另外，基础研究显示男性5-HT合成率较女性高52%，即女性5-HT的合成及稳定性均弱于男性，且色氨酸耗竭对女性的影响更大。

脑结构方面，左右脑连结部分尤其是胼胝体在女性中较男性发达，所以女性更倾向于左右脑并用，进而易出现更多情绪症状。

经前期综合征（PMS）指女性在月经来潮前出现的一系列生理及情感方面的不适症状，可见于85%的女性。经前期烦躁障碍（PMDD）则属于精神障碍的范畴，严重程度更高，仅出现于约5-8%的女性。PMDD通常从每个月经周期的排卵之后开始，在经前1周内症状加重，包括情绪症状，如抑郁、焦虑、易激惹；以及躯体症状，如睡眠问题、食欲改变。从症状表现可以看出，PMDD与5-HT、DA及NE相关。PMDD女性罹患抑郁障碍的风险也有所升高。

治疗方面，SSRIs及SNRIs可同时改善PMDD的抑郁及焦虑症状，被视为一线治疗，此外也可考虑联用抗焦虑药、对症治疗、饮食调节和生活方式调整。其中，氟西汀拥有治疗PMDD的临床证据，推荐剂量为20mg/d，既可常规连续使用，也可采用「半周期」治疗：自月经周期前14天开始，至月经周期第1天。在美国，用于治疗PMDD的氟西汀商品名为Serafem。

众所周知，母亲罹患抑郁症对母子均可产生不良影响。因此，大部分学者认为妊娠期抑郁症须接受治疗，但在开始药物治疗前应与患者签订知情同意书，充分告知孕妇可能出现的副作用。

药物安全性的研究中，SSRIs中氟西汀的研究证据最为充分；来自超过2700例个案的数据显示，该药与流产或畸形之间并无相关性；西酞普兰、舍曲林也具有较多的安全性证据，临床应用较多；帕罗西汀已被证实与某些胎儿畸形相关，已极少应用于妊娠期治疗；针对SNRIs、安非他酮、米氮平等药物的证据有限。

此外，部分药物成分可能被胎儿吸收，分娩后婴儿可出现轻微的撤药症状，通常2周内即可消失。氟西汀由于药物半衰期较长，撤药症状相对较少。哺乳期内，药物对婴儿的影响同样值得关注；研究显示，若乳汁中的药物浓度低于治疗浓度的10%，则不具有临床意义。

总而言之，女性抑郁症在症状表现、治疗手段上均有其独特之处，在治疗策略选择及风险效益评估方面均需要全面而慎重的考量。氟西汀因其总体副作用少、妊娠安全性高、半衰期长等优势，较适用于女性抑郁症患者。

 老年抑郁障碍主要指60岁以上老年人群的抑郁症，包括原发性抑郁（含青年或成年期发病，老年期复发）和老年期的各种继发性抑郁，主要表现与青中年抑郁症相似，以情绪低落为核心症状。老年抑郁症患者的自杀率很高，须加以重视。

相比于其他年龄段的抑郁患者，老年患者精神运动性迟滞发生率较高，应注意与痴呆的鉴别。此外，老年患者更易出现躯体症状，如周身乏力及食欲不振等，进一步升高了疾病负担。此外，老年患者的焦虑症状可非常严重，达到激越程度，有时可与焦虑障碍混淆。

流行病学研究显示，年龄与老年抑郁障碍发病率呈U型相关，即65-79岁区间内抑郁发病率随年龄增加而下降，而在79岁之后随年龄增加而升高。老年重性抑郁障碍还存在显著的性别差异，女性发病率为男性的1.63倍。

健康积极的生活方式可降低老年抑郁障碍的发病率；以高蛋白、高叶酸、低脂肪为特征的地中海饮食可能与更低的抑郁发病率相关。

躯体疾病可显著增加老年抑郁症的发病风险，如高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病等，造成这一现象的原因不仅包括心理学因素，也包括生物学因素。

研究还显示，自我掌控力差、高度神经质的人格特质、经济压力较大、生活满意度差也可增加老年抑郁的发病风险。 

老年抑郁障碍的发病机制尚不清楚，可能与血管损害、脑白质病变、神经元丢失、神经内分泌失调、神经炎性损伤、神经电生理学改变有关。MRI扫描结果显示，老年抑郁障碍患者的血管壁厚度明显增厚，血管壁横断面面积显著增大，提示小血管结构异常可能是疾病的病理学基础。局部影像学研究显示，老年抑郁障碍患者的脑白质高信号负荷更高、尾状核腹中区神经元细胞密度减少。

分子遗传学研究发现，雌激素受体α的基因多态性与女性重性抑郁障碍显著相关。另外有研究显示，老年抑郁症患者GSK-3β活性升高，失活状态的GSK-3β水平更低，GSK-3β不仅与糖代谢相关，还参与许多其他生物过程，包括神经细胞的凋亡、炎症过程。 

与其他年龄患者的治疗原则类似，疗效同样是老年抑郁障碍患者药物治疗的重要考虑因素。鉴于老年抑郁患者的自杀风险显著升高，疗效对这一群体的意义尤其重大。

目前，SSRIs被指南推荐为老年抑郁障碍的首选治疗药物。其中，作为第一个获FDA批准用于治疗老年抑郁的药物，氟西汀除疗效得到了大规模研究及文献综述的支持外，在药代动力学方面，氟西汀在老年患者中的药代动力学参数也与年轻患者无异，安全性方面同样无显著差别。

抑郁与心血管不良事件互相促进，形成恶性循环。使用抗抑郁药物治疗老年抑郁障碍时，应警惕药物相关心血管不良事件的发生。总体而言，队列研究显示，与不用药、使用三环类及其他类抗抑郁药的患者相比，使用SSRIs的患者心律失常、心肌梗死、中风等心血管不良事件的风险比率更低。

具体来看，氟西汀在心血管方面的安全性及耐受性在SSRIs中又属理想：首先，氟西汀对心脏传导无显著影响，较少引起QT间期延长，导致心律失常不良事件的风险比率较低；其次，氟西汀对血压及心率的影响较小，治疗前后血压心率的波动显著小于文拉法辛；另外，相比于不用药的患者，使用氟西汀者心肌梗死不良事件风险更低。第三，氟西汀治疗对体重的影响较小，证据显示，氟西汀治疗早期可降低体重；长期治疗（1年）时，使用氟西汀者体重增加幅度在SSRIs中最小，进一步提示该药较低的代谢及心血管风险。

随着年龄的增加，老年人各器官功能逐渐衰退，对药物的代谢和清除功能下降；与此同时，抗抑郁药的常见抗胆碱能不良反应，如视物模糊、便秘、排尿困难等，一旦发生于体内胆碱能神经递质已明显降低的老年人，可能造成更为严重的后果。相比于TCAs及其他大部分新型抗抑郁药，氟西汀与胆碱能受体的亲和力较弱，相关副作用发生率较低，因而较适用于老年患者。

此外，个性特点及认知功能使然，老年人有意或无意停用抗抑郁药的发生率较高，进而面临着较高的停药症状风险。氟西汀由于半衰期较长，且代谢产物同样具有活性，在停药时不易出现撤药反应，减轻了老年患者的痛苦。