编辑：ddayh.cn
患者，男，64岁，初中文化，现已退休。
主诉： 反复躯体不适，眠差，易紧张担心7月余，加重10天。
现病史： 患者2016年5月无明显诱因出现躯体不适，主要表现为心前区不适，感心慌；诉胃部烧灼感，下腹部不适；四肢乏力，走路不稳，时出现手脚发麻等不适。眠差，主要表现为：入睡困难，夜间睡眠时常有思虑过多，经常需要2-3小时才可入睡，担心自己的睡眠，出现莫名紧张，时出现坐立不安，需来回走动后症状改善。
2016年6月至某三甲医院心理科门诊就诊，诊断为：焦虑症，予马来酸氟伏沙明片等药物治疗，因疗效欠佳，自行停药。
2016年10月体检发现血压偏高，担心自己高血压，眠差加重，偶出现整晚无法入睡，紧张担心程度加重，常担心自己的病情，同时出现记忆力下降，遂于2016年11月至我科住院治疗，予盐酸舍曲林片、奥氮平片等口服药物，1周后症状稍好转，但仍有不足，患者要求自动出院，出院后自行停药，症状加重，常感烦躁，记忆力下降，下肢无力，全身紧张，无法静坐，整夜无法入睡，较之前焦虑症状更加明显，反复对家属诉说躯体不适。故再次至我科就诊。
既往史： 既往曾有高血压病史，最高血压为170/95mmHg，一直规律服用厄贝沙坦胶囊（伊泰青），血压控制可。否认糖尿病、冠心病等内科慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认食物、药物过敏史，否认重大手术、重大外伤、输血史，预防接种史不详。
个人成长经历： 患者年轻时多年担任生产队长，有责任心，爱操心，对自己和他人都较为严格，凡事要求完美，但遇事易紧张、焦虑，有些偏执，不听别人劝告。家中外孙患有地中海贫血，一直是患者负责打针，担心自己患病后无人照顾外孙。
婚育史： 适龄婚育，育有1子1女。
家族史： 患者父母两系三代亲属无精神异常史、癫痫病史、家族遗传倾向的疾病、家族群体性的传染病。
? ??相关检查?? ?
体格检查： 生命体征平稳，查体未见明显异常。
神经系统检查： 未引出神经系统病理征。
实验室检查： 白球比例（A/G）1.13、甘油三酯（TG）2.79mmol/L；余血常规、生化全套、性激素、甲状腺功能、皮质醇、促肾上腺素检查未见明显异常。
量表筛查： GAD-7 14分；PHQ-9 20分；HCL32 3/32分；MDQ 2/13分。
ESS： 11分；PSQI 10分；MMSE 20/30分。
心电图： 窦性心律，T波改变。
脑电图： 正常范围脑电图。
消化系统彩超： 肝脏稍大，脂肪肝。胆脾未见异常。
头颅MR： 1、脑白质变性；2头颅MRA示脑动脉硬化。
精神检查：
一般情况：意识清晰，时间、地点、人物及自我定向力完整，年貌相符，衣着得体，检查合作。
认知活动：接触可，问话能答，答问切题，语量多，语音、语速可；未引出幻觉、妄想等症状。思维连贯，思维反应可。智力粗测无明显减退，记忆力、计算力下降，注意力欠集中，否认目前存轻生观念。
情感活动：情感反应协调，情绪显低落，愉悦感缺乏，焦虑、紧张不安，小动作多，来回走动，担心自己的睡眠，害怕高血压，怕孙子无人照顾等。无情感倒错及病理性激情。
意志行为活动：意志活动无减退。无自语、自笑等怪异行为，无刻板，模仿动作，无自伤、自杀、伤人、毁物等冲动行为。
自知力：存在。
? ??诊断? ??
1. 广泛性焦虑障碍
诊断依据：根据DSM-5关于广泛性焦虑障碍的诊断标准：①患者为64岁老年男性，慢性起病，慢性病程，总病程7月余。②症状主要表现为：感到紧张及坐立不安、注意力难以集中、肌肉紧张、难以控制这种担心，夜间眠差。③社会功能明显受损。④自知力存在。⑤相关辅助检查均未见明显异常，暂无器质性疾病所致精神障碍证据，且不能用其他精神障碍来解释。
2. 高血压病2级，很高危
3. 脂肪肝
4. 轻微认知功能损害
? ??鉴别诊断?? ?
器质性疾病所致焦虑障碍
支持点：部分器质性疾病也可以出现焦虑情绪。
不支持点：患者辅助检查均未提示可能存在直接导致焦虑障碍的躯体疾病。
? ??治疗经过?? ?
入院后因患者2016年11月第一次至我科入院治疗后服用盐酸舍曲林片50mg qd，地西泮注射液10mg静滴，患者自觉症状改善，故患者再次入院后继续予盐酸舍曲林片50mg bid、富马酸喹硫平片50mg qn、奥沙西泮片15mg qn口服，地西泮注射液10mg qd静滴，症状改善不明显，查房时患者仍显焦虑话多，反复诉说自己躯体不适，全身无力，发作次数无明显减少。
2日后加用枸橼酸坦度螺酮片10mg tid，另将地西泮减量，焦虑情绪明显缓解，自诉每日发作次数有所减少，将枸橼酸坦度螺酮片加量至20mg tid，未见明显药物副反应，症状持续改善，二周后出院。
门诊随访过程中，逐渐依次将奥沙西泮片、富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片减量，半年后停药，单独使用枸橼酸坦度螺酮片口服治疗维持，病情一直稳定未见复发。
? ??个人治疗体会?? ?
枸橼酸坦度螺酮片作为5-HT1A受体部分激动剂，可选择性地作用于脑内5-HT1A受体，抑制亢进的5-HT神经活动，恢复5-HT与5-HT1A、5-HT2A受体的平衡结合状态，从而起到抗焦虑的作用。同时，该药不影响认知功能；考虑到患者MMSE评分20分，结合其初中文化背景，考虑存在轻微认知功能损害，治疗中需保护其认知功能。
对于本例患者，枸橼酸坦度螺酮与抗抑郁药联合应用，可以减少抗抑郁药使用剂量，保护认知功能，同时枸橼酸坦度螺酮有助于增强抗抑郁药物的抗焦虑作用，加快起效速度，对于难治性焦虑有着明显效果。
临床上治疗广泛性焦虑障碍常选用抗抑郁药及苯二氮?类药物，由于广泛性焦虑障碍患者常出现躯体的不适，本例中患者主诉全身乏力、双下肢无力等症状，且患者本身年龄较大，苯二氮?类药物副反应可能致患者全身无力症状更加明显，而且容易出现跌倒等不良后果等，副作用较为突出。减少苯二氮?类药物，加用枸橼酸坦度螺酮片后，后者优点得以凸显，抗焦虑的同时较少出现无力及过度镇静的副作用，依赖性较小，不影响认知功能，从长远来看更适用于老年广泛性焦虑障碍的治疗，同时更容易减药和停药。
需提醒注意的是：患者老年起病，焦虑症状为主要表现，建议跟踪随访记忆评估及脑影像复查。老年焦虑障碍是老年痴呆的高危影响因素，尤其患者MMSE评分20分位于边缘状态，存在轻微认知功能损害，要注意预防老年痴呆，如有记忆功能下降建议积极抗痴呆干预治疗。
作者：暨南大学附属第一医院精神医学科 贾艳滨
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