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双相障碍快速循环(rapid-cycling,RC)发作指患者频繁
以躁狂、轻躁狂、抑郁或混合的形式发作,每年发作≥4?次,每次发作均有明确的转相和 2 次同相发作间歇期>2 个月,可伴有精神病性症状,精神病性症状与心境协调一致或不协调,发作时社会功能明显受损
。双相障碍中 10%-30% 的患者可出现 RC。
患者男,24岁,未婚,药剂师。
入院日期:2010年4月24日
主诉:渐起脾气暴躁3年余,加重伴行为冲动10余天。
现病史:缘患者于2006年6月在读大二期间无明显原因出现精神异常,主要表现为容易发脾气。有时称好像听到耳边有很多人骂他、议论他,有时称居所对面楼上的人好像说他,曾有一次去找对方理论,甚至打烂人家的东西。大约几月后,这种情况未再出现。但患者却变得越来越暴躁,常为一些小事大发脾气。有时为小事发怒而在家中将家具、电器毁坏。患者每次发怒较短时间就能平复,好像刚刚发生的毁物行为与其无关。2009年6月因其母亲强行关患者正在使用的电脑开关,患者为此大发脾气,在家中乱摔东西。家人遂报警求助,在警察的协助下送入我院住院治疗。患者入院后被诊断为患"双相障碍,目前为无精神病性症状的抑郁",经予"丙戊酸钠缓释片"和"喹硫平"等药物治疗,半月后以"好转"疗效出院。患者在那次出院后未能坚持继续治疗,病情时好时坏,尚能坚持上班工作,但在家中仍不时因小事而暴怒。10余日前患者有因微不足道小事大发脾气,用手捶打房门并造成房门损坏,致右手受伤。此后,患者常常向家人谈论些不切实际的想法,如宣称自己几年后可以赚很多钱,还时常关心以往并不关注的有关经济、证券股票方面的事情。家人认为患者系病情变化,为求有效治疗,遂送入我院住院治疗。
既往史:无特殊。
个人史:第一胎,母孕期健康,足月顺产,幼年生长发育无异常,适龄入学,学习成绩中等。童年期和少年期无重大精神创伤经历。病前个性较孤僻,人际关系一般,无不良嗜好。
家族史:其舅父有精神异常,具体诊治情况不详。其余近亲属无精神异常史。
体格检查:体温 36.8℃,脉搏 84次/分,呼吸 20次/分,血压110/70mmHg。双肺呼吸音稍粗,未闻及干、湿性啰音;心率84次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻杂音,腹软无压痛。神经系统检查未发现阳性体征。
精神检查:患者意识清,定向准,表现安静,接触交谈合作,对答切题,思维连贯。患者回顾近年病情发展过程时,自诉从5-6年前开始,常常有在每个月的月底都会出现情绪差,感觉郁闷,做事没动力,工作效率低下,自我评价低,怕与人接触。解释称因为怕把自己的情绪传染给别人才避免与别人接触。患者诉在那种状态下,会较贪食,吃很多东西以减轻自己的情绪问题。此种状态通常持续1周左右。在每个月的月中则会出现与月底完全相反的状态,表现为心情好、爱与人接触和交往,并显得较为幽默,常跟别人开玩笑,也会更为有冲劲,积极地做一些事情。此种状态通常也持续1周左右,随后进入平稳状态。患者还回忆称,其冲动毁物行为都是在心情不好时发生的。患者自己总结近5-6年来,心情都是按"平稳—不好—平稳—好"这样变化的,心情平稳的状态最长也不超过2个月。承认近期有时脑子转得快,甚至感到自己可以发大财,但来到医院感到心情平静了许多。担心自己情绪变差。当前未引出明显的幻觉、妄想。能回忆起病早期曾出现过凭空闻人语,有时感觉敏感,感到有人议论,但大约过了两个月左右,这种情况再没出现过。承认自己情绪不太稳定,可能有精神病,具体内容讲不清楚。智能、记忆力好。
辅助检查:常规辅助检查无阳性发现。
入院诊断:双相障碍,目前为快速循环发作
诊疗经过:入院当天开始予"丙戊酸钠缓释片(德巴金)0.5/d"及"喹硫平片(思瑞康) 0.2/d"治疗,两日后患者较入院时安静,且显示主动言语少,多问少答,提出出院要求。按治疗计划增加德巴金剂量至1.0/d、思瑞康剂量至0.4/d。入院第4天,将德巴金剂量增加至2.0/d。入院第6天,患者表现安静,接触可,情感反应较适切,能积极配合治疗。入院第11天,患者情绪稳定,按计划增加"思瑞康剂量至0.6/d。入院第19天,患者在其要求出院参加业务考试要求被拒之后出现情绪波动,表现焦虑,但未见易激惹现象和冲动行为,随即给予阿普唑仑1.6mg/d以减轻患者当时的焦虑情绪。入院后第23天,患者情绪恢复稳定,自诉饮食睡眠较好,愿意继续配合治疗。入院第27天,患者诉头晕、困倦,难以耐受,考虑可能与思瑞康的副反应有关,故逐渐停用思瑞康,换用"阿立哌唑片(奥派)治疗。同时,因丙戊酸血浓度超出治疗浓度上限,将德巴金剂量减为1.5/d。入院第40天(6月2日),患者表现出情绪低落,表情显焦虑,流泪,诉心情差,自觉很烦躁,睡眠也不好。当时考虑患者为快速循环型双相障碍,未加用抗抑郁药物,以避免导致循环加速,但增加丙戊酸钠剂量达1.6/d,以期加强心境稳定作用,同时加用普萘洛尔及较大剂量的阿普唑仑(1.6mg/d)抗焦虑治疗。入院第50天(6月12日),患者情绪稳定,饮食睡眠较好,减少阿普唑仑(0.8mg/d)用量。在住院后期,患者曾于7月26日出现白细胞计数降低,当时考虑可能系丙戊酸钠副反应,加用碳酸锂(0.5/d)试图刺激骨髓升高外周血白细胞计数。至7月28日,患者白细胞恢复正常。患者病情持续稳定,自知力恢复,予办理出院。
出院疗效:痊愈。
出院后随访:出院后随访数月来患者能坚持服药并遵医嘱复诊,病情稳定,社会功能恢复,可正常工作。
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