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一? 重视慢性病治疗中的心理保健工作
1,慢性病患者普遍存在着心理问题及心理症状:如对所患疾病的不现实态度?悲观失望的情绪等;又如失眠?头昏?胃肠功能紊乱?心血管功能障碍等各种功能性躯体症状及病感;有的病人其所患慢性病的本身就是"身心疾病",甚至是单纯的"心理疾病"?
2,严格地说,慢性病的症状表现应包括躯体与心理两个方面,二者共同构成"病"的整体?因为心理方面的症状表现,同样会给病人造成痛苦,损害病人的生活质量,影响病的愈后和转归,理应被视为所患"慢性病"的一部分,得到应有的重视和治疗?
二? 心理健康与心理健康的人
根据新的健康定义,要求:生理方面---无病;心理方面---健康;社会功能方面---适应良好,人际关系协调?
1, 心理健康标准:
(1)思维能够正确反映现实;
(2)情绪愉快稳定;
(3)意志坚强;
(4)人格健全;
(5)人际关系协调?
2, 心理健康的人:
(1)现实的人:不因往事而内疚或悔恨?当然也承认做过错事,但不会因此而懊恼和烦恼;不为未来而忧虑,认为那是愚蠢的生活方式,必须面对现实,因为人是生活在现在而不是过去或将来;不畏惧未知世界,喜欢探索一切,无论何时都珍惜眼前的时光?
(2)愉快的人:富有幽默感,知道怎么笑,怎样开玩笑;不诉苦,不埋怨?
(3)豁达的人:胸怀开阔,与人为善,肯于吃亏让人,不崇拜偶像?
(4)有理想的人:生活有追求,奋斗有目标,遵纪守法,不片面追逐个人利益?
三?慢性病患者的心理障碍主要是心境(情感)问题
1, 什么是心境?情感?情绪?
情感:个人对外界事物或客观世界的主观体验和态度,适合自己需要者感到愉快,不适合者则感到不愉快?
情绪:由某种事物(动因)引起的生理变化所致的心理激动,它是一种以主观体验?生理变化和外部行为表现为特征的心理过程,也被称作是情感体验的具体形式?
心境:在特定时期内占优势的一种全面而持久的情感状态,极度时可使人对客观世界的感受带上明显的色彩?沮丧?焦虑和高昂是异常心境,正常心境表现为情绪稳定,既不忧郁焦虑,也不高亢兴奋?
在日常通俗用法中,情绪?情感和心境有时混用不分?情感是心理活动的支柱,心理能量的来源:从正面赋予人们以朝气和活力,推动人们去追求和实践,也是中国人所说的"精气神"?从负面影响一个人的判断,容易激发盲目的冲动行为?
正常人应有的情感体验(CES-D):
(1)我觉得自己和别人一样?
(2)我觉得自己有前途有希望?
(3)我能感到高兴?
(4)我能感到生活有意思?
抑郁和焦虑是情感障碍的主要临床表现?
2, 什么是忧郁?
以情绪(心境)低落为主,基本症状表现为:(1)精力缺乏,(2)兴趣快感丧失及(3)对人关系冷漠?
心理症状表现为:(1)思维反雏,后悔内疚?自责自罪?否定自己的过去:(2)孤独无助?愧不如人?悲观厌世?度日如年;(3)失望绝望?走投无路?前途暗淡?看不见自己的未来?生理症状表现为:各器官所表现的功能性症状?
抑郁心境的要害症状是自杀,必须提高认识,严加防范?
P. Kiclholz 的抑郁症询问提纲:
(1)你是否还能从生活中得到乐趣?(基本)
(2)你是否像往常一样对事物有兴趣?(基本)
(3)你的进取心近来是否有所减弱?(基本)
(4)你是否感到疲劳或者白天没有精力?(基本)
(5)你是否感到神经过敏?紧张和急躁?
(6)你是否觉得犹豫不决?(基本)
(7)你的睡眠是否有困难?(生理)
(8)你是否感到什么地方疼痛或胸闷?(生理)
(9)你是否食欲不好,体重下降?(生理)
(10)你的性生活是否有困难?(生理)(心理)
(11)你是否比往常更加忧虑?(心理)
(12)你是否感到活着没有意思?(心理)
3, 什么是焦虑?
焦虑是一种忧患于未然的紧张不安的状态,主要表现为忧虑,是一种"怕"的情绪?焦虑与害怕不同,焦虑的"怕"是一种不明或不知原因的不安全感,总是预感着将有内在或外源危险?不幸,甚至是灾难的降临,但这种危险的来源却不清楚;害怕则是对于已清楚意识到的?当前的外来威胁或危险的反应?焦虑与害怕的表现是相同的,都有动作紧张?交感神经亢进?忧虑预期发生的不幸?忧心忡忡?提心吊胆?焦虑症状依其表现于心理方面占优势或躯体方面占优势之不同,而有"心理焦虑"与"躯体焦虑"之分?严重焦虑的反复发作,并伴有明显的植物神经症状,如突发性表现:心悸?胸闷?哽咽感?头昏?非真实感?濒死感?失控发疯感?极端恐惧?大汗淋漓等心理危象状态,是为"惊恐发作",每次历时数分钟乃至数小时不等?
Zung氏焦虑自评量表:
(1)我觉得比平时容易紧张和着急?
(2)我无缘无故地感到害怕?
(3)我容易心里烦乱或感到惊恐?
(4)我觉得自己要发疯?
(5)我预感到会发生什么不幸?
(6)我的手脚发抖打颤?
(7)我因为头?颈和背部疼痛而苦恼?
(8)我感到容易衰弱和疲乏?
(9)我感到不能心平气和,而且容易坐卧不安?
(10)我感到心慌?
(11)我因为时常头昏而苦恼?
(12)我曾经晕倒过或感到要晕倒似的?
(13)我感到胸闷气短,气不够喘?
(14)我手脚发麻或刺痛感?
(15)我常常要小便?
(16)我的手脚常出冷汗?
(17)我常脸红发热?
(18)我感到胃部不适,消化不良?
(19)我很不容易入睡,而且一夜都睡不好?
(20)我做恶梦?
四?抑郁及焦虑的治疗
1, 抗抑郁剂的应用
对抑郁心境的有效药物治疗,是上半个世纪精神药物学发展的一项伟大成就,为千百万人解除了心灵的痛苦?现用的抗抑郁剂品种繁多,上市的时间有早有晚,价钱有贵有贱,而且相差悬殊,但疗效相当,一般都能使70%的病人获得较好的缓解,而且至今也都在临床使用,请详读说明书后,根据病人的实际情况选用?当前应用的抗抑郁剂有:单胺氧化酶抑制剂(MAOIs),三环类抗抑郁剂(TCAs),选择性5—羟色胺再摄取阻滞剂(SSRIs)以及其他品种?其中,TCAs是老药的代表,有较明显的阿妥品样副作用,表现口干?便秘?视力模糊等不适,不适用于心脏病及青光眼等患者,但疗效可靠,价格便宜,应用了近50年,一般人也都能够接受;SSRIs是新药的代表,常用者5种,被誉为"五朵金花",服用简便,疗效可靠,适应广泛,副反应及不适感少,病人可以边服药边坚持工作,尤其适用于抑郁程度较轻者或老年病人,缺点是药价较贵?
(1)多塞(虑)平,TCA,抗焦虑作用强,适用于紧张不安的抑郁症患者?25mg/片,治疗量:150-300/日?
(2)阿米替林,TCA,抗忧郁作用强,能改善睡眠,适用于忧郁较重的患者?25mg/片,治疗量:150-300/日?
(3)氯丙咪嗪,TCA,驱动及抗强迫作用强,适用于萎靡迟滞或强迫症状明显的抑郁症患者?25mg/片,治疗量:150-300/日?
(4)氟西汀,SSRI,驱动作用强,增强活力,提高主动性,适用于嗜睡,精神萎靡不振的抑郁症病人,不适单独用于失眠及焦虑明显者?25mg/片,治疗量1-3片/日?
(5)舍曲林,SSRI,兼有驱动及抗焦虑作用,适用于萎靡?焦虑但睡眠尚可的抑郁症患者?50mg/片,治疗量1-3片/日?
(6)帕罗西汀,SSRI,兼有镇静及抗焦虑作用,能改善睡眠,适用于紧张不安?睡眠不好的抑郁症患者?20mg/片,治疗量1-3片/日?
(7)喜普妙,西酞普兰，SSRI,兼有驱动及抗焦虑作用,作用缓和,体内谢代不经肝微粒体酶P450,不与一般精神药物发生交互反应,适用于躯体病的抑郁症患者?20mg/片,治疗量1-3片/日?
(8)氟伏沙明,SSRI,抗强迫效果较好,适用于强迫症或强迫症状明显的抑郁症患者?50mg/片,日常量2-6片?
2, 抗焦虑剂的应用
苯二氮类是当前治疗焦虑的主要药物,兼有程度轻重不等的镇静安眠?肌松弛及抗惊厥作用?这类药品一般使用安全,但也都有种种副反应,部分品种还有慎用?禁用要求,推荐使用前应仔细阅读说明书?关于依赖性副作用问题也应适当注意,但也没有必要因噎废食,当用不用?
(1)地西泮(安定),口服吸收较快,T1/2:50-100hrs,常用于抗焦虑及镇静安眠,口服剂:2.5mg/片,合理的用法是第一周早午各1片,晚睡前2片,一周后早午停用,晚睡前2片继续服?注射剂10mg/ml,每次10-20mg,用于镇静或安眠,静脉或肌肉给药均可,但以静脉给药效果较好?
(2)阿普唑仑(佳静安定),口服吸收快,T1/2:12-15hrs抗焦虑效果好,镇静困睡反应较轻,推荐白天服用?0.4mg/片,1-4片/次,1-3次/日?
(3)氯羟西泮(劳拉西泮,罗拉),T1/2:10-18hrs,作用与阿普唑仑相似,也常在白天使用,0.5mg/片,1-2片/次,1-3次/日?
(4)艾司唑仑(舒乐安定),T1/2:10-24hrs,安眠效果较抗焦虑为好,多用于辅助睡眠,每片1mg,每次1-2片晚睡前服用?
(5)硝西泮(硝基安定),T1/2:18-28hrs,用作安眠药,5mg/片,1-2片/晚睡前?
(6)氟西泮(氟安定),T1/2:48-100hrs,安眠药,15mg/粒,1-2粒/晚睡前?
(7)氯硝西泮(氯硝安定),T1/2:26-49hrs,主要用于控制各种类型的癫痫发作?有良好的安眠镇静效果,口服剂2mg/片,1-2片/次口服?注射剂1mg/ml,1-4mg/次,静脉给药,用于控制激越兴奋病人?
五?关于睡眠问题的处理
1,睡眠的脑电活动分期:无梦睡眠与有梦睡眠;作梦与睡眠长短问题?
2,失眠的类型:入睡困难,多梦?不沉,半夜早醒?
3,合理选用安眠药:辨症选药,长短搭配,强弱搭配?
4,失眠只是症状而不是病,应根治病因而不要只治症状;
安眠药固然不能治病,但病人不睡觉任何治病的药也难奏效?
病例： 谭某，女性，51 岁，半年来反复发作胸闷、胸痛，严重时有濒死感。无高血压，无糖尿病，血脂正常。患者近期症状加重，发作频繁，一周来每天都去医院急诊科就诊。但每次查心电图正常，肌钙蛋白正常。但当地医院医生仍按「冠心病」给予治疗，处方有他汀、阿司匹林、氯比格雷、美托洛尔、曲美他嗪。每次急诊都滴注丹红注射液。患者服用这么多药物，毫无疗效，但每次就诊都依然按照处方拿药。患者到湖南省第二人民医院心血管科就诊，后转诊心理科，医生发现患者常年严重失眠、焦虑症状，诊断;惊恐障碍.经药物、心理治疗后，病情稳定，未再发作。
惊恐障碍是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状, 伴以强烈的濒死感或失控感, 害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍。常常出现下列症状：
① 血管症状:胸闷、胸痛、心动过速、心律不齐、高血压等;
② 吸症状:呼吸困难、过度换气、咽部或胸部紧缩感;
③神经症状:头痛、眩晕、四肢麻木、感觉异常,也可出现肉跳、出汗、全身发抖等症状。惊恐发作起病急骤, 终止也迅速,一般持续10-20分钟自行缓解,发作期间神志清晰,发作过后虚弱无力,需几天才能恢复。大部分惊恐发作患者的临床表现与心脏病相似, 心动过速、心悸、呼吸急促、出汗，患者多反复就诊于综合医院心血内科或急诊科，极易被误诊误治。惊恐发作轻度的表现为身体僵硬，手脚冰冷，易出汗；虚弱感，懒动或不敢运动。对外界事物的无故担心害怕，害怕到陌生的环境或不敢与人交流；部分严重患者会出现濒死感，频繁呼叫120急救，到医院做各项检查都难以发现明显的生理异常。患者本人对这类症状感到非常痛苦，但苦于找不到解决方法，生活及工作学习都受到严重影响。人群中超过1/3 的个体经历过惊恐发作。1% 的人已达到惊恐障碍的诊断标准。可见,惊恐发作在人群中是很常见的。
惊恐障碍 以心理治疗为主，早期常需联合药物治疗，药物治疗起效快，但若单用药物治疗，病情易反复。从我的个人经验看，以认知行为治疗的疗效最佳。治疗方案如下：
1、心理治疗 有条件的患者可以找心理治疗师进行心理治疗。
2、药物治疗 药物治疗要联用几种药物针对症状与病因的同时治疗。兼具抗焦虑效果的抗抑郁药物是首选，如病情较严重发作频繁或者兼有睡眠障碍，建议在睡前加用苯二氮卓类药物，药物具体用法用量一定要在医生指导下进行，切记。
附，焦虑的表白
焦虑时，躯体感受需要正确解读，不可责备躯体上的任何感受，因为彼时躯体感受就是我们最大的潜意识，我们需要友善的态度去倾听，以下这段文字便是你的躯体感受对你的呼唤：主人，我是你头脑里的痛楚，胃部的绞痛，你微笑后无法言说的悲伤，我是你的高血压，是你对挑战的恐惧，对信任感的缺乏。我是你更年期的潮热，是你脆弱的腰背你的焦躁和疲劳。而你往往否认我压抑我，忽视我娇惯我，或是谴责我。你常常想要我马上离开，要我消失潜回暗处，不再见光。
很多时候我只是长长交响乐中的最新的篇章，是经历过四季考验之后最明显的分支，所以我恳请你知道，即使我有时让人不安，其实我是传递喜讯的形式，我希望引领你回到你内在那个温柔的地方，在那里你可以充满慈爱和真诚地拥抱你自己。
我会请你改善饮食习惯，获得更多睡眠，经常锻炼身体，更加有意识的呼吸。
我会鼓励你看到更广阔的现实，更少担心生活的日常波动。我会请你去探索你人际关系中的伤痛和亲密纽带。
我是你的朋友，不是你的敌人，我并不想给你的生活带来痛苦和伤害，你许久不能感受袖口温柔地牵动，所以我只能使劲的拉扯你。
你是如此心胸开阔，又如此复杂的生命，你却有惊人的自我调节和修复能力，让我成为先行者的一员，引领你到你生命存在的神秘核心。
慢慢来
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